Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Assistentu_stomatologa_ortodonta_Fadeev

Глава 5. Методы обследования больных с зубочелюстными аномалиями

1) Pb — плоскость основания черепа. Проходит через точки “n” и “s”; 2) Pf — франкфуртская горизонтальная плоскость (Ichering). Проходит через точки “or” и “po”; 3) Ps — плоскость основания верхней челюсти, или небная плоскость. Проходит через точки “sna” и “snp”; 4) Pm — плоскость основания нижней челюсти. Проходит через точки “me” и “go” (Downs); 4) Poc — окклюзионная плоскость. Проходит через середину расстояний is-ii и msc-mic. При отсутствии первых моляров окклюзионная плоскость проводится через сере-

дину расстояний is-ii и msc7-mic7 (Korghaus); 5) Pr — плоскость ветви нижней челюсти. Проходит через точки “co” и “r”; 6) Pn — носовая плоскость. Проводится из точки “Kn”, перпендикулярно плоскости франкфуртской горизонтали (Dreyfus); 7) Pis, Pii — резцовые плоскости (верхняя и нижняя). Проходят через точки “is” и “ais”, а также через точки “ii” и “aii” соответственно; 8) Pe

— эстетическая плоскость, является касательной к точкам “Ls” и “Li”. Построив цефалометрические плоскости, приступают к изучению боко-

вой ТРГ — рентгенограмметрии, которая включает в себя угловые измерения, линейные измерения, а также отношения линейных величин. Результаты измерений заносят в таблицу и переносят на копию профильной ТРГ (табл. 1, рис. 72).

■Таблица 1. Результаты рентгеноцефалометрического анализа. В правом столбце представлены нормальные значения рентгеноцефалометрических параметров

69

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 5. Методы обследования больных с зубочелюстными аномалиями

70

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 5. Методы обследования больных с зубочелюстными аномалиями

■Рис. 72. Общая схема расчета по профильной ТРГ

Следует отметить, что расчет ТРГ с последующей диагностикой занимает у врача значительное время. Кроме того, работа с ТРГ вручную требует от врача длительного напряжения зрения и внимания, и поэтому может привести к ошибкам. Во избежание подобных ошибок, а также с целью экономии времени при расчете и анализе боковых ТРГ целесообразно для этих целей использовать электронно-вычислительные машины (ЭВМ) и специальные компьютерные программы. Работа с такими программами включает в себя следующие этапы: 1) идентификацию антропометрических точек по общепринятой

методике; 2) снятие прямоугольных координат антропометрических точек и введение их в компьютер при помощи специальных периферийных устройств

— дигитайзеров или непосредственно после сканирования телерентгенограммы; 4) расчет и анализ ТРГ с основными выводами и заключением делается автоматически. При этом время работы с ТРГ уменьшается в 80-100 раз.

Учитывая отсутствие искуственного интеллекта в компьютере, необходимо и при автоматической обработке ТРГ предварить ее визуальной оценкой указанной рентгенограммы, проводимой врачом-исследователем.

Для выявления асимметрии, установления трансверзального соотношения костей лицевого скелета и распределения по отношению к ним мягких тканей получают телерентгенограммы фаса лица (norma frontalis). При съемке

голова располагается так, чтобы ее сагиттальная плоскость была перпендикулярной по отношению к плоскости пленки. Такие снимки дополняют профильные телерентгенограммы и особенно ценны при перекрестном прикусе, боковом сдвиге нижней челюсти и при неравномерном росте правой и левой половин лица.

71

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 5. Методы обследования больных с зубочелюстными аномалиями

При асимметриях лица, связанных с резкой деформацией черепа, целесообразно получать телерентгенограммы по методу аксиальной проекции (norma basalis). На таких телерентгенограммах можно установить отношение челюстей к основанию черепа в сагиттальном и трансверзальном направлениях. Изучение базальных телерентгенограмм также проводят с использованием антропометрических точек, линий и углов.

Поскольку телерентгенограмма, как и фотография лица, представляет

собой плоское изображение, в настоящее время многие исследователи стремятся получить стереотелерентгенограммы для создания объемного изображения головы (при помощи специальной аппаратуры, путем съемок в нескольких проекциях).

Рентгенография кистей рук. Данный метод исследования применяется

вортодонтии с целью определения так называемого “костного возраста” пациента. Дело в том, что ортодонтическое лечение целесообразно проводить

впериоды активного роста лицевого скелета, что чаще всего соответствует 6-8 годам жизни ребенка и пубертатному периоду, который у разных пациентов различен в зависимости от пола, конституции, наследственности, занятий спортом и других факторов. Поэтому с целью выявления периодов роста используют рентгенограммы кистей рук (рис. 73).

