Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

макрофагами, которые затем мигрируют в лимфатические сосуды и направляются в прикорневые лимфатические узлы.

Среди пневмокониозов различают: силикоз, силикатозы, антракоз, карбокониозы, металлокониозы, пневмокониозы от смешанной пыли, пневмокониозы от органической пыли.

22.1.1. Силикоз

Силикоз представляет собой заболевание, которое развивается в результате длительного вдыхания пыли, содержащей свободный диоксид кремния. Кремниевая пыль встречается во множестве индустриальных производств, в частности в золотых, оловянных и медных рудниках, при огранке и шлифовке камней, производстве стекла, гончарных изделий и фарфора, плавке металлов. Во всех этих производствах имеет значение размер частиц. Только мелкие частицы, попадающие в бронхиолы и альвеолы, способны вызвать их повреждение. Кремний, особенно его частицы размерами 2–3 нм, является мощным стимулятором развития фиброза. В развитии силикоза играет также большую роль количество и длительность воздействия кремния. Примерно 10– 15 лет работы в условиях производственного запыления без респираторов способны вызвать силикоз. Но если концентрация пыли значительна, то может возникнуть и острая его форма за 1–2 года (острый силикоз). В некоторых случаях болезнь может проявиться через несколько лет после окончания воздействия производственной пыли (поздний силикоз).

В настоящее время развитие силикоза связывают с химическими, физическими и иммунными процессами, возникающими при взаимодействии пылевой частицы с тканями. При этом не исключается значение механического фактора.

По современным представлениям патогенез силикоза включает в себя следующие этапы:

ингаляциячастицкремниядиаметромменее2 мкмспроникновением ихвтерминальныеотделывоздухоносныхпутей(бронхиолы, альвеолы);

поглощение (фагоцитоз) этих частиц кремния альвеолярными макрофагами;

гибель макрофагов; высвобождение содержимого погибших клеток, в том числе и ча-

стиц кремния; повторный фагоцитоз частиц кремния другими макрофагами и их

гибель; появлениеволокнистойгиалинизированнойсоединительнойткани;

возможное развитие дальнейших осложнений.

590

Точная природа фактора или факторов происхождения фиброза пока не определена. В отличие от угольной пыли, силикаты являются токсичными для макрофагов и приводят к их гибели с высвобождением протеолитических ферментов и неизмененных частиц силикатов. Энзимы вызывают местное повреждение тканей с последующим фиброзом; частицы силикатов снова поглощаются макрофагами и цикл повторяется бесконечно. Согласно этой теории, речь идет о ведущей роли в патогенезе силикотического фиброза гибели кониофагов с последующей стимуляцией фибробластов продуктами распада макрофагов. Поскольку в очагах поражения выявляются плазмоциты и иммуноглобулины, предполагается участие в фибриллогенезе и иммунных реакций, однако механизм их развития при силикозе пока неясен. Согласно иммунологической теории, при воздействии диоксида кремния на ткани и клетки при их распаде появляются аутоантигены, что ведет к аутоиммунизации. Возникающий при взаимодействии антигена и антител иммунный комплекс оказывает патогенное влияние на соединительную ткань легких, в результате чего образуется силикотический узелок. Однако специфических антител при силикозе не обнаружено.

При хроническом течении силикоза в слизистой оболочке и в подслизистом слое носовых раковин, гортани, трахеи обнаруживаются атрофия и склероз.

В легких силикоз проявляется в виде двух основных форм: узелковой; диффузно-склеротической (или интерстициальной).

При узелковой форме внешний вид легких весьма характерен: они увеличены в объеме, очень плотные, масса их заметно увеличена, при разрезах ткани слышится хруст. Ткань легких усеяна выступающими над поверхностью разреза силикотическими узелками и узлами размерами от 1 до 10 мм, имеющими характерный серый, серо-черный цвет. Количество узелков и узлов бывает различным; иногда они видны во всех долях в небольшом количестве. При тяжелом силикозе узелки сливаются в крупные силикотические конгломераты, занимающие большую часть доли или даже целую долю. В таких случаях говорят об опу-

холевидной форме силикоза легких.

