Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E_3

1.2. По осмолярности:

где осмолярность — в ммоль/л, m — в кг, результат — в литрах. 300 ммоль/л — средняя нормальная осмолярность.

1.3. По гематокриту:

где m — в кг, результат в литрах. 0,2m — объем внеклеточной воды (20 % от массы).

2. Расчет дефицита натрия:

где Na — в ммоль/л, m — в кг, результат — в ммоль.

3. Расчет дефицита калия.

3.1. Во внеклеточной жидкости:

где K — в ммоль/л, m — в кг, результат — в ммоль. 4 ммоль/л — средняя нормальная калиемия. Данная формула не дает представления о калигистии и не имеет большого практического значения.

3.2. В организме:

где K — в ммоль/л, m — в кг, результат — в ммоль. 80 и 4 ммоль/ л — средние концентрации калия в эритроцитах и плазме, 0,4 и 0,2 л/кг — содержание внутриклеточной (40 % от массы) и внеклеточной (20 % от массы) воды на 1 кг массы тела. Данная формула дает лишь ориентировочное представление о калигистии, так как уровень калия в эритроцитах может значительно отличаться от уровня калия в других клетках. К тому же в клинических условиях редко представляется возможным определить уровень калия в эритроцитах.

112Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 4

4.Расчет осмолярности плазмы:

где все величины и результат в ммоль/л. 1,86 и 4 — эмпирические коэффициенты. Взяты вещества, вносящие основной вклад в осмолярность.

Метод балансов

Этот метод является наиболее точным, хотя и сложным в применении и требующим некоторого времени. Оценка методом балансов проводится на фоне проводимой инфузионной терапии. Метод позволяет оценить как количество воды, так и отдельных электролитов в организме.

Гипергидратация

Нормогидратация

Гипогидратация

Рисунок 10. Расчет водного баланса

Основа метода балансов — сравнение поступления и выведения воды и электролитов. Организм в таком случае представляется своеобразным бассейном, в который через одну трубу поступает вода и электролиты и из которого через другую трубу они выводятся.

Оценка гидратации (рис. 10). Первоначально, в начале лечения больного, степень гидратации оценивается другими методами, описанными выше. За основу принимается суточная потребность в воде (40 мл/кг/сут). Если первоначальная оценка выявляет гипогидратацию, инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) назначается в большем, чем 40 мл/кг/сут, объеме, при нормогидратации — в объеме 40 мл/кг/сут, при гипергидратации — меньше 40 мл/кг/сут.

Объем ИТТ вначале определяется весьма приблизительно (и тут играют большую роль опыт и интуиция врача), но в процессе лечения он корригируется с помощью подсчета баланса за определенное время лечения (например, за 6, 12, 18, 24 ч). При изначальной гипогидратации ставится цель достижения положительного баланса, при нормогидратации — нулевого баланса, при гипергидратации — отрицательного. Интенсивность ИТТ определяется конкретной клинической ситуацией, о чем сказано выше. При подсчете баланса учитываются все пути поступления воды (в/в, per os, эндогенная вода) и ее выведения, включая невидимые физиологические и патологические. Водный баланс подсчитывается в обязательном порядке раз в сутки, при необходимости — чаще. Приведем пример расчета водного баланса (табл. 4).

Таблица 4. Расчет водного баланса

Масса 90 кг, t° 38 °C

Оценка обмена натрия и калия. Сходным образом оценивается и баланс электролитов, однако при оценке обмена калия имеются некоторые особенности, связанные с тем, что калий является внутриклеточным электролитом.

При оценке натриевого баланса, так же как и при исследовании водного баланса, первоначально оценивается натриемия лабораторным путем. Так как натрий — внеклеточный электролит, то с учетом степени гидратации и натриемии можно получить достаточно точное представление о содержании натрия в организме. Далее исходят из суточной потребности в натрии (1–2 ммоль/кг/сут) и назначают большее его коли-

чество при гипонатриемии, меньшее — при гипернатриемии и равное суточной потребности — при нормонатриемии (здесь опять же большую роль играют опыт и интуиция врача). В процессе лечения сравнивают количество введенного натрия с количеством выведенного.

