Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Assistentu_stomatologa_ortodonta_Fadeev

Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента

II. Отек Квинке (ангионевротический отек, крапивница гигантская)

Отек Квинке — острая аллергическая реакция, рассматривается как одна из форм крапивницы.

Симптомы:

•Чаще всего развивается на фоне крапивницы, обычно развивается быстро,

внезапно, локализуется в участках рыхлой кожи и подкожной клетчатки (веки, губы, половые органы, волосистая часть головы, лицо, грудная клетка, конечности).

•На фоне гиперемии кожных покровов, над местом отека кожа бледная или слабо-розовая, напряжена, при надавливании ямка не возникает.

•АД может незначительно снижаться.

•При резко выраженном отеке лицо одутловато, напоминает маску; отечны щеки, губы, веки (из-за отека век глаза почти закрыты). При локализации отека на лице в процесс могут вовлекаться серозные мозговые оболочки, что проявляется развитием менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц), резкой головной боли, рвоты, иногда судорог. Иногда вследствие отека лабиринтных систем развивается синдром Меньера. Клинически он проявляется головокружением, тошнотой, рвотой.

•В 25% случаев отек лица сопровождается отеком, локализованным в области гортани. При возникновении отека гортани сначала отмечается охриплость голоса, “лающий кашель”, затем нарастает затруднение дыхания с одышкой инспираторного, а затем инспираторно-экспираторного характера. Дыхание становится шумным, стридорозным. Цвет лица приобретает цианотичный оттенок. У пациента возникает двигательное возбуждение. При распространении отека на слизистую оболочку трахеобронхиального дерева к картине острого отека гортани присоединяется синдром бронхиальной астмы с диф-

фузными хрипами экспираторного характера. При отсутствии рациональной помощи пациент может погибнуть при явлениях асфиксии.

При любой локализации отека Квинке необходимо вывести пациента из состояния острой аллергической реакции, так как имеется опасность дальнейшего распространения отека с возможным поражением жизненно важных органов.

Лечебные мероприятия:

1.Немедленно прекратить применение вызвавшего симптоматику препарата.

2.Положение пациента полусидя-полулежа.

3.Ингаляция кислорода или обеспечить приток свежего воздуха.

4.Вызов бригады Скорой помощи дополнительно привлеченным персоналом.

5.В/венно:

-Димедрол 1% — 2,0 мл (Супрастин 2% — 2,0 мл);

-Преднизолон — 90 мг.

169

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента

6.Контроль АД в динамике — не реже чем через каждые 5 минут.

7.Дегидратационная терапия: в/венно Лазикс (фуросемид) — 40 мг (1% — 4,0 мл).

8.При явлениях нарастающего цианоза с угрозой асфиксии показано проведение коникотомии с отсасыванием слизи из дыхательных путей.

9.Запись о случившемся в карте пациента.

10.Доложить главному врачу клиники.

III. Анафилактический шок

Самое тяжелое и грозное проявление аллергической реакции в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. При этом ни доза, ни путь введения антигена не имеют решающего значения.

Чем короче время от введения препарата до возникновения клиники, тем меньше шансов на благополучный исход лечения.

Наиболее часто встречается типичная форма лекарственного анафи-

лактического шока.

Симптомы:

•Прогрессирующее беспокойство пациента.

•Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, онемение губ, лица и языка, чувство жара и прилива крови, кожный зуд, чувство затруднения дыхания и сдавления в грудной клетке.

•Гиперемия кожных покровов, крапивница, отек Квинке, акроцианоз, холодный пот.

•Дыхание поверхностное, шумное, учащенное. Возможен отек легких.

•Резкое снижение АД, пульс частый, нитевидный.

•Могут развиваться клонико-тонические судороги.

•Снижение температуры тела.

•Иногда быстрая потеря сознания.

•Врач должен четко знать предвестники развития данного состояния, которые заключаются в резком ухудшении общего самочувствия в ответ на введение медикаментозных средств, появлении беспокойства, слабости, головокружения, чувства удушья, повышенной потливости, малого пульса.

Лечебные мероприятия:

1.Немедленное прекращение введения аллергена.

2.Придание пациенту горизонтального положения с приподнятыми нижни-

ми конечностями.

3.Контроль АД в динамике — не реже чем через 5 минут.

4.Вызов бригады Скорой помощи дополнительно привлеченным персоналом.

5.Ингаляция кислорода или обеспечить приток свежего воздуха.

170

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента

Основные усилия должны быть направлены на устранение гиповолемии, острой дыхательной недостаточности, нейтрализации медиаторов аллергической реакции (антигистаминная терапия), предупреждение поздних осложнений.

