Глава 20

Ж^^{ИИ Р}°Д°^В0Й ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ДИСФУНКЦИЯ МАТКИ)

Основными вариантами аномалий родовой деятельности являются слепую щие: патологический прелиминарный период, первичная слХсть роХй ЖтГ™ ^(пеР^вичная гипотоническая дисфункция маткиПторична^ слабость родовой деятельности (вторичная гипотоническая дисфункции матки), которая может быть как в первом периоде родов, так и во втором чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки)" гиперто­ническая дисфункция матки, дискоординаиия родовой деятельности и те­танус матки.

Этиология аномалий родовой деятельности весьма разнообразна. Основными причинами являются следующие; 1) чрезмерное нервно-психи­ческое напряжение (волнения, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции); 2) эндокринные и обменные нарушения в организме беременной; 3) патологическое изменение миометрия: эндомнометрит, скле­ротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки; 4) перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода; 5) генетическая (врожденная) патология миоцитов, при которой отсутствует или резко снижена возбуди­мость клеток миометрия; 6) возраст первородящей 30 лет и старше и юный возраст (до 18 лет); 7) механические препятствия для раскрытия шейки матки и продвижения плода; 8) ятрогенные факторы: необоснованное или чрезмерное применение родостимулируюшпх, токолитических, спазмолити­ческих и аналгезирующих средств.

Все эти разнообразные причины вызывают следующие нарушения:

• снижение эстрогенной насыщенности организма, в результате чего не происходит достаточного "созревания" шейки и развертывания ниж­него сегмента матки;

• нарушение образования и плотности специфических и а-адреноре-цепторов, что делает миометрии малочувствительным к сокращаю-щим веществам;

. подавление каскадного синтеза простагландинов и ритмического вы­броса окситоцина в организм матери и плода,

• Лечение необходимого соотношения (равновесия) между плодовь,-

• изменение "^eoDX°^ _(nrF , _пр0стагландинами, между про-^{МИ (П}^^_Ито™ЕГиС^авдинам_И, между медиаторами сим-ГГс^ИкоТ"ен1Тн) ,, парасимпатической (ацетилхолин) ве-гетативной нервной системы,

ресинтез сократительных белков;

• изменение локализации так называемого водителя ритма;

• нарушение нейроэндокринного и энергетического обеспечен^ матки, в результате чего снижается интенсивность окислительно-вос становительных и других биохимических реакций, переводящих энер. гию химических реакций в механическую работу матки.

20.1. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ (ПРЕЛИМИНАРНЫЙ) ПЕРИОД

Свидетельством возможности развития в родах аномальной родовой деятель­ности может быть патологический подготовительный (прелиминарный) пе­риод.

Нормальные подготовительные сокращения матки клинически незамет­ны, безболезненны, чаще возникают ночью и приводят к созреванию шейки матки к родам.

Патологический прелиминарный период (ППП) характеризуется значи­тельной болезненностью и беспорядочностью подготовительных сокраще­ний матки и отсутствием структурных изменений шейки перед родами (незрелая шейка матки к сроку родов).

При этом болезненные сокращения матки возникают не только ночью, но и днем и долгое время не переходят в родовую деятельность. Длитель­ность ППП может длиться несколько суток, лишая женщину сна и покоя. Шейка матки остается длинной, эксцентрично расположенной, плотной; наружный и внутренний маточный зев закрыт. Иногда внутренний зев определяется в виде плотного валика. Предлежащая часть нередко остается подвижной над входом в малый таз (даже при отсутствии какой-либо диспропорции между размерами плода и тазом женщины). Из-за гипер­тонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей плода затруд­нена.

Частым осложнением ППП является несвоевременное излитие около­плодных вод, которое уменьшает объем матки и снижает тонус миометрия. Если при этом шейка матки имеет достаточную "зрелость", то сократитель­ная деятельность матки может нормализоваться и перейти в нормальную родовую деятельность. Если шейка матки остается "незрелой", родовая деятельность долгое время не развивается.