Для подсчета введенного натрия удобно пользоваться молярным раствором натрия, в котором каждый миллилитр раствора содержит 1 ммоль натрия. Его процентная концентрация составляет 5,8 %. Обычно молярный раствор NaCl добавляется в расчетном количестве в базисный раствор (чаще всего — раствор глюкозы). Чтобы узнать количество выведенного натрия, необходимо собрать всю потерянную жидкость (например, за сутки), прежде всего мочу, и лабораторным способом определить концентрацию в ней натрия; умножив ее на общее количество выведенной жидкости, получим количество выведенного натрия.

Пример 1. Уровень натрия в крови 130 ммоль/л. Масса больного 85 кг. Суточная потребность в натрии у этого больного равна 1,5 ммоль/кг 85 кг = 127,5 ммоль. С учетом гипонатриемии за сутки больному ввели больше суточной потребности, например 150 ммоль (то есть 150 мл молярного раствора NaCl равномерно распределили в объеме суточной ИТТ). За сутки натриемия повысилась до 138 ммоль/л, количество выведенного натрия составило 130 ммоль/л. Таким образом, в организме задержалось 20 ммоль натрия (баланс по натрию положительный), которые пополнили объем внеклеточного натрия.

Пример 2. Уровень натрия в крови 150 ммоль/л. Масса больного 90 кг. Суточная потребность в натрии у этого больного равна 1,5 ммоль/кг 90 кг = 135 ммоль. С учетом гипернатриемии за сутки больному ввели меньше суточной потребности, например 120 ммоль. За сутки натриемия понизилась до 145 ммоль/л, количество выведенного натрия составило 140 ммоль/л. Таким образом, из организма вывелось 20 ммоль натрия (баланс по натрию отрицательный), что привело к снижению объема внеклеточного натрия.

Так же оценивается и калиевый баланс, однако лечение нарушений калиевого баланса рассчитывать сложнее, поскольку калий является внутриклеточным электролитом, и калиемия не дает ясного представления о количестве калия в организме. К тому же введенный калий может не войти в клетку даже при введении большого количества калия. Для того чтобы заставить калий войти в клетку, необходим ряд дополнительных мер, направленных на снабжение клетки энергией и веществами, способствующими проникновению калия в клетку (инсулин).

Пример 1. Уровень калия в крови 3,0 ммоль/л. Масса больного 85 кг. Суточная потребность в калии у этого больного равна 1,0 ммоль/кг 85 кг = 85 ммоль. С учетом гипокалиемии за сутки больному ввели больше суточной потребности, например 120 ммоль (то есть 120 мл молярного раствора KCl — 7,5% — равномерно распределили в объеме суточной ИТТ). За сутки калиемия повысилась до 4,5 ммоль/л, количество выведенного калия составило 110 ммоль/л. Таким образом, в организме задержалось всего 10 ммоль калия (баланс по калию слабоположительный), которые пополнили прежде всего объем внеклеточного калия, в клетки же калий практически не попал.

Пример 2. Уровень калия в крови 4,0 ммоль/л. Масса больного 85 кг. Суточная потребность в калии у этого больного равна 1,0 ммоль/кг 85 кг = 85 ммоль. За сутки введено 120 ммоль калия, выведено 90 ммоль. Калиемия не изменилась. Таким образом, можно считать, что задержавшиеся в организме 30 ммоль калия проникли в клетки.

Интенсивная терапия нарушений водно-электролитного обмена

ИТ отдельных видов дисгидрий

ИТ гипоосмолярной гипогидратации

Этот вид гипогидратации означает недостаток в организме не только воды, но и натрия, поэтому главной составляющей ИТ гипоосмолярной гипогидратации является восполнение дефицита натрия. Ориентировочные дозы натрия и воды можно рассчитать по приведенным выше формулам с обязательным учетом клинических данных. Затем ИТ проводится с применением метода балансов. Обычно используются 5–10% растворы глюкозы, в которые добавляют рассчитанное количество молярного раствора NaCl (5,8%). При сопутствующем метаболическом ацидозе дефицит натрия восполняют и раствором гидрокарбоната натрия (пищевой соды). Обычно применяется полумолярный раствор соды (4,2%), так что в 1 мл этого раствора содержится 0,5 ммоль натрия. Естественно, требуется коррекция нарушений обмена и других электролитов (в первую очередь — калия).

ИТ изоосмолярной гипогидратации

При этом виде нарушений организм теряет в равной степени воду и соли, поэтому и ведущими растворами при лечении изоосмолярной гипогидратации являются изотонические растворы (удобен раствор Рингера — Локка). Нередко в качестве базисного раствора использу-

ются 5–10% растворы глюкозы, в которые добавляют расчетные дозы электролитов. Контроль ИТТ проводят по методу балансов.