6.Антигистаминная терапия: в/венно:

-Димедрол 1% — 2,0 мл (Супрастин 2% — 2,0 мл);

-Преднизолон — 90 мг.

7.Вазодилятация устраняется применением сосудосуживающих средств:

-Адреналин 0,1% — 0,5 мл в/мышечно

или - Мезатон 1% — 1,.0 мл в/мышечно.

Контроль АД !!!

7.В/венно частыми каплями: р-р Полиглюкина — 400,0 мл или р-р Реополиглюкина — 400,0 мл

8.Устранение острой дыхательной недостаточности:

-Эуфиллин 2,4% — 10,0 мл в/венно медленно; -Ингаляция аэрозоля Сальбутамол (1 –2 вдоха).

9.При появлении признаков отека легких:

-Фуросемид (лазикс) 40 мг (4,0 мл — 1% р-ра) в/венно;

-Коргликон 0,5 мл — 0,06% р-ра в 20,0 мл 0,9% р-ра NaCl в/венно очень медленно.

10.При появлении признаков остановки кровообращения — немедленно приступить к проведению сердечно-легочной и церебральной реанимации.

11.Запись о случившемся в карте пациента.

12.Доложить главному врачу клиники.

Обморок

Типичный пример острой сосудистой недостаточности.

Внезапная кратковременная потеря сознания вследствие острой гипоксии мозга, которая развивается на фоне падения кровяного давления и нарушения мозгового кровообращения. Обморок является легкой формой острой сосудистой мозговой недостаточности и обусловлен анемией мозга. В результате потери сосудами способности к быстрым изменениям своего тонуса, развивается вазодилятация, которая приводит к относительной недостаточности ОЦК за счет депонирования крови в расширенных сосудах брюшной полости и конечностей. Недостаточный возврат крови к сердцу снижает его сердечный выброс, ухудшает мозговой кровоток, что вызывает гипоксию мозга.

Причины развития обморочного состояния различны:

•в результате психической травмы;

•при виде крови;

•при болевом раздражении;

171

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента

•при длительном пребывании в душном помещении;

•при нарушениях сердечного ритма;

•при гипервентиляции;

•при гипогликемии;

•при интоксикациях и инфекционных заболеваниях и др.

Стадия предвестников:

•нарастающая слабость;

•головокружение;

•тошнота;

•неприятные ощущения в области живота, сердца;

•звон в ушах;

•потемнение в глазах.

Стадия нарушения сознания:

•полная потеря сознания;

•выключение мышечного тонуса;

•снижение АД;

•тенденция к брадикардии, пульс малого наполнения;

•зрачок узкий;

•дыхание поверхностное, брадипноэ;

•при глубоком обмороке — судорожный синдром. Приступ длится несколько десятков секунд.

Стадия восстановления длится до нескольких часов:

•полное восстановление сознания без явлений амнезии;

•сохраняется общая слабость, тошнота.

Лечебные мероприятия:

1.Прервать стоматологическое лечение.

2.Освободить полость рта от инородных тел.

3.Придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями.

4.Контроль АД.

5.Расстегнуть верхнюю одежду.

6.Обеспечить приток свежего воздуха или ингаляция кислорода.

7.Вдыхание паров нашатырного спирта.

8.Воздействие на “точку реанимации” в течение 10-15 сек. (надавливание указательным пальцем на подносовую точку).

9.В/мышечно: Кордиамин — 2,0 мл.

10.При развитии судорожного синдрома повернуть голову пациента максимально вправо и приготовиться к аспирации рвотных масс вакуумным аспиратором.

11.При длительном неудовлетворительном самочувствии пациента и при судорожном синдроме вызвать бригаду Скорой помощи.

172

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента

12. Стоматологическое лечение может быть продолжено при удовлетворительном самочувствии пациента, с принятием профилактических мер: лечение пациента в горизонтальном положении под защитой лекарственной премедикации и адекватной местной анестезии.

Коллапс

Форма сосудистой недостаточности, характеризующаяся резким падением сосудистого тонуса (особенно венозного) и резким снижением АД.

В отличие от обморока, в патогенезе коллапса лежит тяжелое повреждение вазомоторных центров, что приводит к внезапному резкому уменьшению количества циркулирующей в кровяном русле крови и уменьшению притока ее к сердцу; в результате снижается его работа, ухудшается кровоснабжение центральной нервной системы.

