Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Assistentu_stomatologa_ortodonta_Fadeev

ГЛАВА

8

ЭТАПЫ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ВАРИАНТЫ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

ОРТОДОНТИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ И МАТЕРИАЛОВ

Весь богатый арсенал ортодонтических инструментов и материалов имеет строгую последовательность применения. Типичная последовательность действий ортодонта включает следующие этапы: 1) первичную консультацию; 2) диагностический прием; 3) получение оттисков верхней и нижней челюстей для изготовления ортодонтического аппарата; 4) фиксацию несъемного или наложение съемного ортодонтических аппаратов; 5) смену ортодонтических дуг, активация аппарата, замена лигатур, коррекция аппарата, контроль гигиены полости рта; 6) снятие лечебных ортодонтических аппаратов; 7) получение оттисков для ретенционных аппаратов; 8) диспансерное наблюдение; 9) снятие ретенционных аппаратов.

Первичная консультация имеет цели: знакомство с пациентом; выяс-

нение жалоб, анамнеза, пожеланий; осмотр и постановка предварительного диагноза; проведение диагностических исследований. Примерный набор инструментов для консультативного приёма выглядит следующим образом: смотровой набор: стоматологическое зеркало, зонд, пинцет, зеркало для пациента; наглядные материалы: типодонт, буклеты, видеоролики.

Диагностический прием подразумевает анализ диагностической информации, постановку уточненного диагноза, планирование ортодонтического лечения по этапам, срокам, применяемым лечебным и ретенционным аппаратам. Примерный набор инструментов для диагностического приёма: смотровой набор, инструменты и материалы для снятия оттисков (стандартные оттискные ложки, оттискные массы) — необходимы для получения диагностических моделей и их анализа. На диагностическом приеме необходимо наличие цифровой фотокамеры, так как именно в это посещение проводится фотографирование лица и зубных рядов пациента в различных проекциях. Набор инструментов должен включать также зеркало для фотографирования зубных рядов и ретрактор для губ.

120

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 8. Этапы ортодонтического лечения и варианты последовательности применения ортодонтических инструментов и материалов

Перед диагностическим приёмом ассистент должен заранее проверить готовность фотокамеры (зарядить аккумулятор, проверить наличие места на карте памяти), подготовить оттискные ложки нескольких размеров, оттискную массу.

Фотографии лица и зубных рядов являются неотъемлемой частью диагностики в ортодонтии. Помимо анализа симметричности лица, фотографии служат для прогнозирования результатов аппаратурно-хирургического ле-

чения и зачастую являются решающим фактором в принятии пациентом положительного решения на проведение челюстно-лицевой операции. Обычно портретная фотосъёмка производится в фас, фас с улыбкой (по возможности, естественной), в профиль. Если присутствует асимметрия лица, профильные фотографии получают с правой и с левой сторон. Существуют дополнительные снимки, в необходимости которых врач определяется исходя из каждой конкретной клинической ситуации. Например, может быть проведена фотография в профиль с улыбкой, в профиль при проведении пробы Эшлера-Бит- нера (выдвижение нижней челюсти в переднее положение), фотография в ¾ оборота с улыбкой и другие варианты.

При фотографировании зубных рядов ассистент усаживает пациента в кресле с учётом позиции съёмки, устанавливает ретрактор для губ и щёк, устанавливает зеркало, следит, чтобы оно не запотевало. Если фотографирует врач, то ассистент чётко следует его указаниям. Фотографирование зубных рядов производится в режиме макросъёмки, т.к. необходимо получить хорошее изображение влажных поверхностей. Пациента просят сомкнуть зубные ряды в привычном положении, т. е. в положении центральной окклюзии, и фиксируют соотношение зубных рядов в переднем участке и в боковых. Для съёмки зубных рядов сбоку можно слегка отвести щёку ретрактором или применить узкое зеркало, заводя его за щёку и фотографируя отражённое изображение боковых зубов. Съёмка окклюзионных поверхностей зубных рядов производится с помощью специального зеркала, которое устанавливается за вторыми молярами для получения отражения верхнего или нижнего зубного ряда. Губа при этом должна придерживаться ретрактором. Для предупреждения запотевания зеркала пациента просят дышать носом. Если врач работает

сдвумя ассистентами, то один из них удерживает зеркало, отводит ретрактором губу пациента, а другой в это время воздушным пистолетом убирает влагу

сзеркала, предотвращает его запотевание.