Изотонические растворы в основном равномерно распределяются во внутрисосудистом и межклеточном пространствах, однако только 1/3 раствора глюкозы распределяется во внеклеточном секторе, 2/3 же проникают в клетку. Об этом надо помнить и не ограничиваться только глюкозой, так как это чревато набуханием клеток, в том числе головного мозга, что чрезвычайно опасно. При длительно существующих нарушениях, когда они уже затронули и клетки, лечение должно быть осторожным и продолжительным.

ИТ гиперосмолярной гипогидратации

Ведущую роль в ИТ этого вида нарушений играет восполнение дефицита воды и восстановление нормальной осмолярности. С этой целью применяют растворы, содержащие большое количество свободной воды, — 5–10% растворы глюкозы. Введение гипоосмолярных растворов недопустимо, так как они содержат слишком много воды, которая устремится в дегидратированные клетки с описанными выше последствиями.

Здесь можно вспомнить и о том, что происходит с эритроцитами, помещенными в гипоосмолярный раствор, — они разбухают и повреждаются.

Длительно существующие расстройства также должны корригироваться осторожно и постепенно. Необходима коррекция электролитного состава. Контроль ИТ — методом балансов.

ИТ гипоосмолярной гипергидратации

Нередко специального лечения не требуется, достаточно лишь ограничить поступление воды в организм. Необходимо лечение основного заболевания. В тяжелых случаях требуется коррекция дефицита натрия, осуществляемая молярным раствором NaCl (50– 100 мл) на фоне усиления выведения воды (диуретики под контролем содержания электролитов, внепочечные и экстракорпоральные методы — усиление потоотделения, вызывание диареи, ультрафильтрация). При повышении натриемии до 130 ммоль/л коррекцию можно прекращать. Контроль ИТ — методом балансов.

ИТ изоосмолярной гипергидратации

На первом месте — лечение основного заболевания. Важную роль играет механическое удаление жидкости (асцит, экссудат). Ограничивают поступление воды и солей и усиливают их выведение. Для вы-

ведения избыточной воды из интерстиция полезен 10–20% альбумин (механизм действия рассмотрен выше). ИТ проводится под контролем метода балансов.

ИТ гиперосмолярной гипергидратации

Прекращают введение солевых растворов, назначают салуретики, 5% альбумин, растворы глюкозы. Контроль ИТ — методом балансов. В тяжелых случаях прибегают к гемодиализу.

ИТ некоторых видов электролитных нарушений

Гипокалиемия и гипокалигистия

Дефицит калия можно устранить лишь за несколько дней, поскольку для перемещения его в клетку требуется определенное время. Форсированное введение калия приведет в лучшем случае к усилению его выведения, в худшем — к опасной гиперкалиемии. Чаще всего применяют молярный (7,5%) раствор KCl, который добавляют в базисные растворы (обычно — глюкозы с инсулином). Раствор глюкозо- инсулино-калиевой смеси называют поляризующей смесью, хотя правильнее ее называть реполяризующей, так как она улучшает процессы реполяризации в миокарде. Инсулин этой смеси способствует проникновению калия в клетки, поэтому терапия поляризующей смесью более эффективна, чем терапия солевыми растворами, содержащими калий, но не содержащими инсулина.

Молярный раствор KCl вводить в чистом виде категорически запрещается, так как это вызовет критическую гиперкалиемию с остановкой сердца в диастоле.

Максимально допустимая скорость введения калия — 40 ммоль/ час, однако на практике следует стремиться не превышать скорость в 25 ммоль/час. За сутки не следует вводить более 150–180 ммоль калия, поскольку избыточное его количество все равно будет выведено и в клетку не поступит. Инфузию желательно осуществлять через верхнюю полую вену, где скорость кровотока велика, так как растворы калия раздражают венозную стенку. Контроль ИТ — методом балансов.

Гиперкалиемия

Лечение требуется при калиемии свыше 5,5 ммоль/л. Наиболее эффективное лечение — устранение причины путем назначения карбо-

ната натрия. Последний устраняет ацидоз, что способствует перемещению калия в клетки, а также непосредственно усиливает транспорт калия в клетки. Эффекты гиперкалигистии купируются хлоридом кальция и гипертоническим раствором NaCl. При олигурии (но не при анурии) показано введение лазикса. Содержание калия может быть уменьшено и с помощью экстракорпоральных методов с применением ионообменных смол. Контроль ИТ гиперкалиемии осуществляется также с помощью метода балансов.

