Основные диагностические методы

Лабораторные методы. Клинические анализы крови, мочи. Биохимические анализы. Цитологическое исследование. Гистологическое исследование. Бактериологическое исследование. Серологические и иммунологические методы. Методы обследования

2. Рентгенологические методы Рентгеноскопия. Простая рентгенография. Линейная томография. Контрастная рентгенография (двойное, тройное контрастирование). Компьютерная томография. • 3. Магнитноядернорезонансная томография. • 4. Спиральная томография. • 5. Ультразвуковое исследование. • 6. Эндоскопические исследования. • 7. Радиоизотопные исследования. • 8. Метод термографии (тепловидения) • 9. Электрофизиологические методы ЭКГ, фонокардио- и фоноангиография, реография, миогастрография, электроэнцефалография. • 10. Функциональные. Определение внешнего дыхания, газообмена, центральной гемодинамики и регионарного кровотока, микроциркуляции, реологических свойств крови. 11. Диагностические операции Биопсии: пункционная, трепан-биопсия, инцизионная, эксцизионная. Эндоскопические операции: торакоскопия, лапароскопия, артроскопия и др. Открытые операции: торакотомия, лапаротомия, трепанация черепа и др.

 Клинический диагноз

• устанавливается на основании анализа всех клинических и дополнительных методов обследования. • Оформляется предоперационный эпикриз.

Предоперационный эпикриз

• Кратко отображает результаты проведённых исследований, установленный основной диагноз, осложнения и сопутствующие заболевания. Определяются показания и противопоказания к оперативному лечению, вид операции и анестезиологического пособия, операционный и анестезиологический риск, меры предоперационной подготовки.

Операция

• Название операции, дата, час (для экстренных случаев); • Ф.И.О. хирургов, операционной сестры, анестезиолога. • Метод обезболивания. • Описание оперативного вмешательства. • Описание операционного препарата.

Дневник

• Ежедневная запись субъективного и объективного состояния больного в динамике, результатов дополнительного обследования, назначений, консультаций специалистов, обходов профессора, заведующего клиникой, отделения.

 Этапный эпикриз

• Оформляется через каждые 10 дней при длительном нахождении больного в стационаре; в нём отражается динамика состояния больного за прошедший период, проведённые диагностические и лечебные мероприятия, рассуждения врача о течении заболевания и о лечебной тактике.

 Выписной эпикриз

• Кратко представлено содержание истории болезни с обоснованием диагноза, методов лечения и его результатов. Завершается эпикриз заключительным диагнозом и рекомендациями для последующего наблюдения и лечения.

106. Шок (определение, патогенез различных видов шока, противошоковая терапия).

Шок – это тяжёлое патологическое состояние, характеризующееся генерализованнымрасстройством микроциркуляции в органах и тканях. При этом доставка кислорода клеткам неадекватна их потребностям для обеспечения процессов аэробного метаболизма. Отсюда развитие органной недостаточности.

Существует большое количество видов шока, различающихся своей этиологией и патогенезом. Основные из них следующие:

- травматический

- ожоговый (по сути является разновидностью травматического, но выделяется в отдельную категорию из-за наличия большого количества специфических черт)

- геморрагический

- анафилактический

- бактериально-токсический (септический)

- кардиогенный

Достаточно широко применяется такое понятие как гиповолемический шок. Этим термином обозначают все виды шока, которые сопровождаются снижением ОЦК. К ним относятся травматический, геморрагический, шок на фоне обезвоживания.

Клинические проявления разных видов шока имеют свою специфику. При этом есть и общие черты. Так, в подавляющем большинстве случаев развитие шока сопровождается снижением артериального давления. Тем не менее ставить знак равенства между понятиями шок и гипотония нельзя хотя бы потому, что есть вариант развития шока без падения давления (ожоговый шок).

Развитие шока – процесс стадийный. Различают стадии компенсации и декомпенсации. Ранее использовались также такие понятия как эректильная и торпидная фазы шока. В последнее время от этих терминов начали отказываться.

