Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Assistentu_stomatologa_ortodonta_Fadeev
.pdf
Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента
Приступ стенокардии
Приступ стенокардии может возникнуть у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью (ГБ), при стрессе — физическом или эмоциональном напряжении.
Симптомы:
•Приступообразные боли сжимающего или давящего характера в области сердца,чаще за грудиной, которые могут иррадиировать в левое плечо, лопатку, руку, шею, нижнюю челюсть.
•Боль не связана с актом дыхания.
•Чувство нехватки воздуха.
•Тахикардия.
•Повышение артериального давления.
Диагностический тест: эффективность действия нитроглицерина, прием которого вызывает прекращение или значительное ослабление болей обычно через 2-3 мин.
Лечебные мероприятия:
1.Положение пациента полулежа.
2.Контроль АД не реже одного раза в 5 минут.
3.Валидол — 1 табл. под язык (если приступ впервые или никогда не принимал нитропрепараты).
4.Ингаляция кислорода или обеспечить приток свежего воздуха.
5.Нитроглицерин —1 табл. под язык (предупредить о побочном действии
—возможны тошнота, головокружение).
При отсутствии терапевтического эффекта — повторно 1 табл. нитро-
глицерина с интервалом в 5 минут до 3-х раз.
6.Вызов бригады Скорой помощи немедленно, если приступ впервые, или при отсутствии эффекта после повторного приема нитроглицерина.
7.Запись о случившемся в карте пациента.
8.Доложить главному врачу клиники.
Длительно некупирующийся приступ стенокардии (более 20 минут) дает основание подозревать у больного развитие приступа нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда и служит поводом для вызова бригады Скорой помощи (для вызова привлекают дополнительный персонал).
Если приступ купирован, состояние пациента удовлетворительное, — перенести прием пациента с рекомендацией обратиться к участковому врачутерапевту.
Острый инфаркт миокарда
Неотложное клиническое состояние, требующее срочной госпитализации. Летальность максимальна в первые 2 часа. Причина инфаркта миокарда,
159
Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)
Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента
как правило, — окклюзия или субтотальный стеноз коронарной артерии, вызванные тромбом, который образуется на поврежденной атеросклеротической бляшке или рядом с ней.
Симптомы:
•Боли, характерные для стенокардии, но длительностью более 20 минут. Болевой приступ исключительной интенсивности с широкой зоной ирра-
диации ( в левую половину грудной клетки, шею, позвоночник, иногда в эпигастральную область).
•Приступ не купируется применением валидола, нитроглицерина.
•Сопровождается холодным потом, “чувством страха смерти” на фоне нехватки воздуха.
•Тахикардия. Возможно нарушение сердечного ритма.
•Артериальная гипотензия.
Среди атипичных форм наиболее часто встречаются:
•“Астматическая” — начало болезни проявляется одышкой или удушьем.
•“Гастралгическая” — боли в животе, чаще в подложечной области, диспепсические расстройства.
•“Бессимптомная” — симптомы общего недомогания, немотивированной слабости, адинамии, особенно у пожилых, в подобных случаях не находят правильного истолкования, если не снимают ЭКГ.
Лечебные мероприятия:
1.Придание пациенту горизонтального положения (для тучных — полулежа).
2.Вызов кардиологической бригады Скорой помощи (для вызова привлекают дополнительный персонал).
3.Повторно нитроглицерин — 1 табл. под язык.
4.Контроль АД в динамике — не реже одного раза в 5 минут.
5.Ингаляция кислорода или приток свежего воздуха.
6.Внутривенно или внутримышечно в одном шприце:
Анальгин 50% — 2,0 мл Димедрол 1% — 1,0 мл Но-шпа — 2,0 мл или
Баралгин — 5,0 мл в/венно медленно!
7.Где есть анестезиологическая служба, исключить пункт №6 — ввести внутримышечно Промедол 2% — 1,0 мл.
7.Внутривенно (при невозможности внутривенного доступа — ввести подкожно) Гепарин — 10 тыс. ЕД.
9.Запись о случившемся в карте пациента.
10.Доложить главному врачу клиники.
Грозным осложнением инфаркта миокарда является развитие острой сердечной недостаточности с отеком легких — кардиогенного шока.
