- •Глава 1. Основные этапы развития акушерства. Перинатология........... '5
- •Глава 2. Анатомия и физиология женской репродуктивной системы......... 30
- •Глава 3, Физиология беременности................................. 59
- •Глава 5. Физиология родов....................................... 186
- •Глава 6. Физиология послеродового периода . ......................... 240
- •Глава 7. Беременность и рода при тазовых предлежаннях плода........... 249
- •Глава 8. Многоплодная беременность............
- •Глава 9. Невынашивание беременности.............................. 281
- •Глава 11. Переношенная беременность............................... 320
- •Глава 12, Экстр are ннтальные н сопутствующие гинекологические заболевания прн беременности ............................ 328
- •Глава 13. Влияние вредных факторов на организм матери и плода.......... 388
- •Глава 14. Токсикозы и гестозы беременных........................... 400
- •Глава 15. Изо серологическая несовместимость крови матери и плода........ 428
- •Глава 16. Аномалии развития и заболевания плода, плодных оболочек, пуповины, плаценты..................................... 438
- •Глава 17. Аномалии костного таза
- •Глава 18, Поперечное и косое положения плода...................
- •Глава 21, Кровотечения прн поздних сроках беременности (аномалии расположения плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)............................................. 555
- •Глава 22. Патология последового и раннего послеродового периодов......... 578
- •Глава 23. Родовой травматизм матери............................... 591
- •Глава 24 Нарушения системы гемостаза у беременных................... 613
- •Глава 25. Акушерские операции.................................... 632
- •Глава 26. Основы физиологии и патологии новорожденного. М.Н.Володин..... 714
- •Глава 27. Послеродовые гнойно-септические заболевания................. 746
- •Глава 28. Обезболивание в акушерстве. И.В.Прошина................... 768
- •Глава 29. Организация акушерско-гинекологической помощи.............. 779
- •Глава 1
- •1.1. Основные этапы развития акушерства
- •1.2. Перинатология
- •Глава 2
- •2.1.1. Женский таз
- •2.1.2. Наружные и внутренние половые органы
- •2.1.3. Таз с акушерской точки зрения
- •2.2. Физиология женской репродуктивной системы. Менструальный цикл
- •2 4 6 8 10 14 Дни цикла
- •Глава 3
- •3.1. Оплодотворение. Ранний эмбриогенез 3.1.1. Оплодотворение
- •3.1.2. Ранний эмбриогенез
- •5 10 15 20 25 30 35 40 Недели беременности
- •16 20 24 28 32 36 Недели беременности
- •3.2.2. Околоплодные воды
- •2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных).
- •4. Изменение величины, формы и консистенции матки.
- •4.2.2. Объективное обследование
- •9 Месяцев
- •10 Месяцев
- •4.3.1. Методы получения информации о сердечной деятельности плода
- •4.3.1.2. Кардиотокография
- •4,3.3. Определение биофизического профиля плода
- •Vintzileos а., 1983]
- •4.3.4. Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать—плацента—плод
- •4.3.6. Методы исследования околоплодных вод
- •4.3.8. Рентгенологическое исследование
- •4.3.9. Определение тканевого Pq2 у плода
- •4.3.10. Исследование крови плода и новорожденного
- •4.3.11. Биопсия (аспирация) ворсин хориона
- •4.3.12. Фетоскопия
- •4.3.13. Исследование гормонального профиля
- •4.4.1. Основы рационального питания беременных
- •4.4.2. Режим и личная гигиена беременных
- •4.5. Антенатальная диагностика состояния плода
- •Глава 5
- •5.1. Причины наступления родов
- •5.2. Предвестники родов
- •5.3. Периоды родов, изменения в матке во время родов
- •5.4.2. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания
- •5.4.3. Влияние механизма родов на форму головки
- •5.4.4. Теории механизма родов
- •5.5. Клиническое течение родов
- •5.5.1. Течение родов в периоде раскрытия
- •5.5.2. Течение родов в периоде изгнания
- •5.5.3. Течение родов в последовом периоде
- •5.6. Ведение родов
- •5.6.1. Ведение родов в периоде раскрытия
- •5.6.2. Ведение родов в периоде изгнания
- •Глава 6
- •6.1.1. Состояние гормонального гомеостаза
- •6.1.2. Половые органы и молочные железы
- •6.1.3. Сердечно-сосудистая система
- •6.1.4. Мочевыделительная система