Стадия компенсации шока – это этап, на котором благодаря активизации симпато-адреналовой системы организму удаётся поддерживать перфузию в тканях на приемлемом уровне и, соответственно, не допускать органной недостаточности. Пациент в этой стадии обычно в сознании, возбуждён, артериальное давление на нормальных цифрах или даже повышено. К сожалению, имеющиеся в организме резервы быстро истощаются и пациент переходит в стадию декомпенсации, характеризующуюся развёрнутой клинической картиной шока. В подавляющем большинстве случаев стадия компенсации длится от нескольких минут до нескольких десятков минут. Исключение составляет ожоговый шок, при котором стадия компенсации может продолжаться до 3 суток.

На фоне шока часто наблюдается типичный комплекс патологических изменений в некоторых органах, получивших название «шоковых».

«Шоковое лёгкое» – состояние, характеризующееся отёком, снижением эластичности лёгкого, альвеолярным коллапсом. В его основе лежат ишемические повреждения ткани лёгкого, тромбирование капилляров, бронхоспазм, воздействие вазоактивных пептидов, гистамина, серотонина, кининов. Клинически определяются выраженные нарушения газообмена, падает насыщение крови кислородом, увеличивается парциальное давление углекислого газа в крови, возникают тахипноэ, тахикардия.

«Шоковая почка» развивается из-за того, что на фоне снижения артериального давления раскрываются кортико-медулярные шунты, и кровь идёт в обход коркового слоя почки. Состояние характеризуется развитием олигоурии, анурии, уремии.

Геморрагический шок. Возникает при массивной кровопотере у пациента с небольшим объёмом повреждения тканей (повреждение крупного магистрального сосуда, разрыв аневризмы, разрыв печени, селезёнки). Ключевой патогенетический фактор – снижение ОЦК. Характеризуется снижением венозного возврата, уменьшением сердечного выброса, артериального давления. Клинически проявляется общими симптомами кровотечения (слабость, бледность кожных покровов, падение АД, увеличение ЧСС), снижением диуреза вплоть до анурии, в тяжёлых случаях –развитием полиорганной недостаточности. Основа лечения пациента – остановка кровотечения и восполнение ОЦК. Первый пункт выполняется всеми доступными способами вплоть до оперативного вмешательства, необходимость остановить продолжающееся кровотечение – единственная ситуация, в которой разрешается оперировать больного, находящегося в шоковом состоянии. Восполнение ОЦК достигается проведением массивной инфузионной терапии с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов. Кристаллоиды составляют основной объём инфузии как наиболее доступные и не обладающие побочными эффектами препараты. Коллоиды (в первую очередь препараты гидроксиэтилкрахмала) необходимы для удержания жидкости в пределах сосудистого русла и предотвращения её перехода в межклеточное пространство. Необходимое соотношение между кристаллоидами и коллоидами определяется объёмом кровопотери. Переливание препаратов крови на фоне геморрагического шока не является первоочередной задачей и носит, зачастую, вспомогательный характер.

Травматический шок. Возникает при тяжёлых механических повреждениях. Одним из ключевых патогенетических факторов является снижение ОЦК из-за кровотечений, сопровождающих травму. Отличием от геморрагического шока является то, что в развитии травматического шока очень важную роль играет ещё и боль. Интенсивная болевая импульсация приводит к активации симпато-адреналовой системы, централизации кровотока и нарушению микроциркуляции в большинстве органов и тканей. К тому же, выброс в кровь эндогенных обезболивающих веществ (эндорфинов) способствует снижению артериального давления. Клинические проявления травматического шока примерно соответствуют проявлениям шока геморрагического с той разницей, что в большой степени себя проявляют признаки основной патологии. Противошоковая терапия включает в себя несколько компонентов. Также, как и при геморрагическом шоке, необходимо остановить кровотечение и восполнить ОЦК. Помимо этого, необходимо адекватное обезболивание. Оно достигается не только введением обезболивающих препаратов (наркотических анальгетиков, средств для наркоза, местных анестетиков в виде блокад), но и непосредственным воздействием на очаг поражения. На этапе эвакуации при переломах, вывихах, обширных ранах производится транспортная иммобилизация. В стационаре при наличии переломов костей выполняется гипсовая иммобилизация или стабилизация перелома оперативным путём (например, с помощью внеочагового остеосинтеза). Все перемещения пациента между отделениями, перекладывания с каталки на койку и обратно стараются минимизировать. Пациент с травматическим шоком, зачастую, нуждается в интенсивном симптоматическом лечении (проведение ИВЛ, введение вазопрессоров, глюкокортикоидов). Для контроля за состоянием пациента обязательно устанавливается мочевой катетер и учитывается почасовой диурез. Именно увеличение диуреза, наряду со стабилизацией АД, рассматривается как признак выхода пациента из шокового состояния.