Лечение нарушений обмена других электролитов осуществляется таким же образом, в основе лечения — контроль содержания электролитовпоклиническойкартине,лабораторнымданнымиметодубалансов.

Растворы, применяемые для коррекции ВЭО

Кристаллоидные солевые растворы

Таблица 5. Молярные концентрации электролитов в солевых растворах

Растворы NaCl 0,85%, NaCl 0,9%. Одни из наиболее широко применяющихся в медицине. При отсутствии симптомов сердечной недостаточности и при сохранных функциях почек использование даже в высоких дозах практически безопасно.

Растворы NaCl 3%, NaCl 5,8%, NaCl 7,5%, NaCl 10%. Гипертонические растворы натрия хлорида предназначены для коррекции дефицита электролитов плазмы. Небольшие объемы этих растворов (до 100 или до 200 мл, в зависимости от концентрации) могут быть использованы для достижения кратковременного волемического эффекта. Растворы натрия хлорида применяются также для устранения метаболического гипохлоремического алкалоза. NaCl 7,5% хорошо зарекомендовал себя при лечении острого отека мозга вследствие ЧМТ и ОНМК.

Растворы NaHCO3 4,2%, NaHCO3 8,4%. Применяются для устранения метаболического ацидоза. Быстрое их введение создает также кратковременный волемический эффект. Раствор гидрокарбоната натрия в концентрации 8,4 % является одномолярным. Обычно используется 4,2% раствор, так как он меньше раздражает венозную стенку.

Раствор Рингера. Длительное время рассматривался как «идеальный изотонический солевой раствор для ведения больных в агрессивном и постагрессивном периоде». Как и все солевые растворы, не обеспечивает организм субстратом для энергообразования.

Раствор Рингера лактат. Гипотонический раствор, по тоничности приближающийся к нормальной осмолярности плазмы. Метаболизирующийся лактат «должен восполнять дефицит буферных оснований

организма больного». Аналогичные растворы выпускаются под названием «Лактасол» или раствор Гартмана.

Раствор Рингера — Локка. По тоничности слегка превышает нормальные показатели осмолярности плазмы. Один из наиболее широко используемых растворов для поддержания эффективного объема циркулирующей крови. По концентрации электролитов для организма практически безопасен.

Дисоль. Является гипотоническим раствором, поэтому в первую очередь применяется для коррекции клеточной дегидратации. С этого раствора можно начинать устранение гипертонической дегидратации, сопровождающейся развитием шока с нарушением фильтрационной функции почек и метаболическим ацидозом.

Трисоль. Раствор для лечения изотонической дегидратации, сопровождающейся гипокалиемией и метаболическим ацидозом.

Ацесоль. Гипотонический раствор для лечения гипертонической дегидратации, которая сопровождается метаболическим ацидозом при отсутствии поражения почек и гиперкалиемии.

Хлосоль. Изотонический раствор для лечения дегидратации, сопровождающейся избытком натрия в плазме и гипокалиемическим алкалозом.

Квартасоль. Изотонический раствор для устранения изотонической и гипертонической дегидратации, сопровождающейся гипокалиемией и метаболическим ацидозом.

Филипс-2. Состав раствора Филипс-2 соответствует составу раствора трисоль. Раствор предназначен для лечения дегидратационного шока (холера), сопровождающегося метаболическим ацидозом. При дегидратационном шоке в случаях снижения темпа диуреза менее чем 15 мл/час применяется в первую очередь (нет риска гиперкалиемии).

KCl 7,5%. Почти одномолярный раствор для устранения дефицита калия в организме и обеспечения среднесуточной потребности в данном катионе. Во избежание ятрогенной гиперкалиемии рекомендуется вводить ионы калия (у взрослых) со скоростью не более 20,0 – 25,0 ммоль/л/час, однако при таком темпе введения у пациентов с сохраненной фильтрационной функцией почек значительная часть введенного калия теряется с мочой. Лучше не превышать скорость 20 ммоль/л/час. Для того чтобы в плазмозамещающем растворе концентрация ионов калия соответствовала их нормальной концентрации в плазме крови и раствор, содержащий калия хлорид, можно было бы без риска развития ятрогенной гиперкалиемии переливать струй-