160
Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)
Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента
Кардиогенный шок
Кардиогенный шок может развиться на фоне острого инфаркта миокарда. Главный критерий — нестабильность гемодинамики (резко выраженная гипотония).
Лечение при кардиогенном шоке проводят с учетом гемодинамических параметров. Существуют клинические симптомы, отражающие состояние ге-
модинамики.
“Гиповолемический” вариант кардиогенного шока:
•резкое снижение АД (систолическое —80 мм рт. ст. и ниже);
•нитевидный пульс, резко выраженная тахикардия;
•цианоз кожных покровов с серым оттенком — “серый цианоз”;
•липкий пот;
т.е. яркая картина шока без выраженного застоя в малом круге кровообращения.
Лечебные мероприятия:
1.Вызов кардиологической бригады Скорой помощи (для вызова привлекают дополнительный персонал).
2.Положение пациента горизонтальное (для тучных — полулежа).
3.Контроль АД в динамике — не реже одного раза в 5 минут.
4.Ингаляция кислорода или приток свежего воздуха.
5.Инотропная поддержка — дофамин — 200 мг в 400,0 мл 0,9% р-ра NaCl
начальная скорость — 30 капель в минуту;
контроль АД — через 1 минуту с последующей коррекцией скорости введения дофамина;
скорость введения регулируют в зависимости от реакции АД и ритма сердца;
оптимальное поддержание систолического АД на уровне 80-100 мм рт. ст.
6.При клинической картине остановки кровообращения немедленно приступить к проведению сердечно-легочно-церебральной реанимации.
7.Запись о случившемся в карте пациента.
8.Доложить главному врачу клиники.
“Гиподинамический” вариант кардиогенного шока:
Клинически проявляется сочетанием кардиогенного шока с отеком легких.
•Выраженная инспираторная одышка (частота дыхания — 30 в мин. и более) с участием в акте дыхания мышц вспомогательной мускулатуры;
•вынужденное положение больного (сидя со спущенными ногами, нередко с опорой на руки — положение ортопноэ);
•влажные хрипы, клокочащее дыхание, слышимое на расстоянии;
•пенообразование с обильным выделением прозрачной или розовой мокроты при кашле;
•резкое снижение АД (систолическое — 80 мм рт. ст. и ниже);
•нитевидный пульс, резко выраженная тахикардия.
161
Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)
Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента
Лечебные мероприятия:
1.Вызов кардиологической бригады Скорой помощи (для вызова привлекают дополнительный персонал).
2.Придать пациенту наиболее выгодное положение в стоматологическом кресле (положение — полусидя).
3.Контроль АД в динамике, не реже одного раза в 5 минут.
4.Ингаляция кислорода или приток свежего воздуха.
5.Повторно нитроглицерин — 1 табл. под язык или спирто-кислородная смесь через маску.
6.Внутривенно струйно:
-Лазикс (фуросемид) — 40 мг (1% р-р 4,0 мл);
-Преднизолон — 90 мг.
7.Инотропная поддержка: дофамин — 200 мг в 400,0 мл 0,9% р-ра NaCl
начальная скорость — 30 капель в минуту;
контроль АД — через 1 минуту с последующей коррекцией скорости введения дофамина;
скорость введения регулируют в зависимости от реакции АД и ритма сердца;
оптимальное поддержание систолического АД на уровне 80-100 мм рт. ст.
8.При клинической картине остановки кровообращения немедленно приступить к проведению сердечно-легочно-церебральной реанимации.
9.Запись о случившемся в карте пациента.
10.Доложить главному врачу клиники.
Гипертонический криз
Симптомы:
•Резкие головные боли, головокружение, шум в ушах.
•Тошнота, возможна однократная рвота.
•Нарушение зрения (“туман” или “мушки” перед глазами).
•Покраснение кожных покровов лица.
•АД повышено на 30 мм рт. ст. и более (систол. и (или) диастол.)
•Пульс напряжен.
Осложнения характерны для гипертонического криза с преимущественным ростом диастолического давления (преимущественное повышение периферического сопротивления сосудов):
•Приступ стенокардии.
•Инфаркт миокарда.