Анафилактический шок. Это наиболее тяжёлый вариант аллергической реакции немедленного типа. Он возникает при повторном контакте сенсебилизированного организма с аллергеном (чаще всего это лекарственные препараты, яд насекомых). При этом происходит массивнаядегрануляция тучных клеток с поступлением в ткани большого количества медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, ацетилхолин, кинины, простагландины). Это, в свою очередь, вызывает генерализованный паралич мелких сосудов. Отсюда резкое падение общего периферического сосудистого сопротивления, АД, сердечного выброса, повышение проницаемости сосудистой стенки и выход жидкости в межклеточное пространство. Наиболее типичное клиническое проявление анафилактического шока – снижение АД и связанные с этим симптомы (резко выраженная слабость, бледность или мраморность кожных покровов). Не редкость – проявления, связанные с дыхательной системой: ларинго- и бронхоспазм, отёк гортани, отёк лёгкого. Лечение необходимо начинать с прекращения действия фактора, вызвавшего анафилаксию (прекратить введение лекарственного препарата, извлечь жало, обколоть место инъекции раствором адреналина). Очень важным является обеспечение проходимости воздухоносных путей и адекватной вентиляции лёгких. При выраженном отёке гортани могут потребоваться интубация трахеи или даже наложение трахеостомы. Для устранения системной гипотензии необходимо скорейшее введение (подкожное или внутривенное) 0,1-0,5 мл 0,1% раствора адреналина. Также необходимы инфузионная терапия кристаллоидами, введение кортикостероидов, антигистаминных препаратов, гидрокарбрната натрия для коррекции метаболического ацидоза.

Бактериально-токсический (септический) шок. Развивается на фоне тяжёлых генерализованных инфекций. В основе патогенеза лежит воздействие бактериальных токсинов на микроциркуляторное русло, в частности раскрытие артериовенозных шунтов. При этом кровь сбрасывается из артерий в вены минуя капилляры, в тканях формируется дефицит кислорода. Характерным является увеличение минутного объёма сердца за счёт повышения ударного объема и ЧСС, снижение периферического сосудистого сопротивления. АД может быть нормальным или повышенным даже на пике развития септического шока, правда со временем всё-таки наступает гипотония. В клинической картине можно отметить такой нехарактерный для шоков признак как повышенную температуру кожных покровов. Ключевая мера для купирования септического шока – санация (в том числе и хирургическая) первичного очага инфекции. Также необходимы инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия, купирование респираторных расстройств (вплоть до перевода на ИВЛ), коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.

Кардиогенный шок. Это состояние, возникающее при резком снижении сократительной способности сердца. Наиболее частая причина – острый инфаркт миокарда, более редкие причины – миокардиты, тяжёлые аритмии. Характеризуется уменьшением сердечного выброса, падением АД, увеличением периферического сосудистого сопротивления. Лечение истинного кардиогенного шока включает в себя адекватное обезболивание (используются наркотические анальгетики, например морфин), применение симпатомиметиков (допамин), фибринолитиков и антикоагулянтов, средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин), нормализацию кислотно-щелочного состояния.