Силикотические узелки (рис. 154 на цв. вкл.) по их морфологии можно подразделить на типичные и менее типичные. По величине выделяют типичные узелки субмилиарные, милиарные и более крупные. Очертания их большей частью круглые и овальные. Типичные узелки бывают двоякого рода: одни состоят из концентрически расположенных, большей частью гиалинизированных пучков соединительной ткани. Другие состоят из пучков соединительной ткани, имеющих разнонаправленную, «вихреобразную» ориентацию.

591

Менее типичные силикотические узелки большей частью имеют не-

правильные очертания, в них отсутствует описанное выше концентрическое или «вихреобразное» расположение пучков соединительной ткани.

Во всех узелках много частиц пыли, лежащих свободно или в ма-

крофагах, которые называют пылевыми клетками или кониофагами.

Силикотические узелки развиваются в просветах альвеол и альвеолярных ходов, а также на месте лимфатических сосудов. Альвеолярные гистиоциты фагоцитируют частицы пыли и превращаются в кониофаги. При длительном и сильном запылении не все пылевые клетки удаляются, поэтому в просветах альвеол и альвеолярных ходах образуются их скопления. Между клетками появляются коллагеновые волокна, образуется клеточно-фиброзный узелок. Постепенно пылевые клетки гибнут, количество же волокон увеличивается – образуется типичный фиброзный узелок. Таким образом, узелок, вначале являющийся исключительно клеточным, становится клеточно-фиброзным, а затем превращается в вышеописанный типичный фиброзный узелок. Аналогичным образом строится силикотический узелок и на месте лимфатического сосуда. При силикозе в центре крупных силикотических узлов может происходить распад соединительной ткани с образованием силикотических каверн. Распад происходит вследствие структурных изменений в кровеносных сосудах и нервном аппарате легких, а также в результате нестойкости соединительной ткани силикотических узелков к воздействию коллагеназы.

Узелковая форма возникает, как правило, при высоком содержании в пыли свободного кремния диоксида и при длительном воздействии пыли.

При диффузно-склеротической форме типичные силикотические узелки в легких отсутствуют или их очень мало. Эта форма наблюдается при вдыхании промышленной пыли с малым содержанием свободного диоксида кремния. При этой форме в легких соединительная ткань разрастается в межальвеолярных перегородках, перибронхиально и периваскулярно. Развиваются диффузная эмфизема, деформация бронхов, различные формы бронхиолита, бронхита (чаще катарально-десквама- тивного, реже – гнойного). Следуетотметитьважныйс диагностической точки зрения факт: нередко при полном отсутствии при этой форме в легких типичных силикотических узелков они обнаруживаются при микроскопическом исследовании в регионарных лимфатических узлах.

При силикозе легких часто наблюдается наличие туберкулезного процесса, при этом имеется сложное сочетанное заболевание, обозначаемое как силикотуберкулез. Туберкулез чаще встречается при узелковой и реже – при диффузно-склеротической форме силикоза. Наличие

592

туберкулеза при силикозе, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах – от 30 до 70%.

В большинстве случаев силикотуберкулеза туберкулезные и силикотические изменения имеют излюбленную для этих заболеваний локализацию, т.е. основные туберкулезные изменения локализуются преимущественно в верхушках легких, в то время как силикотические изменения – главным образом в средних и нижних отделах легких. Иногда эти изменения хорошо отграничены друг от друга, часто же такое разграничение весьма затруднительно. В большинстве случаев остается неясным последовательность развития двух этих болезней: силикоз с последующим присоединением туберкулеза или туберкулез с присоединившимся силикозом. Предполагается, что наблюдаемые при этом изменения могут вызываться одновременным действием пыли с диоксидом кремния и туберкулезной палочки. Микроскопически при этом обнаруживаются так называемые силикотуберкулезные очаги, периферия которых представлена поясом гиалинизированной, бедной клетками соединительной ткани, а в центре – некротическим участком, большей частью имеющим неспецифическую морфологию. Эти очаги имеют своеобразный характер, их нельзя назвать ни чисто силикотическими, ни чисто туберкулезными; в них обнаруживается в различном количестве пыль диоксида кремния, иногда туберкулезные палочки.