- •6.1.5. Органы пищеварения
- •6.2. Ведение послеродового периода
- •Глава 7
- •7.1. Классификация
- •7.3. Механизм родов
- •Глава 8
- •1) Физиологическое развитие обоих плодов;
- •Глава 9
- •9.1.1, Угрожающий аборт
- •9.1.2. Начавшийся аборт
- •9.1.3. Аборт в ходу, неполный и полный аборт
- •9.1.4. Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность)
- •9.2. Привычный выкидыш
- •9.3. Привычное невынашивание
- •9.4.1. Быстрые преждевременные роды
- •9.4.2. Ведение преждевременных родов при слабости родовой деятельности
- •Глава 10
- •10.4. Клиническая картина и диагностика редких форм внематочной беременности
- •Глава 11
- •Глава 12
- •12Л.2. Артериальная гипотензия
- •12.1.3. Заболевания вен
- •12.1.3.1. Варикозная болезнь нижних конечностей
- •12.1.4. Пороки сердца
- •12.2.2. Пневмонии
- •12,2.3. Бронхиальная астма
- •12,3.1, Пиелонефрит беременных
- •12.7.1. Наследственная и врожденная тромбофилия
- •12.7.2. Тромбоцитопатии
- •12.10. Туберкулез
- •12.11.1. Миома матки
- •12.11.2. Новообразования яичников
- •12.Ц,4. Инфантилизм
- •12.11.5. Рак шейки матки
- •Глава 13
- •Глава 14
- •14.1.1. Рвота беременных
- •14.1.2. Слюнотечение
- •14.2.1. Клиническая картина и диагностика
- •14.2.3. Способы родоразрешения, ведение родов
- •14.2.4. Профилактика тяжелых форм гестозов
- •Глава 15
- •Глава 16
- •16.1. Эмбрио- и фетопатии
- •16.2.1. Пороки развития центральной нервной системы
- •16.2.2. Пороки развития почек и мочевыводящих путей
- •16.2.3. Врожденные пороки сердца
- •16.2.4. Аномалии формирования стенок брюшной полости и пороки развития желудочно-кишечного тракта
- •16.4.1. Вирусные заболевания эмбриона и плода
- •16.4.2. Внутриутробная бактериальная инфекция плода
- •16.7. Аномалии пуповины
- •16.7. Преждевременное созревание плаценты с ее кистозной дегенерацией
- •Глава 17
- •17.1. Узкий таз
- •17.2.2. Клинически узкий таз
- •17.6.1. Высокое прямое стояние головки
- •17.6.2. Низкое поперечное стояние головки
- •Глава 18
- •Глава 19
- •19.1. Переднеголовное предлежание
- •Глава 20
- •20.5. Гипертоническая дисфункция матки
- •20 5 1 Дискоординация родовой деятельности
- •20.5.2, Тетанус матки (тотальная дистония)
- •Глава 21 кровотечения при поздних срока* беременности (аномалии расположения плаценты преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
- •Глава 22
- •22.1.1. Задержка отделения плаценты
- •22.1.2. Кровотечение в последовом периоде
- •22.2. Патология послеродового периода 22.2.1. Кровотечение в раннем послеродовом периоде
- •Глава 23
- •23.1. Разрывы вульвы, влагалища и промежности
- •23.3. Разрывы матки
- •Глава 24
- •24.1.2. Тромбоцитопатии
- •Глава 25
- •25.1.2. Прерывание беременности в поздние сроки
- •25.6.1. Операция наложения щипцов
- •25.6.2. Возможные затруднения при операции наложения акушерских щипцов
- •25.6.3. Осложнения при операции наложения акушерских шипцов
- •25.7.2. Извлечение плода за тазовый конец
- •25.7.3. Трудности и осложнения при акушерских пособиях и операциях при тазовых предлежаниях плода
- •25.8. Вакуум-экстракция плода
- •25.9.1. Абдоминальное кесарево сечение
- •25.9.2. Ближайшие и отдаленные результаты операции кесарева сечения
- •25.9.3. Абдоминальное кесарево сеченне с целью прерывания беременности
- •25.9.4. Кесарево сечение на мертвой и умирающей беременной
- •Глава 26 основы физиологии и патологии
- •26.2. Пограничные (особые) состояния и заболевания новорожденных
- •26.2.2. Заболевания новорожденных в раннем неонатальном периоде
- •26.2.3. Инфекционные заболевания у новорожденных
- •26.2.4. Гемолитическая болезнь новорожденных
- •26.2.5. Синдром дыхательных расстройств
- •26.3. Уход за новорожденным
- •Глава 27
- •27.2. Послеродовая язва
- •27.3. Послеродовой эндометрит
- •27.6.2. Септический шок
- •Глава 28
- •Глава 29
- •29.1. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь
- •29.2. Стационарная акушерская помощь
- •1) Комбинированные эстроген-гестагенные препараты, которые делятся на моно- и многофазные (двух- и трехфазные);
- •3) Посткоитальные препараты, содержащие большие дозы эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов и применяемые в первые часы после незащищенного полового акта.