•Острое нарушение мозгового кровообращения (симптомы):
—невнятная речь;
—снижение мышечного тонуса;
—сглаженность носогубной складки;
—девиация (отклонение) языка;
—парестезия (нарушение чувствительности).
162
Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)
Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента
Лечебные мероприятия:
1.Положение пациента полусидя-полулежа.
2.Контроль АД в динамике, не реже чем через каждые 10 мин.
3.Внутримышечно в одном шприце: Дибазол 1% — 4,0мл; Папаверин 1% — 4,0мл.
4.Если нет эффекта через 10 минут, внутримышечно ввести
Лазикс (фуросемид) 1% — 4 мл (40 мг).
5.Вызов бригады Скорой помощи дополнительно привлеченным персоналом, если:
—криз впервые;
—криз не купируется в течение более одного часа;
—появились признаки острого нарушения мозгового кровообращения.
6.Если состояние пациента улучшилось, перенести прием пациента с рекомендацией обратиться к участковому врачу-терапевту.
7.Запись о случившемся в карте пациента.
8.Доложить главному врачу клиники.
Приступ бронхиальной астмы
Симптомы:
•Внезапное нарастание удушья.
•Дыхание сопровождается свистящими и жужжащими хрипами, слышными на расстоянии.
•Грудная клетка находится как бы в положении максимального вдоха.
•Выдох резко затруднен (экспираторная одышка).
Лечебные меропрятия:
1.Положение пациента полусидя-сидя.
2.Использование индивидуальных аэрозольных ингляторов (ингаляция астмопента, беротека, сальбутамола или др.).
3.Если приступ не купируется, вызов бригады Скорой помощи дополнительно привлеченным персоналом.
До прибытия машины Скорой помощи:
4.Приток свежего воздуха (не холодного!).
5.Внутривенно струйно, медленно:
-Эуфиллин — 2,4% — 10,0 мл;
-Преднизолон — 90 мг.
6.Контроль АД в динамике — не реже чем через каждые 10 минут.
8.Если нет положительного эффекта:
-внутривенно капельно: эуфиллин 2,4% — 20,0 мл в 200,0 мл 0,9% NaCl со скоростью 60 капель в минуту;
-подкожно р-р адреналина 0,1% — 0,3 мл, кроме пациентов с ИБС.
163
Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)
Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента
9.Если приступ купирован, то при удовлетворительном состоянии пациента возможно продолжение лечения, но не раньше чем через 30 минут после завершения приступа.
10.Запись о случившемся в карте пациента.
11.Доложить главному врачу клиники.
Гипогликемическое состояние
Если в анамнезе у пациента сахарный диабет, то это состояние может быть связано с передозировкой инсулина или с тем, что пациент вовремя не принял пищу.
О состоянии гипогликемии у пациентов, не страдающих сахарным диабетом, следует подумать в том случае, если стоматологическому приему предшествовал большой перерыв в приеме пищи, если накануне была интенсивная физическая нагрузка, психоэмоциональное перенапряжение.
Предвестники гипогликемической комы:
-внезапное ощущение голода;
-слабость, головокружение;
-дезориентация в пространстве;
-головная боль;
-тремор рук.
Симптомы гипогликемической комы:
-потеря сознания;
-обильный холодный пот;
-повышение АД;
-судороги.
Лечебные мероприятия:
I.При появлении предвестников на фоне сохраненного сознания:
1.Прекратить лечение.
2.Предложить пациенту сладкий чай или апельсиновый сок.
3.При улучшении самочувствия пациента перенести прием на другой день.
II.Если состояние пациента не улучшилось в течение 30 минут или у пациента появились признаки нарушения сознания:
1.Горизонтальное положение пациента.
2.Внутривенно медленно р-р глюкозы 40% — 20,0 мл. Возможно повторное
введение до улучшения уровня сознания.
4.Вызов бригады Скорой помощи дополнительно привлеченным персоналом.
5.Контроль АД в динамике — не реже чем через 10 минут.
6.Запись о случившемся в карте пациента.
7.Доложить главному врачу клиники.
164
Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)
Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента
Гипергликемическое состояние
В анамнезе у пациента сахарный диабет.
