Глава 22

ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕДОВОГО И РАННЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДОВ

22.1. ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА

НяиПппее часто во время родов нарушается физиологическое течение третье-S „oSbo™ ,~ериода^РВозможны такие осложнения, как задержка отде-ления плаценты и кровотечение.

22.1.1. Задержка отделения плаценты

Задержка отделения плаценты наблюдается при гипотонии матки, полном плотном прикреплении или приращении.плаценты, аномалиях строения и расположения плаценты (прикрепление в нижнем маточном сегменте, углах

матки). „ g.

При гипотонии матки в связи с недостаточной сократительной способ­ностью миометрия плацента не отделяется от плацентарной Площадки. Снижение сократительной способности миометрия может быть врожденным или приобретенным, обусловленным гормональной дисфункцией, пороками развития матки, быстрым оперативным опорожнением матки, продолжи­тельными родами, чрезмерным перерастяжением мышц матки (многоводие, двойня, крупный плод), миомой матки. При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. Последовый период характеризуется затяжным течением.

Особую роль в задержке отделения плаценты играют различные виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепле­ние (placenta adhaerens), истинное приращение (врастание) (placenta accre-ta/increta, percreta). Приращение плаценты может быть полным (на всем протяжении плацентарной площадки) или частичным. Полное приращение плаценты встречается крайне редко.

Наиболее частой формой патологического прикрепления плаценты яв­ляется ее плотное прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит отделение плаценты от стенки матки (рис. 22.1). В резуль­тате воспалительных или различных дистрофических изменений губчатый слои рубцово перерождается, из-за чего разрыв тканей в нем в третьем периоде родов невозможен и плацента не отделяется.

В некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено на­столько значительно, что компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, слой Нитабух (зона фибриноидной дегенерации) отсут­ствует. В этих условиях один или более кателидонов плаценты непосредст­венно прилежат к мышечному слою матки или иногда проникают в его толщу (рис. 22.2). При этом речь идет об истинном приращении. В зависи­мости от степени врастания ворсин в мышечную оболочку матки различают placenta mcreta, когда она прорастает мышечный слой, и placenta jercreta-578

Рис. 22.1. Последовый период. Полное Рис. 22.2. Последовый период. Истин-плотное прикрепление плаценты иое приращение плаценты (ворсины

проникают в глубь миометрия).

прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки. Placenta percreta встречается очень редко: по данным различных авторов, от 5 до 7 случаев на 70 тыс. родов.

Причинами развития дистрофических процессов в слизистом слое матки, способствующих плотному прикреплению или приращению плацен­ты, являются перенесенные ранее септические послеродовые и послеаборт-ные процессы (атрофический эндометрит), специфические поражения эн­дометрия (гонорея, туберкулез), чрезмерные выскабливания, наличие после­операционных рубцов, например, после консервативных миомэктомий, ке­сарева сечения Вероятность приращения плаценты повышается при распо­ложении ее в области послеоперационного рубца или в местах, мало при­способленных для нидации яйцеклетки, например, внижнем сегменте матки (placenta praevia), а также при пороках развития матки (перегородка при двурогой матке), новообразованиях матки (подслизистые миоматозные узлы) Приращение плаценты возможно также при снижении ферментатив­ной активности базального слоя слизистой оболочки, препятствующей в норме внедрению ворсин в мышцу матки. Вместе с тем повышение протео-литической активности ворсин хориона способствует прорастанию не толь­ко всех слоев слизистой оболочки матки, но и мышечного слоя.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возмож­но лишь при ручном исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии placenta adhaerens удается, как правило, рукой удалить все доли плаценты. При плаценте accreta/increta и percreta невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистоло-

767

гическом исследовании матки, удаленной в связи с гипотонией ее и мас­сивным кровотечением в послеродовом периоде.

Существует связь нарушения отделения плаценты от плацентарной пло­щадки с особенностями строения и прикрепления ее к стенке матки. Для отделения плаценты имеет значение площадь ее соприкосновения с поверх­ностью матки. При большой площади прикрепления, которая чаще наблю­дается при относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta mem-branacia), незначительная толщина ее препятствует физиологическому отде­лению от стенок матки Такие аномальные плаценты, как лопастные, раздельные, двухдолевые или имеющие добавочные дольки (рис. 22.3), от­деляются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться мес­том прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, где мускулатура менее полноценна, не может развиться достаточная сократительная деятельность, необходимая для отделения пла­центы Возникают также нарушения при расположении плаценты над мио-матоэным узлом.

Клиническая картина. Несмотря на различные причины задерж­ки отделения плаценты, клиническое течение характеризуется общими

768

Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов

(Роженица в ттз^тьегм. периоде родов нетранспортабельна. Отде­ление плаценты и выделение последа проводится на том же месте, где произошли роды.)

1. Катетеризация мочевого пузыря, после которой нередко проис­ходят усиление сокращений матки и отделение плаценты.

2. Введение утер^ониче^кюу^ через 15 мин после изгна­ния плода^Токситоцин, внутривенно капельно 5 ЁД в 500 мл 5 % раствора глюкозы или по 0,5 мл внутримышечно через 15 мин 2 раза) для увеличения сократительной способности матки.

3. Пункция или катетеризация локтевой вены и внутривенное вве­дение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррек­ции возможной в последующем кровопотери.

4. При появлении признаков отделения плаценты выделение ее по одному из способов удаления отделившегося последа (Абуладзе, Гёнтеру, Креде—Лазаревичу).

5. В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 20—30 мин на фоне введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом.

После отделения плаценты и удаления последа из матки тща­тельно обследуются ее внутренние стенки для выявления добавоч­ных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки Fie восста­навливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После того как матка сократилась, руку выводят из полости матки.

6. При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести удаление матки (ампутация, экстирпация матки). Последствиями чрезмерного усердия при попытках удалить ручным способом плаценту могут быть массивное кровотечение и прободение матки.

симптомами — отсутствием признаков отделения плаценты и кровотечения. Матка при этом пальпируется в виде большого круглого образования рав­номерной твердой консистенции. Общее состояние роженицы не меняется.