Некротические очаги, сливаясь в более крупные и располагаясь около бронхов, разрушают их стенку и могут вести к бронхогенному распространению туберкулезного процесса, а также к образованию на их месте каверн.

Причиной смерти при силикотуберкулезе является или активизирующийся туберкулезный процесс в легких, или, как при неосложненном силикозе, правожелудочковая сердечная недостаточность.

22.1.2. Асбестоз

Асбестоз – пневмокониоз, характеризующийся развитием интерстициального легочного фиброза в результате ингаляции асбестовых волокон. Асбест («горный лен») – минерал, имеющий волокнистое строение, представляет собой водный силикат магния. Волокна асбеста дают двойное лучепреломление в поляризованном свете, что может быть использовано при микроскопической диагностике. Асбест используется на протяжении многих веков, так как он является огнеупорным, в качестве термоизоляционного материала, битумного покрытия, в промышленных конструкциях, аудиопродукции, тормозных устройствах, сцеплениях, а также во множестве других изделий. Начало клинической манифестации пневмокониоза разнообразно. Бывает, что ле-

593

гочные проявления возникают и через 1–2 года контакта с асбестом, но чаще всего – через 10–20 лет. Патогенез легочного фиброза неизвестен.

Волокна асбеста, несмотря на большую длину (5–100 мкм), имеют малую толщину (0,25–0,5 мкм), поэтому они глубоко проникают в альвеолы в базальных отделах легких. Волокна обнаруживаются не только в легких, но в брюшине и других органах. Волокна повреждают стенки альвеол и бронхиол, что сопровождается мелкими геморрагиями, которые служат причиной образования гемосидерина. Комплексы, состоящие из асбестовых волокон, покрытых иногда протеинами, но чаще всего гликозаминогликанами, на которых оседают зерна гемосидерина, получили название асбестовых телец. В оптическом микроскопе они представляют собой красноватые или желтоватые продолговатые структуры, имеющие форму колец или нанизанных жемчужин, напоминающих вид «элегантных гантелей». Эти тельца (длиной 10– 100 мкм и шириной 5–10 мкм) обнаруживаются в мокроте и помогают дифференцировать асбестоз с фиброзирующим альвеолитом. Гистологически в легких наблюдается распространенный интерстициальный фиброз. Склероз характеризуется мощным разрастанием коллагеновых волокон, между которыми встречаются клетки лимфоидного и гистиоцитарного ряда, здесь же видны значительные скопления пыли, асбестовые тельца. В отличие от силикоза при асбестозе не обнаруживается хорошо очерченных узелков и узлов. Фиброз и эмфизема легких выявляются преимущественно в базальных отделах легких. Макроскопически легкие на поздних стадиях имеют вид медовых сот. Достаточно часто в процесс вовлекается плевра с развитием диффузного фиброза висцеральной плевры и бляшковидным фиброзом париетальной плевры.

В лимфатических узлах бифуркации, ворот легких и перибронхиальных узлах много пыли, отмечается склероз капсулы, очаговый или распространенный склероз, особенно вокруг сосудов, но без образования силикотических узелков, что отличает асбестоз от силикоза. Асбестовые тельца встречаются в небольшом количестве, обычно они мелкие и имеют вид так называемых «обломков».

Для работающих с асбестом характерно частое появление на пальцах рук и ног, кистях, ладонях и подошвах, реже на коленях так называемых асбестовых бородавок. Микроскопически в этих местах отмечается резкий гиперкератоз. На поверхности и среди роговых масс выявляются мелкие волоконца и глыбки кристаллов асбеста, окрашивающиеся гематоксилином в фиолетовый цвет. Во многих местах отмечается выраженный акантоз с разрастанием эпителия в виде тяжей в подлежащую ткань и одновременным удлинением сосочков. Эпителиальные клетки шиповатого и особенно базального слоев набухшие.

