Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1601

2.

доброкачественнаягромоподобная« »Г/Биликраш

-

мигрень32Сильнобщая. Г/Бс

резкимначал,котдостраям

и-

гаютмаксимальинтенсивности<1ми,сопровождаемаяойуты

рвотой≈50онаможет%;рецидивировать,вероятноявляется

32.Диффередиагнциальныйоз

1602

формойсосудистГ/Б.ДлятакойГ/Бхарактерно,чтоприКT

ЛПвСАПнетникапризнаковровиихиссле(

дованияэтицел

е-

сообразносделать,особприпервобращенииннопациентам,для

а-

кимпациентамЦАГ34внаствреотмененыящее35,36

3.

доброкачецефалприоргазме:сильнаятвеннаяия,пульс

и-

рующая,

иногдаразрывающая" "Г/Б,возникшаясразупередили

вовремяор.Вгруазмаиз21пациентовпе37да еврологные

и-

ческогоосмотбылинормальнымиувсех,упациентов9 ,кот

о-

9изэтихпациентовса

мистрадалимигреньюилиимелиуказания

втечение2

-7лет,невозниклоникакдругпризнаковзаболхх

е-

вания.Поэтомурекомендациидляобследованияэтихбольных

а-

киеж,какипригромоподобной

Г/Бсм(.выше)

Симптомы

очаговыйневрологическдефицитна( ,параличримерглазодвй

и-

гательногонерва,гемипарез),оглушениеиликосм.(ниже),а

глазноекровосм(.ниже).злияние

Менингеальныйс

индром

Ригидномышцшеиособенно( ксгибаниють)частов зникает

е-

о-

гнутьбедродо90ºприсогнутомколене,затемвыпрямитьногу

-

положительныйзнак).

32.Диффередиагнциальныйоз

1603

6.

низкиймозгкровсвязис↓отоксердечнымйвыбросом

(см..761)

Глазноекровоизлияние

ПриСАКвозможнытр

итипаглкровоизлиянийзных.Онивстр

е-

чаютсякакпоотдельности,таквразличныхкомбинацияху20

-

40%пациентов39.

1.

подстекловпреретинальное( )кров:дноеоизлияние11

-33 %

случаеввидноприфундоскакяркаяраснаякровьопиивблизи

дисказрительног

онерва,которкрываетз подлежащиесосуды

сетчатки.Можсочетатьсяболеевысокойсмертностью40

Встречаетсяв 4

-27случаев%

аневризматическихСАК41

-43,

обычнодвуст.Можетвстречатьсяроннеепридругпричинах

повышенияВЧД,включаяразрывыАВМ.Прифундоскопииобн

а-

руживаетсяпонижениепрозрачнстекловидноготела.Частости

остаетсянезамприервичномченнымосмотре.Е пли

ециально

исэтокровать,тонопизлияниевсегдачтиимеетсяужепри

первичосм,хотяногдаможетревозникатьвплотьдо12с

у-

токпослеСАКиможетбытьсвязаноповторнымкровотечен

и-

ем42Сме. приСАКтносможетбытьвышеупациентовскр

о-

воизлияниемвстекловидноетело,чембезнего.Этихпациентов

следуетнаблюдатьповодуосложненийглазногокровоизлияния

(повышенноевнутриглазноедавление,отсетчаткилойка,с

а-

точныесги44)Вбольшинстве. случаевпрохсп нтаннодит

течение6

-12месяц ев.Пациентам,укоторыхзрениенеулучшае

т-

ся43илиеслижелательноболеебыструлучшение45показана

витриот.Долгпрогнозсрочныйдлямиязренияблагоприятенв

80%случаев(витриотомиейилибезнее)45.

Патможетбытьгенезобусловленсдавлениемцентр

альнойвены

сетчаткиретинохориоидальныханастомозовпри↑давления

СЦЖ43,вызывающемвенознуюгиперторазрыввенсетчаию

т-

ки.

32.Диффередиагнциальныйоз

1604

5.

вслучаемножественныханев

ризмпоКTможноидентиф

и-

циров,каневризмаяк кровоточилатьсм(..788)

6.

можпредсказытрасположениеаневризмыв≈70%атьсл

у-

чаев

A.

есликровьпреобладаетвнутрижелудочков,особенноIV

-ом

иIII -ем, ожнопредполагатьналичААвЗЧЯЗНМА( или

ОА)

B.

преобладаниекровипереотмнихлахжполушарнойщ

е-

лисоответствуетаневризмеПСА

C.

наличиекровисильвиевойщелисоответствуетААЗСАили

CМA

Люмбальнаяпункция

НаиболчувстестнавительныйСАК.Однако,приповреждении

сосудиссплетеого

ниявозможенложнопол результатжительный

(см.ОтличиеСАКотповрежденияприЛП,с.165).

32.Диффередиагнциальныйоз

1605

6Предостереже:↓давленияЦСЖ→к↑трансмуральногодаие

в-

лениячер( станевризмызку)можетпровповторноецировать

кровотечениесм(.763)Поэтомусле. дует

алятьтольконебол

ь-

шоекол -воЦСЖнеско( миллилитров)испоькодЛПяьзовать

тониглукалибр( ую< 20 Ga).

ДанныеЛПтакже( см.табл. 7

-5,с.166):

1.

начальноеЛД:↑

2.

внешнийвид:

A. жидккровя,кровьстьнейсвертываетсяистая,п

о-

следовательныхпробжидкостьнестановитсяркахболеепр

о-

зрачной

B. ксант:желтаяокрасках.Обычноомиядляеевозникнов

е-

ниятребуется1

-2дно(никакнеменьшеч6)М. отцентрифжно

у-

гироватькровянистыйликвороценитьокраскуочищеннойжи

д-

кос.Болееточнаяиоце

нкаспомощьюспектрофотометра

5.