Симптомы:

•резкое ухудшение общего состояния, слабость;

•головокружение;

•холодный пот;

•бледность, мраморная окраска кожи;

•сознание сохранено, но пациенты безучастны к окружающему;

•тахикардия, пульс слабого наполнения (нитевидный);

•АД резко снижено;

•дыхание частое и поверхностное;

•при гипоксии центральной нервной системы — судорожный синдром.

Лечебные мероприятия:

1.Придание пациенту горизонтального положения с приподнятыми нижними конечностями.

2.Освободить полость рта от инородных тел.

3.Расстегнуть верхнюю одежду.

4.Ингаляция кислорода или обеспечить приток свежего воздуха.

5.Вдыхание паров нашатырного спирта.

6.Контроль АД.

7.Мезатон 1% — 1,0 мл п/кожно.

8.При отсутствии эффекта (АД резко снижено):

-Вызов бригады Скорой помощи дополнительно привлеченным персоналом;

-Преднизолон — 90 мг в/венно;

-Полиглюкин — 400,0 мл в/венно частыми каплями.

9.При развитии судорожного синдрома повернуть голову пациента максимально вправо и приготовиться к аспирации рвотных масс вакуумным аспиратором.

10.При длительном неудовлетворительном самочувствии пациента и при судорожном синдроме вызвать бригаду Скорой помощи.

11.Запись о случившемся в карте пациента. Доложить главному врачу клиники.

173

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента

Ортостатический коллапс развивается у лиц с сердечно-сосудистой недостаточностью на стоматологическом приеме при быстром подъеме с кресла.

Клиническая картина аналогичная описанной выше, но с менее выраженными клиническими проявлениями и более быстрой обратной динамикой.

Эпилепсия

Развитию приступа могут способствовать:

•шум;

•яркий свет;

•ограничение подвижности;

•страх перед стоматологическим вмешательством;

•введение местных анестетиков;

•боль.

Сцелью профилактики перед стоматологическим лечением:

•предупредить пациента о необходимости приема противоэпилептических лекарств накануне и в день посещения стоматолога;

•если приступы происходят в определенное время суток, необходимо планировать лечение в период наименьшей плотности приступов;

•при оказании стоматологической помощи пациенту, в анамнезе которого отмечена эпилепсия, с целью профилактики целесообразно внутримышечное введение 2,0 мл (10 мг) р-ра сибазона (реланиума);

Следует помнить:

•вмешательство должно быть щадящим;

•обезболивание полным;

•необходимо использование роторасширителя;

•противоэпилептические препараты ускоряют метаболизм местных анесте-

тиков, увеличивают время свертываемости крови;

•этим пациентам необходимо изготавливать только несъемные зубные протезы.

Перед эпилептическим припадком иногда бывают предвестники — аура:

обонятельная, зрительная, слуховая, соматосенсорная.

Симптоматика:

•внезапная потеря сознания;

•тонические судороги с задержкой дыхания, появлением цианоза лица, набуханием шейных вен, тризмом;

•через 30 секунд тонические судороги переходят в клонические, охватывают

и язык, что приводит, если не принять мер, к прикусыванию языка;

•возможно появление пенистой розоватой слюны;

•зрачки расширены;

•недержание мочи и кала;

•на внешние раздражители реакции нет.

174

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента

Лечебные мероприятия:

1.Сделать все необходимое с целью предохранения пациента от ушибов. Положение пациента горизонтальное.

2.Положить под затылок мягкий предмет (полотенце).

3.При появлении признаков прикуса языка — ввести роторасширитель или металлический шпатель, обернутый марлей.

4.Вызов бригады Скорой помощи дополнительно привлеченным персона-

лом.

5.При наличии анестезиологической службы, после окончания судорог — Сибазон (реланиум) — 4,0 мл (20мг) в/мышечно.

6.По окончании приступа, при наступлении состояния, похожего на сон, пациента не будить до самостоятельного восстановления сознания.

7.Запись о случившемся в карте пациента. Доложить главному врачу клиники.

Истерия

Во время стоматологического приема, на фоне даже незначительной эмоциональной реакции, у пациента может возникнуть приступ истерии.

Симптомы:

•протекает по типу тонических судорог, но, в отличие от эпилепсии, отмечается более глубокое выгибание спины;

•глаза закрыты, пациент оказывает сопротивление при их осмотре;

•язык прикусывается редко;

•обильное выделение слюны;

•желание разорвать на себе одежду;

•все это сопровождается стонами, плачем.

Лечебные мероприятия:

1.Прервать стоматологическое лечение.

2.Освободить полость рта от инородных тел.

3.Придание пациенту горизонтального положения.

4.Расстегнуть одежду, затрудняющую свободное дыхание.