594

Установлено, что волокна асбеста могут явиться причиной развития мезотелиомы плевры или брюшины, а также карциномы бронхов и же- лудочно-кишечного тракта. По мнению большинства авторов, канцерогенность асбеста зависит от длины волокон. Так, волокна размерами более 5 мк не обладают канцерогенными свойствами, в то время как волокна менее 3 мк имеют выраженный канцерогенный эффект. Риск возникновения рака легкого у больных асбестозом увеличивается примерно в 10 раз, а если речь идет о курильщиках, то в 90 раз. У больных асбестозом в 2 раза чаще выявлется рак пищевода, желудка, толстой кишки. Сейчас доказано, что асбест потенцирует действие других канцерогенов.

22.1.3. Талькоз

Тальк – весьма распространенный в природе магнезиальный силикат. Он находит значительное применение в резиновой, керамической промышленности, в бумажном и картонном производствах, при изготовлении изоляторов, на текстильных, лакокрасочных и парфюмерных предприятиях; высшие сорта молотого талька служат для изготовления косметической пудры, в которую он входит в количестве 25–35%. В медицине применяется мельчайший порошок талька в виде адсорбирующей присыпки.

Пневмокониоз от чистого талька (талькоз) возникает при длительной работе в атмосфере, содержащей тальковую пыль. В большинстве случаев проходит более 10 лет, прежде чем у рабочих выявляются первые симптомы заболевания.

Макроскопически обнаруживаются распространенные спайки плевральных полостей. Легкие уплотнены, имеют склеротические тяжи, узелки (диаметром 2–3 мм) и более крупные узлы, вокруг склеротических участков – эмфизема.

Гистологически талькоз характеризуется развитием преимущественно межуточного склероза, напоминая в этом отношении асбестоз, но со слабой, по сравнению с силикозом, тенденцией к формированию узелков. Узелки и узлы при талькозе по своей морфологии значительно отличаются от типичных силикотических. В соединительной ткани появляются так называемые талькозные тельца. Постоянно обнаруживаются бронхоэктазы, эмфизема легких. При поляризационной микроскопии пылинки талька имеют вид типичных двояко преломляющих, игольчатых кристаллов и пластинок.

Хирургический талькоз. Тальк, применяемый при припудривании операционных резиновых перчаток, может попадать при операциях в брюшной полости на раневые поверхности, на серозные оболочки и,

595

являясь инородным телом, обладающим сильным раздражающим действием, вызывать в тканях воспалительный процесс с образованием спаек, узелков-гранулем, напоминающих по своему виду туберкулезные бугорки. Кристаллы талька по лимфатическим сосудам могут переноситься в отдаленные от места операции области и там вызывать воспалительный процесс с образованием гранулем, фистул.

Для возникновения хронического слипчивого воспалительного и гранулематозного процесса достаточно минимальных количеств тальковой пудры, невидимых невооруженным глазом.

Возникающие от талька после различных операций тальковые гранулемы ведут к развитию в брюшной полости спаек, иногда распространенных. Гранулемы и спайки вызывают тяжелые хронические боли, непонятные для клиницистов, заставляющие их иногда заподозрить туберкулез брюшины, опухолевые процессы, вынуждающие производить новые операции, иногда даже спустя 15–20 лет после первой. При этом на серозных оболочках и в спайках обнаруживаются милиарные узелки или даже узлы величиной с лесной орех, часто напоминающие туберкулезные бугорки и неоднократно с ними смешиваемые. Тальковые узелки плотной консистенции, в них никогда не отмечается творожистого некроза. При микроскопическом исследовании они напоминают туберкулезные бугорки с многочисленными гигантскими клетками, имеющими, однако, характер гигантских клеток инородных тел. При поляризационной микроскопии в этих клетках и между ними видны пылинки талька. Таким образом, гистологическое исследование взятых на операции узелков выясняет истинную природу процесса.

Нередко к тальковому пневмокониозу присоединяется туберкулез легких и возникает сложное заболевание – талькотуберкулез.