Врач, оказывающий стоматологическую помощь, обязан помнить о возможности развития коматозного состояния в ответ на нервное напряжение, страх, недостаточное обезболивание. Это может быть результатом выброса в кровь большого количества адреналина, являющегося антагонистом инсулина, что приводит к развитию гипергликемической комы. Сказанное необходимо учитывать при выборе средств для местной анестезии: следует использовать анестетики с минимальными добавками катехоламинов ( не более 1: 200.000) или применять вазоконстрикторы других групп (вазопрессин, фелипрессин).
Профилактика гипергликемической комы во время стоматологических вмешательств должна основываться на знаниях врачом-стоматологом особенностей данной группы пациентов и заключаться в создании хорошего психологического климата на приеме. Любые вмешательства желательно производить утром, через 1-2 часа после принятия пищи и введения инсулина. Желательно инсулин назначить и после операции с целью профилактики гипергликемии, но только при возможности контроля уровня сахара крови.
Предвестники гипергликемической комы (появляются в течение нескольких часов от причины развития):
•сухость во рту, жажда;
•слабость;
•тошнота, боль в эпигастральной области;
•возможен запах ацетона изо рта. Симптомы гипергликемической комы:
•потеря сознания;
•возможен запах ацетона изо рта;
•шумное дыхание (типа Куссмауля — частое и с одинаковой амплитудой);
•сухая кожа;
•снижение АД;
•тахикардия.
Лечебные мероприятия:
1.При появлении предвестников прекратить лечение.
2.Горизонтальное положение пациента.
3.Вызов бригады Скорой помощи дополнительно привлеченным персоналом.
4.С целью дифференциальной диагностики с гипогликемическим состоянием: в/венно медленно: р-р Глюкозы 40% — 10,0 мл.
5.Контроль АД в динамике — не реже чем через 10 минут. При снижении АД:
— в/венно — 2,0 р-ра кордиамина.
6.В/венно частыми каплями, под контролем АД — 0,9% р-р NaCl — 400,0 мл.
7.Запись о случившемся в карте пациента.
8.Доложить главному врачу клиники.
165
Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)
Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента
Попадание инородных тел в дыхательные пути пациента во время стоматологического приема
Обструкция дыхательных путей инородными телами различного характера является актуальной проблемой. В стоматологической практике возможны случаи аспирации частей зуба, небольших протезов, мелкого стоматологического инструментария, слепочных масс. В ряде случаев микрочастицы пищи, попадая на голосовые связки, вызывают ларингоспазм. В других — обструкция верхних дыхательных путей связана с крупными инородными телами, перекрывающими ротоглотку ( марлевый или ватный тампон, съемный протез и т.п.). Поэтому, условно, по размеру различают микро- и макроинородные тела.
По локализации инородных тел в дыхательных путях различают инородные тела глотки, гортани, трахеи и бронхов.
Инородным телом глотки (гортани) может стать ватный или марлевый тампон, пломбировочный материал и т.п. Инородное тело, обтурирующее просвет одного из бронхов, представляет меньшую угрозу для жизни больного, чем обструкция трахеи, так как позволяет поддерживать вентиляцию за счет другого легкого.
Основным методом оказания помощи при наличии инородных тел в трахее или бронхах является лечебная бронхоскопия под местной анестезией или под общим обезболиванием с последующим курсом санации трахеобронхиальных путей с целью профилактики или лечения ателектазов (пневмонии).
Инородное тело, находящееся в любом отделе трахеобронхиальных путей, представляет серьезную опасность для жизни пациента и требует быстрого удаления на амбулаторном этапе оказания помощи или в специализированном лечебном учреждении, имеющем эндоскопическую и анестезиологическую службы.
Таким образом, при попадании в дыхательные пути инородных тел (зубов, их осколков, материалов, применяемых во время приема) возможно развитие острой дыхательной недостаточности.
Клиника данного состояния определяется нарастанием гипоксии и гиперкапнии.
Симптомы:
•шумное свистящее дыхание;
•одышка;
•бледность;
•беспокойство.
При ухудшении состояния:
•цианоз;
•повышенная потливость;
•спутанное сознание.