Глава 24
НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БЕРЕМЕННЫХ
Все нарушения гемостаза во время беременности можно разделить на 2 формы: первичные и вторичные.
Первичные формы характеризуются преимущественно наследственным изолированным дефектом одного из гемостатических факторов. В акушерстве чаще приходится иметь дело с вторичными приобретенными дефектами коагуляции (см. ДВС-синдром).
24.1. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Наследственные дефекты системы гемостаза, связанные с повышенной кровоточивостью, по обобщенным данным мировой литературы, встречаются редко — в 0,001 — 0,005 % случаев.
Несмотря на это, они занимают значительное место в структуре причин массивных акушерских кровотечений. Возможно, что большой процент массивных акушерских кровотечений, которые проходят под маской гипотонических или атонических, связаны с дефектами гемостаза, диагностика которых до настоящего времени затруднена.
Наиболее часто встречающимися в акушерской практике наследственными коагулопатиями, обусловленными дефектами плазменных факторов гемостаза, являются болезнь Виллебранда (дефект фактора Виллебранда), гемофилия А (дефект VIII фактора), гемофилия В (дефект IX фактора), обусловленными дефектами клеточного звена — тромбоцитопатии, характеризующиеся качественной неполноценностью и дисфункцией кровяных пластинок. Частота их, по данным разных исследователей, колеблется в пределах 1—2 на 1000 родов.
24.1.1. Наследственные дефекты плазменных факторов гемостаза
Болезнь Виллебранда имеет несколько клинических и генетических вариантов. Общее для них — изменение в структуре фактора Виллебранда.
Фактор Виллебранда (ФВ) — одна из субъединиц молекулы фактора VIII, участвует в первичном гемостазе — процессе адгезии и агрегации тромбоцитов.
Выраженность геморрагического синдрома в наибольшей степени коррелирует со степенью дефицита у больных коагулянтной части фактора VIII (ФУЦ1:К). С прогрессированием беременности у женщин с болезнью Виллебранда нарастает Уровень ФВ и ФУШгК, содержание которых достигает максимума перед родами. По мере увеличения этих факторов уменьшается время кровотечения, в этой ситуации роды могут протекать без осложнений. Но такой сдвиг наблюдается не у всех женщин. Даже если он присутствует, то может наступить быстрое ухудшение гемостаза п родах. Поэтому предродовая "нормализация" гемостаза при болезни Виллебранда не дает оснований для благодушия и бездеятельности в родах и в послеродовом периоде.
Несмотря на то что часто встречающиеся формы наследственных нарушений гемостаза гемофилия А и В являются прерогативой лиц мужского пола, у женщин — носительниц гена гемофилии активность факторов VIII и XI часто бывает снижен-
и и . н обычных условиях такие женщины не страдают кровоточивостью. В экстре-„ума перед родами. в л е н и я наследственных дефектов гемостаза
ппрпппртш полов что снижает риск кровотечения.
преддверии родов^ что K0MneHcaTopHblx возможностей систе-
мы гемостаТв родах мот появиться тяжелые кровотечения из матки. Наиболее ^^Л^*Р*^я кровотечения как во "Р™ Р^в^^ пеоиоле являются преждевременные роды, а также сочетание наследственного де-ЕГге^Ха с осложнениями беременности, протекающими с синдромом диссе-минированного внутрисосудистого свертывания (гестоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гнойно-септические осложнения).
Диагностика наследственных дефектов гемо стаза. При осмотре больных с наследственными дефектами плазменных факторов гемостаза обращают на себя внимание повышенная эластичность кожи, наличие на ней пете-хий экхимозов, телеангиэктаэий, пурпуры. Грубые рубиы после ранее перенесенных операций свидетельствуют о плохом заживлении ран. Для предотвращения летальных кровотечений в родах у беременных с дефектом прокоагулянтов важное значение имеет правильная диагностика геморрагического диатеза, которая заключается в анализе возможных клинических проявлений геморрагического синдрома вне беременности, вэтапности проведения гемостазиологических исследований во время беременности.