■Рис. 73. Рентгенограмма кисти руки (объяснение в тексте)

1)Появление сесамовидной кости в области первой фаланги большого пальца соответствует началу пубертатного периода, а значит, и началу активного роста лицевого скелета. Как правило, у девочек это происходит в возрасте 10, а у мальчиков — 12 лет.

2)Появление эпифиза средней фаланги среднего пальца кисти соответ-

ствует максимальной скорости, или пику роста лицевого скелета. У девочек, чаще всего, это соответствует 11, а у мальчиков — 13 годам.

3)Объединение эпифиза с диафизом третьей фаланги среднего пальца кисти соответствует замедлению роста лицевого скелета. Данный период чаще всего наблюдается в возрасте 12 лет у девочек и 14 — у мальчиков.

72

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 5. Методы обследования больных с зубочелюстными аномалиями

4) Появление диафиза локтевой кости означает окончание периода активного роста, что чаще всего соответствует 14 годам у девочек и 16 — у мальчиков.

Отметим, что возрастные цифры, приведенные в тексте, соответствуют среднестатистическому пациенту. В то же время акселерация, занятия некоторыми видами спорта (тяжелая атлетика, единоборства и др.) способствуют омолаживанию данных показателей.

После комплексного исследования больного ставят диагноз и разрабаты-

вают план ортодонтического лечения. Диагноз должен отражать как морфологические, так и функциональные нарушения.

В результате проведенных исследований врач-ортодонт получает очень большое количество информации, в том числе цифровой. Систематизация данных, которые нужны для выявления результатов исследования, оформляются в виде истории болезни. Однако само по себе внесение информации в историю болезни не позволяет быстро и гарантированно качественно разобраться в потоке информации, проанализировать полученные данные и сделать необходимые выводы. Поэтому в последние годы стали широко разрабатываться компьютеризированные истории болезни, что позволяет значительно ускорить и упростить обработку полученных данных, избежать случайных ошибок и поставить диагноз.

Значительно расширяет возможности рентгенологической диагностики в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии методика дентальной объемной компьютерной томографии. Основной особенностью данного диагностического метода является возможность получения трёхмерного изображения области лица (рис. 74 а, б).

■Рис. 74 а. Получение дентальной объемной компьютерной томограммы

■Рис. 74 б. Схематичное представление получения трехмерного изображения участка зубного ряда и альвеолярной части нижней челюсти

73

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 5. Методы обследования больных с зубочелюстными аномалиями

Размер области зависит от свойств воспринимающей матрицы рентгеновского аппарата и сегодня может быть представлен размерами от 6 см — 6 см — 6 см (Morita) до 24 см — 24 см — 24 см (Sirona) (рис. 75, 76).

■Рис. 75. Срез дентальной объемной компьютерной томограммы, полученной на томографе Morita

■Рис. 76. Срез дентальной объемной компьютерной томограммы, полученной на томографе Sirona

Трехмерное изображение зуба, группы зубов или всего зубного ряда, получаемое при данном исследовании в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях, позволяет выявить ряд анатомических особенностей корней, корневых каналов и более детально оценить состояние периодонта и пародонта. Наш опыт использования трехмерной дентальной компьютерной томографии свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в различных разделах стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии, а также о возможности повышения качества и эффективности стоматологического лечения на основе полученных данных. Одна трехмерная модель позволяет отказаться от дентальных снимков любой сложности.

74

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 5. Методы обследования больных с зубочелюстными аномалиями

Показаниями к применению дентальной объемной компьютерной томографии могут быть: нетипичная анатомия корней зубов, ретенированные и дистопированные зубы; патологические процессы в периодонте и пародонте; облитерация корневых каналов; проведение повторного эндодонтического лечения; распломбирование каналов и извлечение отломленных фрагментов эндодонтических инструментов; перфорация стенок полости зуба и корневых каналов; осложнения эндодонтического лечения; резорбция верхушки корня (рис. 77).

■Рис. 77. Срез дентальной компьютерной томограммы.

Деструкция костной ткани пародонта первого премоляра верхней челюсти

Показаниями для выполнения трехмерной дентальной КТ в хирургической стоматологии и имплантологии являются: травмы, трещины и повреждения зубов и челюстей; планирование имплантации, резекции верхушек корней зубов, цистотомии и цистэктомии; сложные удаления зубов, костно-пласти- ческие оперативные вмешательства, связанные с зоной дна верхнечелюстных пазух или областью нижнечелюстного канала; одонтогенный или риногенный гайморит; воспалительные заболевания верхнечелюстных пазух, связанные с осложнениями терапевтического или хирургического лечения (перфорация дна пазухи); кисты и кистоподобные образования верхнечелюстной пазухи и/или верхней челюсти, одонтогенные и неодонтогенные воспалительные заболевания верхнечелюстных пазух; остеомиелит верхней или нижней челюсти; инородные тела верхнечелюстных пазух и полости носа, а также в проекции нижнечелюстного канала; опухоли и травмы челюстно-лицевой области; осложнения после удаления зубов; диагностика ретенированных зубов; затруднения прорезывания зубов; воспалительные заболевания слюнных желез, слюнокаменная болезнь; периимплантиты; планирование имплантации и дальнейшего ортопедического лечения.