Следует помнить, что процесс фотосъёмки зубных рядов, особенно с применением щёчно-губного ретрактора и зеркал, не является особо приятным для пациента. Алгоритм действий врача и ассистента должен быть отработан во избежание проволочек и недоразумений.

Обязательной диагностической информацией, необходимой для постановки диагноза, наряду с данными клинического осмотра, фотографиями лица и зубных рядов (в прямой, правой, левой проекциях, а также в проекции верхнего и нижнего зубного ряда), является наличие ортопантомограммы, профильной телерентгенограммы с рентгеноцефалометрическим анализом,

121

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 8. Этапы ортодонтического лечения и варианты последовательности применения ортодонтических инструментов и материалов

диагностических моделей челюстей с анализом (рис 151). В некоторых клинических ситуациях необходима дополнительная диагностическая информация в виде: прямой (фасной) телерентгенограммы, дентальной объемной компьютерной томограммы, магнитно-ядерно-резонансной томограммы височнонижнечелюстных суставов, рентгенограммы кистей рук, электромиограммы жевательных мышц и данных других диагностических методов.

■Рис. 151. Обязательная диагностическая информация

Получение оттисков для изготовления ортодонтического аппарата проводится с помощью стандартных оттискных ложек и альгинатых либо силиконовых оттискных масс. Необходимые инструменты и материалы для получения диагностических оттисков: оттискные ложки различных размеров, оттискная масса (силиконовая, альгинатная), смотровой набор (зеркало, зонд, пинцет), флосс (нить для быстрого удаления частичек оттискного материала из межзубных пространств).

Фиксация несъёмной аппаратуры/наложение съёмного аппарата. Фиксация несъемных ортодонтических аппаратов (брекет-систем) проводится на композитные материалы химического либо светового отверждения. Аппараты Дерихсвайлера, Гербста фиксируются с использованием стоматологичес-

122

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 8. Этапы ортодонтического лечения и варианты последовательности применения ортодонтических инструментов и материалов

ких цементов. Съемные ортодонтические аппараты накладывают на верхнюю и нижнюю челюсти. Они фиксируются за счет кламмеров и анатомической ретенции (использование естественных анатомических структур полости рта). В некоторых ситуациях перед установкой брекетов на резцы, клыки и премоляры, фиксируют ортодонтические кольца или коронки на моляры. Установке колец предшествует этап установки эластичных сепараторов с помощью специальных щипцов (рис. 152). Этот этап проводится за 5-10 дней до фиксации

ортодонтических колец.

■Рис. 152. Установка эластических сепараторов:

а — эластические сепараторы и интрумент для их установки; б — фиксация эластического кольца на браншах инструмента; в — введение кольца в межзубной промежуток на модели (следут помнить, что верхняя часть кольца всегда должна быть выше окклюзионной поверхности зуба); г — правильная установка сепарационных колец в полости рта;

д — сепарационные кольца удалены, получены тремы между контактными поверхностями зубов с целью расположения ортодонтических колец

После создания места для ортодонтических колец приступают к их фиксации. Необходимые инструменты: смотровой набор, пушер, инструмент для установки колец, инструмент для снятия колец, угловой наконечник со щеточкой, очищающая паста, набор ортодонтических колец, материал для фиксации — цемент. Рекомендуемые манипуляции для фиксации кольца/коронки:

123

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 8. Этапы ортодонтического лечения и варианты последовательности применения ортодонтических инструментов и материалов

1) удаление сепараторов; 2) очистка и полировка зубов пастой “Детартрин”; 3) проверка ортодонтического кольца на зубе; 4) обработка кольца спиртовым раствором и высушивание; 5) обработка зуба спиртовым раствором и высушивание; 7) замешивание и нанесение на внутреннюю поверхность кольца стеклоиономерного цемента (Фуджи I) — замешивание согласно инструкции к материалу; 8) нанесение на кольцо и коронку аналогичным способом — заполнение внутреннего пространства; 9) установка кольца на зуб; 10) удаление

излишков цемента.

Завершив установку ортодонических колец, приступают к фиксации брекетов. Существуют два способа фиксации: прямой, при котором врач фиксирует брекеты к вестибулярной поверхности зуба, а ассистент ему помогает; и непрямой, при котором техник фиксирует брекеты к вестибулярной поверхности зубов гипсовой модели, переносит их в силиконовый лоток и передает в клинику, где врач посредством переносного лотка фиксирует брекеты к зубам. В случае применения брекет-систем с вестибулярным расположением возможно использование как прямого, так и непрямого методов фиксации. При использовании интраоральных систем (лингвальных), фиксация возможна только непрямым методом.