5.В кабинете создать полный покой, обстановку, при которой пациент понял бы, что дальнейшая его реакция не вызывает беспокойства персонала кабинета.

6.Перенести прием пациента с условием, что лечение может быть продолжено после назначения седативных средств, прежде всего — транквилизаторов, в качестве премедикации за 40 минут до начала приема.

7.Запись о случившемся в карте пациента. Доложить главному врачу клиники.

175

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента

Аритмии

Пароксизмальная тахикардия

Симптомы:

•общая слабость;

•неприятные ощущения или боли сжимающего характера в области сердца;

•чувство нехватки воздуха;

•бледность кожных покровов;

•внезапное резкое увеличение ЧСС;

•снижение систолического и увеличение диастолического АД.

Лечебные мероприятия:

1.Прекратить стоматологическое лечение.

2.Контроль АД и пульса.

3.Ингаляция кислорода через маску.

4.Валокардин — 40 капель внутрь.

5.Надавливание на глазные яблоки до появления болевого ощущения в течение 10-15 секунд (проба Ашнера).

6.Анаприлин (обзидан) — 1 табл. под язык.

7.При отсутствии эффекта (урежение ЧСС и улучшение общего самочувствия пациента) — вызов бригады Скорой помощи.

8.До приезда бригады Скорой помощи:

- Лидокаин — 80 мг (4,0 мл 2% р-ра) в/мышечно (контроль АД!!)

Пароксизмальная мерцательная аритмия

Симптомы:

•внезапное возникновение чувства “перебоев” или “замирания” в работе сердца;

•общая слабость;

•чувство нехватки воздуха;

•неприятные ощущения в области сердца;

•пульс аритмичный;

•АД снижено, может развиться аритмогенный коллапс.

Лечебные мероприятия:

1.Прервать стоматологическое лечение.

2.Придание пациенту горизонтального положения.

3.Контроль АД и пульса.

4.Срочный вызов бригады Скорой помощи.

5.Ингаляция кислорода через маску.

6.Натуживание пациента в течение 10-15 секунд на фоне глубокого вдоха (проба Вальсальвы) или попросить его покашлять.

7.При отсутствии эффекта (восстановление ритма сердца):

- Лидокаин — 80 мг (4,0 мл 2% р-ра) в/мышечно (контроль АД!!).

8.При выраженном снижении АД — в/венно Преднизолон — 90 мг.

176

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента

Сердечно-легочно-церебральная реанимация при остановке дыхания и кровообращения

Для диагностики отсутствия дыхания и кровообращения (клинической смерти) достаточна регистрация трех основных признаков:

1.Отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки, определяемое визуально.

2.Отсутствие пульса на центральных артериях (сонной или бедренной).

3.Отсутствие сознания.

Как только поставлен диагноз остановки кровообращения, следует отметить время остановки и немедленно приступить к сердечно-легочно-цереб- ральной реанимации.

Лечебные мероприятия:

1.Положение больного лежа на жестком основании с приподнятыми нижними конечностями.

2.Очистить полость рта от инородных тел.

3.Тройной прием Сафара:

•максимальное разгибание головы;

•выдвижение нижней челюсти вперед;

•приоткрывание рта.

4.Завести воздуховод в ротовую полость.

5.Приступить к выполнению искусственной вентиляции легких методом “изо рта в рот” или при помощи дыхательного респиратора типа Амбу через маску:

•если один реаниматор — 15 массажных толчков сердца и 2 искусственных вдоха;

•если два реаниматора — 5 массажных толчков сердца и 1 искусственный вдох.

6.Непрямой массаж сердца с частотой 60-80 в минуту.

7.НЕМЕДЛЕННО вызов кардиологической бригады Скорой помощи без прекращения проведения реанимационных мероприятий (для вызова привлекается дополнительный персонал).

8.Внутривенно:

- Атропин 0,1% — 1,0 мл; - Адреналин 0,1% — 1,0 мл (при отсутствии эффекта адреналин вводят по-

вторно с интервалом 3 –5 минут до 6 раз).

9.Внутривенно струйно — Полиглюкин — 400,0 мл.

10.При наличии дефибриллятора — дефибрилляция сердца сразу после каждого введения адреналина.

11.Реанимационные мероприятия не прекращать до приезда бригады Скорой помощи, с передачей пациента “из рук в руки”.

177

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента

Перечень лекарственных препаратов, инструментов и оборудования, необходимых для оказания неотложной

медицинской помощи на приеме в амбулаторных условиях

18.Шарики стерильные марлевые в упаковке

178

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)