22.1.4. Антракоз

Ингаляция угольной пыли сопровождается локальными ее скоплениями, незаметными до тех пор, пока не образуется массивный легочный фиброз. Скопление угля в легких, обозначаемое как легочный антракоз, является типичным для жителей промышленных городов. Его можно наблюдать практически у всех взрослых людей, особенно у курильщиков. Частички пыли обнаруживаются в макрофагах, в просвете альвеол, внутри и вокруг бронхиол, в лимфатической дренажной системе. У горожан эта пигментация не токсична и не приводит к развитию какого-либо заболевания органов дыхания.

Лишь у шахтеров-угольщиков, пребывающих в течение многих лет и подолгу в шахтах, особенно сильно запыленных, может возникнуть целый ряд тяжелых последствий.

596

Различают две основные формы антракоза шахтеров-угольщиков: доброкачественный антракозный фиброз легких, или «пятнистый

антракоз»; прогрессирующий массивный фиброз.

В наиболее легкой доброкачественной форме антракозного фиброза, или пятнистого антракоза, легкое содержит лишь локальные очаги черноватой пигментации, разделенные широкими зонами здоровой ткани. Такой очаг черноватой пигментации получил название антрацитовое пятно. Оно состоит из скопления макрофагов, заполненных углеродом, вокруг респираторных бронхиол, легочных артериол и вен (рис. 155 на цв. вкл.). Аналогичные клетки обнаруживаются в лимфатических сосудах и лимфатических узлах корней легких. Фиброз слабо выражен, однако часто обнаруживается локальная дилатация респираторных бронхиол, что служит проявлением локальной центролобулярной эмфиземы. Эти изменения могут развиться не только в результате ингаляции угольной пыли, но и сопутствующего курения. В зависимости от количества антрацитовых пятен, степени выраженности хронического бронхита, эктазии бронхов и локальной эмфиземы у больных будут клинические проявления расстройств дыхания. При прогрессировании пятнистого антракоза появляются узелки диаметром до 10 мм, которые хорошо видны на рентгенологических снимках. В просвет альвеол, переполненных пылевыми клетками, происходит постепенное прорастание вначале аргирофильных, а затем и коллагеновых волокон с формированием фиброзных очагов неправильной формы. Такая разновид-

ность получила название узловатая форма пятнистого антракоза. На данной стадии также не наблюдается выраженного фиброза, нарушение функции легких незначительное.

Прогрессирующий массивный фиброз (ПМФ) представляет собой дальнейшее продолжение заболевания и обычно рассматривается как вторичный, возникший из-за наложения интеркуррентных осложнений. При этом пигментация становится значительно более интенсивной, антрацитные пятна больше и многочисленнее («болезнь черного легкого») и постепенно окружаются фиброзной тканью. Прогрессирующий массивный фиброз характеризуется образованием больших узлов фиброза неправильной формы. Эти узлы имеют диаметр более 10 мм и могут достигать значительных размеров. В них может наблюдаться разжижение в центре и при их разрезании на вскрытии вытекает вязкая чернильно-черная жидкость. В этих случаях в клинической картине выделяются кровохарканье и симптомы, напоминающие туберкулез, что дало основание назвать такую форму черной чахоткой. Узлы могут подвергаться контракции, что приводит к развитию смешанной эмфиземы вокруг рубца. Большие узлы обычно располагаются в верх-

597

них и средних отделах легкого, часто билатерально. Сопутствующая эмфизема сильно выражена.

Внодулярных фиброзных легочных повреждениях обнаруживаются антитела, чаще всего IgA, одновременно происходит их увеличение в сыворотке крови. В связи с этим была отмечена связь между развитием ревматоидного полиартрита и прогрессирующего массивного фиброза у шахтеров-угольщиков, которую называют синдромом Каплана и Колине.