Инструменты и материалы для фиксации брекетов прямым методом: смотровой набор (зеркало, пинцет, зонд), пинцет обратного действия, позиционер, скалер-пушер, композитный материал для фиксации брекетов (Enlight), светополимеризационная лампа (рис. 153). Для фиксации замков на моляры необходим также пинцет обратного действия для установки замков.

■Рис. 153. Необходимые инструменты для фиксации дугового аппарата прямым методом

На рис. 154 показана последовательность непрямой фиксации аппарата.

124

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 8. Этапы ортодонтического лечения и варианты последовательности применения ортодонтических инструментов и материалов

■Рис. 154. Последовательность непрямой фиксации интраоральной брекет-системы: а — брекеты установлены в переносной силиконовый лоток; б — позиционирование лотка в полости рта; в — брекеты фиксированы к оральной поверхности зубов

После фиксации аппарата приступают к наложению ортодонтической дуги. Инструменты и материалы для установки или замены дуги: смотровой набор, лигатурные кусачки (для снятия металлических лигатур в случае замены дуги), щипцы Вейнгарда, дистальные кусачки, щипцы для установки металлических лигатур, зажим Мэтью или Смаха, эластичные или металлические лигатуры. Как правило, для фиксации первой ортодонтической дуги используют эластичные лигатуры.

В процессе лечения эластические лигатуры теряют свои свойства, набухают, способствуют скоплению пищевых остатков, меняют цвет, поэтому не реже, чем один раз в месяц их приходится менять. Металлические лигатуры требуется активировать (подкручивать) или менять.

Инструменты и материалы для фиксации/замены лигатур: набор лигатур (эластические, металлические), зажим Мэтью, зажим Смаха, щипцы для установки металлических лигатур, лигатурные кусачки, вспомогательные инструменты для работы с лигатурами (рис. 155).

■Рис. 155. Фиксация ортодонтической дуги эластическими лигатурами (а) и металлическими (б)

125

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 8. Этапы ортодонтического лечения и варианты последовательности применения ортодонтических инструментов и материалов

Учитывая необходимость придания зубам определенных наклонов в вестибулооральном и мезио-дистальном направлениях, ортодонту приходится создавать на металлических ортодонтических дугах специальные изгибы. Инструменты и материалы для введения изгибов на ортодонтических дугах: щипцы Вейнгарда (Utiltty, Вика, Хоу), щипцы Хильгерса для внутриротовых изгибов, клювовидные щипцы, щипцы для формирования петель, тройные щипцы, щипцы для прямоугольной проволоки, контурные щипцы, щипцы для установки металлических лигатур, щипцы для нанесения стопорных V- образных изгибов, щипцы для изгибания лингвальных дуг, кусачки для жёстких дуг, щипцы и ключ для нанесения изгибов на прямоугольную проволоку. Все вышеперечисленные щипцы предназначены для введения всевозможных изгибов в ортодонтические дуги.

На контрольных осмотрах пациента, проходящего ортодонтическое лечение, может производиться: замена лигатур, замена дуги, введение изгибов в дугу, наложение межчелюстных эластических лигатур.

В процессе лечения возможно нарушение фиксации брекетов, замков, колец. При обнаружении подобных нарушений следует восстановить целостность ортодонтического аппарата.

Примерный набор инструментов и материалов для приема пациента с отклеившимся от поверхности зуба брекетом, замком: смотровой набор, щипцы для удаления адгезива с эмали зуба, турбинный наконечник и полирующие боры для удаления адгезива с эмали зуба, обратный пинцет, позиционер, угловой наконечник со щеточкой для полировки и очищающая паста, эмальпрепаратор, бонд “Ортосоло”/Адгезив “Энлайт”, лампа для светополимеризации.

Смена ортодонтических дуг, активация аппарата, замена лигатур, коррекция аппарата, контроль гигиены полости рта проводится ежемесячно. В некоторых клинических ситуациях, а также при некоторых видах используемой аппаратуры назначения проводят чаще или реже одного раза в месяц.

Снятие лечебных ортодонтических аппаратов проводят после достижения удовлетворительных результатов лечения.

Получение оттисков для изготовления ретенционных аппаратов проводят после снятия лечебных ортодонтических аппаратов.

Наложение, фиксация ретенционных аппаратов проводятся с целью получения долговременного стабильного результата лечения.

