14. Дистрофические заболевания суставов( артрозы) и позвоночника. Диагностика и лечение.

1.Артроз – хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, в результате которого разрушается хрящ, возникают патологические изменения в капсуле, синовиальной оболочке, связочном аппарате и прилегающих костных структурах. Причины болезни: нарушение обменных процессов, травмы, врожденные пороки развития, воспалительные заболевания суставов, чрезмерная нагрузка, излишний вес и ряд других факторов.

Клиника: боль, утренняя скованность и ограничение подвижности.

Диагностика артроза

Диагноз выставляется на основании клиники и рентгенологической картины. Выполняются снимки в двух проекциях. Рентгенологическая картина складывается из признаков дистрофических изменений в области суставных хрящей и прилегающей кости. Суставная щель сужена, костная площадка деформирована и уплощена, выявляются кистовидные образования, субхондральный остеосклероз и остеофиты. Остеофиты возникают на ранних стадиях болезни и являются первым рентгенологическим признаком артроза. Вначале края суставных поверхностей заостряются, по мере развития заболевания они все больше утолщаются, со временем образуя костные шипы и выросты. Сужение суставной щели появляется позже. При этом из-за нестабильности сустава щель может приобретать форму клина. Примерно в то же время развивается остеосклероз подхрящевой зоны кости, в прилегающей к суставу костной ткани возникают кистовидные образования.

Выделяют следующие стадии артроза (классификация Kellgren-Lawrence):

1 стадия (сомнительный артроз) – подозрение на сужение суставной щели, остеофиты отсутствуют либо имеются в небольшом количестве.

2 стадия (мягкий артроз) – подозрение на сужение суставной щели, четко определяются остеофиты.

3 стадия (умеренный артроз) – явное сужение суставной щели, есть четко выраженные остеофиты, возможны костные деформации.

4 стадия (тяжелый артроз) – выраженное сужение суставной щели, крупные остеофиты, ярко выраженные костные деформации и остеосклероз.

Иногда для точной оценки состояния сустава, для изучения костных структур выполняют КТ сустава, для оценки состояния мягких тканей – МРТ сустава.

Лечение артроза

Цель лечения: предотвращение дальнейшего разрушения хряща и сохранение функции сустава. Терапия длительная, комплексная, включает в себя как местные, так и общие мероприятия. Важная задача при артрозе - оптимизация нагрузки на сустав. Необходимо исключить длительную ходьбу, повторяющиеся стереотипные движения, долгое пребывание на ногах, продолжительное нахождение в фиксированной позе и переноску тяжестей. Необходимо снижение массы тела при ожирении.

В период ремиссии назначают лечебную физкультуру. Комплекс упражнений зависит от стадии артроза. В начальных стадиях - плавание и велосипедный спорт, при выраженном - специально разработанный комплекс упражнений в положении лежа или сидя. В период обострения - полупостельный режим. На поздних стадиях - ходьба с костылями или тростью.

Медикаментозное лечение в фазе обострения: нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен, диклофенак, ортофен), иногда – в сочетании с седативными препаратами и миорелаксантами. Доза НПВП подбирается индивидуально, с учетом противопоказаний. Наряду с препаратами для приема внутрь назначаются внутримышечные инъекции и ректальные свечи. В фазе ремиссии артроза принимать НПВП не рекомендуется из-за их негативного влияния на ЖКТ и метаболизм хряща. При реактивных синовитах выполняются пункции суставов с последующим введением глюкокортикостероидов (дипроспана, кеналога, гидрокортизона). При этом количество введений ГКС не должно превышать 4 раз в течение года.