Известно, что в группе рабочих шахт при одинаковом стаже работы

уодних может развиться ПМФ, а у других – только небольшое нарушение функции легких. Причины неизвестны. Предполагается, что могут влиять следующие факторы:

количествовдыхаемыхсугольнойпыльюкремнияикварца, атакже породы угля (битуминозные угли более опасны в отношении фиброза, чем древесные);

сопутствующее инфицирование туберкулезной палочкой или атипичными микобактериями;

развитие реакций гиперчувствительности, обусловленных гибелью макрофагов и высвобождением антигенов;

развитиефиброза, связанногосотложениемиммунныхкомплексов. Однако ни одна из теорий не доказана, а некоторые исследователи считают, что определяющим фактором является только количество по-

глощенной пыли.

Вфинале заболевания легкие имеют вид медовых сот, наблюдается формирование легочного сердца. Больные погибают либо от легочносердечной недостаточности, либо от присоединения интеркуррентных заболеваний.

22.1.5. Бериллиоз

Пыль и пары бериллия очень опасны и чреваты поражением легких и развитием системных осложнений. Благодаря его стойкости в отношении разрушения и «изнашивания» этот металл получил широкое применение в сплавах, изготовлении инструментария и в самолетостроении. Риск, связанный с использованием этого металла, был известен еще со Второй мировой войны. Бериллий использовался в люминесцентных лампах, а внезапный разрыв этих трубок способен нанести эпизодический, но ощутимый вред. Использование бериллия в люминесцентной промышленности было прекращено прежде всего именно из-за бериллиоза.

В настоящее время наибольшему риску подвергаются люди, работающие в сфере добычи этого металла, изготовления сплавов и инструментария. Бериллиоз развивается также у людей, живущих поблизости

598

от объектов, выделяющих пыль, пары или дым, содержащие этот металл. По неясным причинам примерно у 2% существует индивидуальная склонность к бериллиозу. Бериллиоз имеет тенденцию чаще всего возникать у тех, кто возвращается к своей рискованной профессии, которую они оставили на довольно длительное время. Использование кожных тестов показало, что у больных бериллиозом имеет место развитие поздней положительной гиперсенсибилизации на этот металл, которая объясняет сверхчувствительность в развитии интоксикации. Доказано, что Т-лимфоциты чувствительны к бериллию. Предполагается, что этот металл соединяется с протеинами больного и провоцирует против себя иммунную реакцию, что позволяет считать бериллиоз аутоиммунным заболеванием.

Проникновение бериллия либо в виде мелких частиц, либо в виде оксидов или солей в одинаковой степени сопровождается развитием бериллиоза. В зависимости от растворимости и концентрации бериллия во вдыхаемом воздухе развиваются два типа пневмокониоза: острый и хронический бериллиоз, последний – наиболее частый.

Острый бериллиоз обычно возникает при попадании в организм растворимых кислых солей бериллия. Развивается острая бронхопневмония, которая носит характер «острой химической пневмонии». Резко выражен отек, стенка альвеол инфильтрирована полинуклеарными нейтрофилами, в составе экссудата – примесь эритроцитов и фибрина. Через несколько дней в экссудате появляются макрофаги и лимфоциты. Затем происходит внутриальвеолярная организация экссудата (карнификация) и параллельно развивается межальвеолярный фиброз. В течение нескольких недель больные могут погибнуть от легочной недостаточности. В менее тяжелых случаях наблюдается полное излечение. При остром бериллиозе гранулем нет.

Хронический бериллиоз часто называют гранулематозным берил-

лиозом, потому что он характеризуется развитием мелких гранулем, напоминающих туберкулезные или саркоидозные. Эти гранулемы многочисленны, локализуются субплеврально, в интерстициальной ткани вокруг мелких сосудов и бронхов. Гранулемы состоят из эпителиоидных, лимфоидных, плазматических клеток, а также клеток типа Пирогова – Лангханса или гигантских клеток инородных тел. В гранулемах, а иногда внутри гигантских клеток выявляются особые базофильные образования с положительной реакцией на железо и отрицательной на эла-

стин – так называемые конхоидальные (раковинообразные) тельца.

Гранулематозные узелки могут сливаться между собой, образуя более крупные узлы. Узелки и узлы подвергаются склерозу, иногда полному. В центре гранулем может наблюдаться некроз, что является свидетельством менее благоприятного течения заболевания. Для хронического

599