При сборе анамнеза следует исходить из того, что больная может не знать об имеющемся у нее нарушении свертывания крови. Поэтому обращают внимание на специальные вопросы, указывающие на основные симптомы, встречающиеся при расстройствах гемостаза: различные прояапения кровоточивости, характер которых может подсказать вид нарушения. Для тромбоцитопатии более характерны кровотечения из носа и десен, плохое заживление ран, быстрое появление синяков при незначительном ушибе. При болезни Виллебранда, кроме этих симптомов геморрагического диатеза, высок процент меноррагий и кровотечений при малых операциях, после абортов. Надо особо отметить, что у женщин с наследственными дефектами системы гемостаза ювенильное маточное кровотечение может быть первым проявлением заболевания.
Лабораторное исследование системы гемостаза проводится в определенной последовательности. Сначала ставят общие диагностические тесты для исключения грубых дефектов системы гемостаза. Гемостазиологическое исследование включает ™«пСТ КОлИчества ^омбоцитов, протромбинового индекса (ПИ), определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) активированного
ти ность п~1ИКГИ (АВР) ~ характерна^
тивность плазменных факторов свертывания крови
свиде"™вТтьТоВНяпШНИЙ " °бШИ? ПУТИ свеР™вания крови. Низкий ПИ может ГмплексSTlI V 1пТмМ*Д«ФИЦИте °ДмОГО И3 фаКт°ров протромбинового нарушения во bhvttIhJ1 ИлИ Фи6Риногена- Измерение АЧТВ помогает выявить пок"i^^^ZVk^ ПУ1ЯХ свеР™ва™я кР°ви. Увеличение этого VIII, II) ил^^иногёна У ДефИЦИТа °ДН0ГО И3 факт°Р°в (ХП. XI, X, IX,
УРовенГодГгГ^ остаются нормальными, если
а содержание остальных не из^но Р находится в пределах 20 % от нормы,
пофиЙ^^ проводится с целью исключения ги-
ногена, так и с его потребление » ЯЗаНа КаК С ^Р^ением синтеза фибри-
потреблением в результате развившегося ДВС-синдрома. При
оценке тромбоцитарного звена гемостаза необходимо измерять время кровотечения по Айви, особенно у беременных с болезнью Виллебранда. Измерение, времени кровотечения является лучшим тестом для определения функциональных свойств тромбоцитов.
Для экспресс-диагностики болезни Виллебранда у постели больного можно воспроизвести качественный тест с применением высоких концентраций стимуляторов — АДФ, адреналина и ристомицина.
В последнее время появились возможности пренатальной диагностики наследственных дефектов гемостаза методом обнаружения поврежденного гена в ДНК у матери и плода. С помощью анализа ДНК плода либо по биоптату хориона, либо по амниоцитам в зависимости от срока беременности делается заключение о наследовании мутантного гена или его отсутствии.
Лечение. При выявлении наследственных дефектов гемостаза необходимы своевременная дородовая госпитализация и проведение заместительной терапии в родах и послеродовом периоде.
Заместительная терапия в настоящее время осуществляется переливанием свежезамороженной плазмы или криопреципитата под контролем гемостазиологи-ческих параметров. Чаще на практике количество доз гемопрепаратов в родах подбирается эмпирически. При дефиците VIII фактора предпочтительнее переливание криопреципитата, так как он содержит все формы макромолекулярного комплекса фактора VIII. При дефиците фактора II (гипопротромбинемия) одновременно со свежезамороженной плазмой применяют концентрат протромбинового комплекса. При своевременном выявлении дефектов гемостаза с целью профилактики кровотечения во время родов или кесарева сечения заместительную терапию начинают во время беременности.
Заместительную терапию препаратами плазмы при болезни Виллебранда необходимо начинать в первом периоде родов не позднее открытия маточного зева до 6—7 см. Начальная доза должна быть не менее 300 мл свежезамороженной плазмы или 3—6 доз криопреципитата.
В послеродовом периоде заместительную терапию гемоп реп аратами проводят каждые 2 дня в течение 5—10 дней в объеме не менее 200 мл свежезамороженной плазмы или 2—3 доз криопреципитата.