Диспансерное наблюдение является обязательным условием ортодонтического лечения. Проводится на протяжении всего ретенционного периода. Обычно пациенты назначаются на осмотр ортодонта 1 раз в 3-6 месяцев.

Снятие ретенционных аппаратов проводится после завершения ретенционного периода. Инструменты и материалы для снятия брекет-системы: смотровой набор, щипцы для снятия брекетов, щипцы для снятия ортодонтических колец, щипцы для удаления адгезива с поверхности эмали зуба, турбинный наконечник, полирующие боры, угловой наконечник для микромотора, диски с мелкоабразивным покрытием, полировочные диски, щетки для полирования, полировочная паста со фтором.

126

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 8. Этапы ортодонтического лечения и варианты последовательности применения ортодонтических инструментов и материалов

После завершения ортодонтического лечения и снятия аппарата наступает ретенционный период лечения. Его цель — пассивное удержание достигнутых результатов лечения. Продолжительность этого периода может составлять несколько лет. Для его проведения необходимо применение ретенционных ортодонтических аппаратов. Последние могут быть как съемными, так и несъемными.

Съёмный ретенционный аппарат — ретейнер Hawley и его модификации

— представляет собой базисную пластмассовую пластинку на верхнюю или нижнюю челюсть с ретракционной дугой и кламмерами Адамса на молярах.

Ретенционный аппарат QSM (прозрачный) — вариант съёмного ретейнера Hawley с замещением ретракционной дуги в переднем участке на прозрачную пластиковую.

Ретейнер лингвальный — стандартный проволочный ретейнер для фиксации положения группы нижних, как правило, передних зубов, подбирающийся по размеру. В качестве подобного аппарата может выступать скрученная проволока, использующаяся аналогично. Процедура фиксации несъёмного ретейнера к лингвальным поверхностям нижних зубов предусматривает все этапы подготовки и обработки поверхностей зубов: очистка, обработка эмальпрепаратором, обработка зуба водой, высушивание, нанесение адгезива и фиксация ретейнера на светоотверждаемый композитный материал.

При лечении с помощью некоторых функциональных аппаратов может потребоваться определение конструктивного прикуса, или прикуса с принуждённым положением нижней челюсти — выдвижение вперёд, в положение передней окклюзии. Для определения конструктивного прикуса могут понадобиться дополнительные инструменты и материалы: восковой прикусной шаблон, емкость с холодной/горячей водой, газовая или спиртовая горелка, зуботехнический шпатель, смотровой набор.

В тех ситуациях, когда ортодонтичекое лечение проводится с использо-

ванием съемных ортодонтических аппаратов, пациенты назначаются на контрольные осмотры с периодичностью, в среднем, 1 раз в месяц. Во время приема проводится осмотр полости рта, оцениваются результаты лечения, гигиена полости рта и гигиеническое состояние аппарата, производится активирование аппарата (подкручивание винта, активирование дуги, петель, пружин). Инструменты и материалы для работы со съёмными ортодонтическими аппаратами: смотровой набор, прямой наконечник, набор фрез и полировочных головок, ключ для винта аппарата, крампонные щипцы или плоскогубцы.

127

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

ГЛАВА

9

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА И ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТАНАЭТАПАХОРТОДОНТИЧЕСКОГОЛЕЧЕНИЯ

Хорошая гигиена полости рта — непременное условие ортодонтического лечения. Несоблюдение пациентом правил гигиены полости рта является показанием к прекращению лечения, снятию аппаратуры. Ортодонтическая аппаратура представляет собой множество дополнительных пунктов задержки и накопления пищевых остатков, что в свою очередь способствует формированию мягкого зубного налёта, углеводистой среды для размножения микрофлоры, в том числе патогенной, формированию зубной бляшки, гингивиту (рис. 156).

■Рис. 156. Зубной налет вследствие плохой гигиены полости рта. Гингивит (по Croll T.)

Затем происходит образование твёрдого налёта — зубного камня, повреждение зубоальвеолярного прикрепления, формирование патологического зубодесневого кармана, т.е. возникает пародонтит. В зависимости от глубины патологического зубодесневого кармана пародонтит делится на 3 стадии тяжести: лёгкий, средний и тяжёлый. Кроме того, плохая гигиена полости рта приводит к деминерализации эмали зубов, которая проявляется на эмали зубов в виде белых пятен, отчетливо видимых после снятия ортодонтической аппаратуры (рис. 157).

■Рис. 157. Деминерализация эмали зубов — результат плохой гигиены полости рта (по Croll T.)

128

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)