166
Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)
Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента
Лечебные мероприятия:
(после немедленного прекращения лечения)
1.Вызов искусственного кашля.
2.Создание свободной проходимости дыхательных путей запрокидыванием головы, выдвижением нижней челюсти вперед, вытягиванием языка.
3.Инородное тело между корнем языка и задней стенкой глотки можно удалить круговым движением указательного пальца, введенного в ретромалярное пространство в положении пациента на боку.
4.Попытаться удалить инородное тело с помощью вакуумного аспиратора, заведенного в ретромалярное пространство.
5.Использовать прием Геймлиха, однако следует иметь в виду, что при грубом проведении этого приема существует опасность таких осложнений, как разрыв переполненного желудка, травма печени, аспирация желудочного содержимого.
6.Если указанные мероприятия не помогают и явления гипоксии нарастают, следует осуществить коникотомию.
7.Вызов бригады Скорой помощи дополнительно привлеченным персоналом для госпитализации в специализированное отделение стационара.
8.При появлении признаков остановки кровообращения немедленно начать мероприятия по сердечно-легочной и церебральной реанимации.
9.Запись о случившемся в карте пациента. Доложить главному врачу клиники.
Электротравма
Пострадавшим от электротравмы может быть пациент, врач-стоматолог, ассистент врача-стоматолога. Причина электротравмы — неисправное электрооборудование и нарушение правил техники безопасности.
Симптомы:
•внезапное появление судорог;
•выключение сознания;
•остановка дыхания;
•появление признаков остановки кровообращения.
Лечебные мероприятия:
1.Немедленно выключить источник электропитания аппаратуры, контакт с которой вызвал электротравму (кнопка кресла, рубильник).
2.Прервать контакт пострадавшего с электроприбором, электропроводами, электрооборудованием (при помощи диэлектрика — насадка пылесоса, линейка).
3.При остановке дыхания — немедленно приступить к проведению ИВЛ методом “рот в рот” или с помощью ручного респиратора типа “Амбу”.
4.Контроль АД в динамике.
4.Срочный вызов бригады Скорой помощи дополнительно привлеченным персоналом.
167
Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)
Глава 13. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Алгоритм действий стоматолога и ассистента
5.При появлении признаков остановки кровообращения — немедленно приступить к проведению сердечно-легочной и церебральной реанимации.
6.Запись о случившемся в карте пациента. Доложить главному врачу клиники.
При непродолжительном воздействии на пациента электрического тока, в случае удовлетворительного состояния пациента и при его согласии, возможно продолжение стоматологического лечения. При появлении каких-либо
жалоб пациента на ухудшение самочувствия — немедленно прекратить прием и приступить к симптоматическому лечению на основании жалоб пациента с вызовом бригады Скорой помощи.
Аллергические реакции
Аллергические реакции могут вызвать практически все применяемые в стоматологии медикаменты и материалы. Это реакции немедленного типа
— крапивница, отек Квинке, анафилактический шок.
I. Крапивница
Симптомы:
•Начинается внезапно с интенсивного зуда кожи различных участков, а иногда всей поверхности тела. Вскоре на местах зуда появляются гиперемированные участки сыпи, выступающие над поверхностью. Величина элементов сыпи различна. Они могут располагаться отдельно или сливаться.
•Приступ острой крапивницы может сопровождаться недомоганием, головной болью, подъемом температуры тела до 38-39,5 0С , тошнотой, рвотой, болью в суставах, снижением артериального давления.
•Длительность острого периода — от нескольких часов до нескольких су-
ток.
Лечебные мероприятия:
1.Немедленное прекращение введения аллергена.
2.Придать пациенту горизонтальное положение.
3.Ингаляция кислорода через маску.
4.Контроль АД — не реже одного раза в 5 минут.
5.В/венно:
-Димедрол 1% — 2,0 мл (Супрастин 2% — 2,0 мл);
-Преднизолон — 60 мг.
6.Вызов бригады Скорой помощи дополнительно привлеченным персоналом.
7.Запись о случившемся в карте пациента. Доложить главному врачу клиники.
Приблизительно в 30% случаев крапивница сопровождается ангионев-
ротическим отеком Квинке.
168
Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)