глюкоза:норм льно

еили↓кол

-воэритроциты( могутп

о-

треблянеколтороеь

-воглюкозы)

МРТ

×первых24

-48чметодмалочувств47слишком(немноготелен

метгемоглобина),особпринебольшомннокол

-векрови;лучшие

результатыпосле4

-7дпревосх( дляподиотдалестрогоден

нного

периода, >10

-20дней)МРТ. можетбытьполезнадляопределения,

какаяизмножественныханевркровоточила48длязмобнар

у-

женпризнаковдавнегоякров. излияния

Церебральнаяангиография(ЦАГ)

"Золотстандарт"дляобнаруженияй мозгоаневризм.Истоых

ч-

никкровоизлиянияобычно( аневризму)удаетсяопределить80

-

85%оставшаясячасть(приходитсянатакназываемоеСАК"неи

з-

весэтиологиин",см..й792)ЦАГпоказывает. ,естьлирентген

о-

графическиепризнакивазоспазмакл( вазоспазмническипочти

никогдане

встречается<3дпослеСАК,см.Вазоспазм,.763).

32.Диффередиагнциальныйоз

1606

32.Диффередиагнциальныйоз

1607

{Появиласьпозже,чемМРА.В}настоящеевремяпроводится

определеезначе,ноясн,чтэтомногообещающийияметод.

ЧувствительносегодляпределенияААдиаметром2 ь

,2ммс

о-

ставила95%,специфичность83%53Вотличиеобычной.АГ,

приКT

-ангимполучатьжнографии3

-мерноеизображение54

определятьвзаиморасположениеблизлежащимикостными

структурами.

27Классификация.2. САК

Предлмногочисленныеженысистемыоц

енкиСАК.Изнихшир

о-

коиспользуютсячетыре,наиболеечасто

- классХантаификация

Хессасм(.ниже).

ШкалаСАКпоХантаиХесса

ШкХантаиХессалапредставленатабл. 27

-1Больных. состеп

е-

ньюи1оперировали2 ,кактолькоаневрбыладиагностирзма

о-

вана.Пристепени≥3лечилидоулучшпереходаво2ния

-уюили

1-уюстепени.Исключенжающая:гемат,угрожизнимабольн

о-

го,илиповторныекровоизлиянияэтой( ситуациибольныхоп

е-

рировалинезависимоотстепенитяжести).

Табл. 27

-1Классификация. САКпоХ

антуиХессу*55

Степень Описание

1

Бесс,илислабаямптомнаяГ/Билегкаяригидностьмышц

затылка

2

ПарезЧМНнапр(., III,умереннаяилиVI),сильнаяГ/Б

и-

гидностьмышцзатылка

3

Умеренныйневрологическийдефицит,сонливость,спута

н-

ность

4

Сопор,уме енн

ыйиливыраженныйгемипарез,ранняядец

е-

ребригидностьац о ная

5

Глубокаякома,децеригидностьебрац,внешнийонная

умирающего

Приналичиисерьезнобщегозаб ГБ(го,левсахарныйдиния

а-

бет,тяжелыйатеросклероз,хроническоеобструктизаболевное

а-

ние легк)иливыраженногохангиоспазмаоценкутяжестисосто

я-

ниябольногоувеличиваютнаоднустепень

Дополненкмодифклассификациицированнойе56

0

Аневризмабезразрыва

32.Диффередиагнциальныйоз

1608

1а

Фиксированныйневролдефицитбезостройгическийм

е-

нингеальнойилимозговойреакции

*воригинальнойработенеучитыввозрпациентовст,локлись

а-

лизацияаневризм,времясмоментакровоизлияния.Степеньтяж

е-

стипациоценивалиприпоступлениитовпередоперацией

Смертность

•

состояниеприпоступлении1

-2степени: 20%

•

пациенты,взяты

енаоперациювсостоянии1

-2степенидля(

любоговмешательства): 14 %

•

главнаяпричинасместепеняхти1

-2 – повторноекров

о-

течение

•

выраженменингеальногораздраженостьувеличх ваетя

и-

рургический

ШкалаСАКВсемирнойфедерацииневрологичес

киххирургов

(ВФНХ)

Анданныхмеждународноголизкооперативногоисследования

аневрипоказ,чтопациентынормальссознаниемтяжым

е-

стьюсостояния1

-2степенипошкХантаХлеимелиссаодин

а-

ковыеисходы;наличиегем/ афазвлиялопарезане н

а

смертность.Из

-занедостаткаданныхотноситзначениятакихльно

фа,какГторов/Б,ригидностьмышцзат,в лкараженныйоч

а-

говыйневрологическийдефиц,КомитВФНХпр своюдложилт

шктабл(. лу27

-2)Вней.дляоценкиуровсознспользуютания

шкомалу

ыГлазгоШКГ( )см.табл( . 4

-1,с.118),адляразгранич

е-

ни2степеней3я

- наличиеилиотсутствиевыраженногоочагов

о-

неврологическогодефицита.

Табл. 27 -2Шкала. САКВФНХ57

СтепеньВФНХ

БаллыпоШКГ*

Выражочаговыйневролннй

о-

гичдефицит†ский

0‡

-

-

1

15

Отсутствует

32.Диффередиагнциальныйоз

1609

1.

е-

2.

характериз(

-затруднениятокуЦСЖсгусткомкрови)В.более

позднихстад

ияхГЦФужеобычносообщающаясяиз(

-затоксич е-

1610

1.

о-

олируе-

о-

и-

ятьВЧД

о-

ГЦФ,по

-видимому,выше59

а-

ь-

это

а-