Применение трехмерного дентального компьютерного томографа в ортопедической стоматологии и ортодонтии позволяет определить наличие ретенированных зубов, прогнозировать возможность исправления их положения. Кроме того, трехмерное компьютерное изображение дает исчерпываю-

75

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 5. Методы обследования больных с зубочелюстными аномалиями

щую информацию о состоянии костной ткани челюстей, что особенно важно при выборе опорных зубов на этапе планирования ортопедического лечения; изучение трехмерного рентгеновского изображения позволяет безошибочно определить отсутствие зачатков, а также степень формирования коронки и корня зубов у детей (рис. 78 а, б).

■Рис. 78 а. Срез дентальной компьютерной томограммы. Ретенированные сверхкомплектные зубы верхней челюсти

■Рис. 78 б. Срез дентальной компьютерной томограммы. Ретенированный клык нижней челюсти

На компьютерных томограммах выясняется форма, направление и расположение корней опорных зубов и зубов, подлежащих перемещению, уточняется степень рассасывания корней молочных зубов, наличие и расположение зачатков постоянных зубов, а также выявляются адентия, ретенированные и сверхкомплектные зубы. С помощью трехмерной дентальной КТ можно по-

лучить более точное представление о степени минерализации зубов, степени рассасывания корней временных зубов, соотношении корней временных зубов, соотношении корней временных зубов с зачатками постоянных зубов, наклоны прорезавшихся и ретенированных зубов по отношению к соседним зубам и срединно-сагиттальной плоскости.

76

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 5. Методы обследования больных с зубочелюстными аномалиями

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава составляют значительный процент от патологий жевательного аппарата и представляют определенные трудности как на этапах диагностики, так и при проведении лечения. Хроническими заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов страдает около 80% взрослого населения. Большую диагностическую информацию в распознавании подобной патологии имеет компьютерная томография. В отличие от традиционных рентгеновских снимков по Шюллеру, трехмерная дентальная

компьютерная томография позволяет определить патологию костной ткани на ранних стадиях. Это обеспечивается не только визуальными и метрическими исследованиями суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с “пошаговых срезом” от 0,125 до 2,0 мм, но также возможностью суммирования трехмерной информации с представлением объемного изображения изучаемой области. Трехмерная дентальная компьютерная томография дает возможность получить информацию о форме суставной впадины, ее ширине, глубине, выраженности суставного бугорка, форме головки нижней челюсти (рис. 79, 80).

■Рис. 79. Срез дентальной компьютерной томограммы. Деформация головки нижней челюсти при деформирующем артрозе

■Рис. 80. Суммирование трехмерной информации, полученной методом дентальной объемной компьютерной томографии

77

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)

Глава 5. Методы обследования больных с зубочелюстными аномалиями

Трехмерная дентальная КТ в детском возрасте выполняется только по назначению и при наличии направления от детского врача-стоматолога или врача-ортодонта. Применение трехмерной дентальной КТ зубочелюстной системы у пациентов детского возраста обеспечивает сокращение сроков обследования и снижение суммарной лучевой нагрузки на исследуемого пациента, в том числе и за счет уменьшения общего числа лучевых диагностических процедур. Эффективная эквивалентная доза при дентальной КТ для детей со-

ставляет 11 мкЗв (равна одному пленочному внутриротовому прицельному снимку зубов верхней челюсти); дентальная КТ у детей по объему одной зоны захватывает 2/3 зубной дуги.

Трехмерная дентальная КТ зубочелюстной системы в детском возрасте может рекомендоваться в диагностике следующих патологических процессов: травмы; нарушения прорезывания и формирования зубов; выявление скрытого кариеса и его осложнений, хронического пульпита и хронического периодонтита молочных и постоянных зубов с незавершенным формированием корней; аномалии развития и положения зубов и челюстей; опухоли и опухолеподобные образования; заболевания верхнечелюстных пазух.

Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать мягкие ткани височно-нижнечелюстного сустава (связки, суставной диск, волокна латеральной крыловидной мышцы). Выполняется в двух положениях: при закрытом и открытом рте (рис. 81).

■Рис. 81. Результаты магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстных суставов

78

Заказ №7038, Екатерина Муравьева (murawiewa.katerina@yandex.ru)