79. Ожоги (классификация, определение площади, глубины, прогноза). Клиническая картина термических ожогов различной глубины.

Ожоги (Сombustio) ‒ травма, возникающая вследствие высокотемпературного, радиационного, химического или электрического воздействия на тело, которое повреждает кожу и подлежащие ткани. Комбустиология ‒ наука, изучающая этиологию, патогенез, диагностику, лечение и профилактику ожогов и связанных с ними патологических состояний.

Ожоги являются важнейшей медико-социальной проблемой современного общества, так как во всем мире ожоги занимают 4-е место среди всех видов травматизма. Чаще всего ожоги возникают у детей до 5 лет. Взрослые в возрасте от 21 до 50 лет ‒ следующая по распространенности группа, причем женщины реже получают ожоги, чем мужчины. Дыхательные пути поражаются примерно у 18-32% пострадавших.

Классификация

1. По этиологии:

- Термические (вызваны воздействием открытого пламени, контактом с горячими предметами, жидкостями, газами)

- Химические (вызваны воздействием на слизистые оболочки или кожу едких химических веществ).

- Электрические (возникают из-за воздействия на тело электрического, атмосферного тока).

- Лучевые (вызваны инфракрасным, ультрафиолетовым, а также ионизирующим излучением). Отдельная разновидность лучевого ожога – солнечный ожог. Это повреждение кожи, вызванное чрезмерным воздействием прямых лучей солнца.

- Сочетанные поражения характеризуются повреждениями, вызванными различными по этиологии факторами. При сочетании ожогов кожи с ингаляционной травмой, отравлениями продуктами горения следует употреблять термин «многофакторное поражение».

2. По локализации различают ожоги шеи, головы, туловища, плечевого пояса и верхних конечностей, кисти и запястья, тазобедренного сустава и нижней конечности, голеностопного сустава и стоп.

3. По глубине поражения кожи.

I степень – поражение эпидермиса (эпидермальные, поверхностные ожоги);

II степень – генерализованные ожоги вплоть до сосочкового слоя дермы с сохранением кожных дериватов (волосяной фолликул, сальные, потовые железы)

III степень – поражение всех слоев кожи и глубжележащих тканей

Клинические признаки ожогового поражения различной глубины

I cтепень — локальная гиперемия, небольшие отеки кожи или пастозность. Несколько повышена болевая чувствительность. В этом случае полная регенерация структур кожи происходит через 2-3 дня после ожога. При отслоении эпидермиса с образованием тонкостенных пузырей, наполненных желтоватой прозрачной жидкостью, полная эпитализация наблюдается в течение 10 дней за счет пролиферации эпителиоцитов из придатков кожи и частично сохранившихся нижних слоев эпидермиса.

II cтепень — пузыри с толстыми стенками или сильное шелушение эпидермиса. Кожа отёчна, как и подлежащие ткани, дерма влажная, ярко-розовая. Болевая чувствительность и реакция сосудов на повреждение постепенно снижаются. В случае ожогов, вызванных сверхвысокими температурами, образуется тонкий коричневый или светло-желтый струп. Эпителизация ожогов II степени наблюдается через 18-21 дней после травмы, в том числе и за счет придатков кожи.

III cтепень — повреждение кожи проходит по всей её глубине, распространяясь на подкожно-жировую клетчатку, мышцы, фасции и даже кости. В первые часы после ожога достаточно тяжело точно диагностировать глубину ожогового поражения. Ожоговые пузыри имеют геморрагическое содержимое, дно раны тусклое, беловатое, мраморное, иногда с точечными кровоизлияниями. Нет сосудистой реакции и нет болевой чувствительности, волосы легко удаляются с помощью волосковой пробы.

При ожогах пламенем обугливается кожа с образованием разрывов, через которые нередко видна погибшая мышечная ткань и сухожилия с отсутствием их функции. Окончательно определить глубину ожогового поражения возможно только на 7-10 сутки. Небольшие глубокие ожоги заживают за счет краевой эпителизации и контракции раны. Самостоятельное заживление в остальных случаях невозможно, что требует проведения кожной пластики. После заживления раны образуются кожная пигментация, рубцы и рубцовые деформации, нередко с утратой функции конечности.

Если определить глубину ожога сложно, рекомендуется использовать дополнительные диагностические пробы.

1) «Капиллярная» проба определяет степень нарушений кровообращения. Надавливание кончиком металлического шпателя или пинцета на обнаженный участок дермы или пораженной кожи вызовет изменение кровенаполнения. Постепенное заполнение кровью образовавшегося от инструмента белого пятна - признак ожога II степени. Отсутствие белого пятна свидетельствует о более глубоком поражении.

2) Уровень болевой чувствительности оценивается различными методами: щадящими уколами иглой шприца, выдергивания волос, прикосновения к поверхности раны смоченными спиртом марлевыми шариками (ватой), или дном пробирки, наполненной горячей водой (тепловая проба). Отсутствие боли при прокалывании струпа иглой, отрицательная спиртовая проба, безболезненное и легкое удаление волос — достоверные признаки глубокого ожога.

3) Радиотермометрическое или тепловизионное исследование, включая доплеровское лазерное тепловизорное сканирование. Исследования основаны на бесконтактном измерении температуры поверхностных и глубоких тканей. Достоверность тепловизионного диагноза составляет 87-92%.

Необходимо понимать, что ни один из перечисленных методов диагностики не дает объективной оценки глубины деструктивных изменений при ожоге. Точно сказать о наличии жизнеспособных тканей возможно только по времени формирования некроза кожи, при повторных ревизиях на 7-14-й день после травмы.