К средствам длительного приема относятся хондропротекторы (Структум, глюкозамина сульфат, Остенил, Синвиск), их вводят в полость сустава по определенной схеме. Для местного применения используются согревающие и противовоспалительные мази. Для купирования болевого синдрома, уменьшения воспаления, улучшения микроциркуляции и устранения мышечных спазмов пациента с артрозом направляют на физиолечение. В фазе обострения назначается лазеротерапию, магнитные поля и ультрафиолетовое облучение, в фазе ремиссии – электрофорез с димексидом, тримекаином или новокаином, фонофорез с гидрокортизоном, индуктотермия, тепловые процедуры (озокерит, парафин), сульфидные, радоновые и морские ванны. Для укрепления мышц проводится электростимуляция. В фазе ремиссии при артрозе также может быть назначен щадящий массаж.

При разрушении суставных поверхностей с выраженным нарушением функции сустава выполняется эндопротезирование. В некоторых случаях проводятся паллиативные операции для разгрузки сустава: при коксартрозе – чрезвертельная остеотомия и фенестрация широкой фасции бедра, при гонартрозе – артротомия с удалением нежизнеспособных участков суставных поверхностей в сочетании с остеотомией и коррекцией оси голени.

2. Дистрофические заболевания позвоночника - различные поражения позвоночника, его дисков и суставов. Чаще такие изменения называют проявлением остеохондроза.

Диагностика: правильный анамнез, клиническая картина, неврологический статус в сопоставлении с рентгенографическими находками. Дополнительные методы исследования нужны при несоответствии клиниико-спондилографических данных, для исключения первичных неврологических заболеваний или для уточнения локализации сдавления корешка, спинного мозга, анатомических деталей пораженной области в случаях решения вопроса о хирургическом вмешательстве.

Магниторезонансное изображение головного и спинного мозга, позвоночника дает полезную информацию о состоянии дисков, связок, выявляет эпидуральную гематому, очаги демиелинизации при рассеянном склерозе, полости в спинном мозге при сирингомиелии.

Исследование спинномозговой жидкости при рассеянном склерозе обнаруживает увеличение олигоклональной фракции IgG, продуктов распада миелина при обострении процесса; при первичном полирадикулоневрите увеличивается содержание белка при нормальном цитозе; воспалительные заболевания нервной системы сопровождаются плеоцитозом. Повышение содержания белка в спинномозговой жидкости наблюдается при массивных грыжах дисков с блокадой субарахноидального пространства.

Миелография с водорастворимыми контрастными веществами, КТ-миелография, радионуклидная миелография дают возможность выявить место компрессии спинного мозга, кисты корешков спинного мозга, динамический стеноз позвоночного канала.

Эпидуральная венография точно обнаруживает грыжи дисков. Дискография в сочетании с МРИ является методом выбора для изучения деталей протрузий и пролапсов межпозвоночных дисков. Спондилоартрография используется для ранней диагностики изменений в дугоотростчатых суставах. В этой же ситуации бывает полезна радионуклидная спондилотопография.

Лечение: консервативное, изредка хирургическое вмешательство. Его назначают, когда дистрофические изменения отдела грудных позвонков влияют на естественную работу важных внутренних органов. Консервативный метод дает возможность обойти оперативное лечение. При заболеваниях, связанных с суставами, специалисты назначают разнообразные хондропротекторы, для того, чтобы снять спазмы в мышцах — миорелаксанты. Лечение дистрофических изменений позвоночника и его грудного отдела начинается с постельного режима. Он длится около четырех-шести дней. К тому, же такой режим потом не отменяется одним днем, восстанавливать двигательную активность необходимо постепенно. Основным лекарством в процессе лечения приписывают нестероидные противовоспалительные препараты, которые снимают воспаление и отечность мышц. Это значительно уменьшает давление на нервный корешок, поэтому боль, сначала становятся слабее, а затем полностью пропадает. Такое медикаментозное лечение является очень эффективным, но, несмотря на это, доктор все равно должен сравнивать пользу от их применения с курсом лечения, поскольку в основном такие препараты могут влиять на жизнедеятельность желудка. Если необходимо для лечения, специалисты могут назначать такие лекарства как анальгетики обезболивающие препараты.