Лечение ППП должно быть направлено на ускорение "созревания" шейки матки, снятие некоординированных болезненных сокращений матки. С этой целью можно использовать электроаналгезию, электрорелаксацию матки, медикаментозную терапию. На ночь вводят морадол 1 мл, димедрол 1 мл или седуксен 1 мл. При утомлении и повышенной раздражительности пациентке назначают медикаментозный сон-отдых (дипидолор 2 мл или промедол 1 мл, димедрол 1 мл, седуксен 0,5 мл, анальгин 1 мл внутривенно).

При "зрелой" шейке матки с учетом благоприятной акушерской ситуа­ции показаны ранняя амниотомия и ведение родов через естественные родовые пути.

При отсутствии готовности шейки матки к родам вводят эстрогены с аскорбиновой кислотой (5 % раствор — 5,0 мл) и витамином В, (1 % Р^ас" твор — 2,0 мл); спазмолитики (но-шпа 2—4 мл, баралгин 5 мл, папаверин

730

*;1^"7^г:™^{ш (ПР0МВД0Л 20}-^{40 МГ}' ™н 2 % раствор - 2-4 мл. шеечный канал или задни/свод ™иЛ ^К°^Т°^РЫе " ^В

и возбудимость матки, прекращает на нек^Грое вреГ е сГрат т лГ™ активность. К токолитическим (р-аярым^чъ^^™"¹™ пользуемым с этой целью, относятся партусистен, бриканил и др Токолиз

ГпюГД^ ^Т0ЛЬК° ' ^{УЧ£ТОМ 0ТС}У^ТСТВИЯ "Устных противопоказаний к нему (любые заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертен зия и гипотензия, патология почек и кишечника и др.) Если данные объективного исследования свидетельствуют об отсутствии изменений со­стояния плода и предполагается предстоящие роды провести через естест­венные родовые пути, то лечебные мероприятия повторяют через 8-12 ч Далее повторно производят оценку акушерской ситуации, обращая особое внимание на изменение состояния шейки матки ("зрелая", "недостаточно зрелая", "незрелая").

Максимальная продолжительность лечения ППП не должна превышать 2—3 дней.

Адекватное лечение ППП, как правило, способствует развитию родовой деятельности. Однако у каждой третьей беременной проявляется аномалия родовой деятельности (слабость или дискоординация).

20.2. ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Для слабости родовой деятельности характерны недостаточные сила, дли­тельность и периодичность схваток, замедленные сглаживание шейки матки, раскрытие ее и продвижение плода по родовому каналу. Все эти отклонения могут наблюдаться, несмотря на правильные соотношения размеров плода и таза.

Слабость родовых сил чаще встречается у первородящих, чем у повтор­нородящих.

Первичная слабость родовой деятельности - патологическое состояние, при котором схватки с самого начала родов слабые и неэффективнь^ Первичная слабость родовой деятельности может продолжаться в течение

^ПеРТрв^И_Ич^^абость°^Дродов_№х сил возникает обычно у беременных с гипоХсоммат^Ски первичная гипотоническая

п=ющ^

yZZZ, а ZZ иТ—зация) аргирофильных чехлов мышечных

клеток. _елл

543

Рис. 20.1. Партограмма в зависимости от характера родовой деятельности у перво­родящих.

I — нормальные роды; II — первичная слабость родовой деятельности; III — вторич­ная слабость родовой деятельности.

Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельнос­ти значительно увеличивается, что приводит к утомлению роженицы. Не­редко возможны несвоевременное излитие околоплодных вод, удлинение безводного промежутка, инфицирование половых путей, гипоксия и гибель плода.

Диагноз первичной слабости родовой деятельности устанавливают на основании анализа характера и частоты схваток, тонуса матки, динамики раскрытия шейки матки. О слабости родовой деятельности свидетельствуют увеличение продолжительности латентной фазы родов до 6 ч и более и снижение скорости раскрытия шейки матки во время активной фазы до 1,2 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих.

Партограмма говорит об удлинении родового акта как в первом, так и во втором периоде родов (рис. 20.1). Для оценки степени прогрессирования родов важно проанализировать сравнительные данные двух-трех последних влагалищных исследований.

Клинический диагноз слабости родовой деятельности целесообразно подтверждать показателями объективного наблюдения (кардиотокография, гистерография).

Лечение первичной слабости родовой деятельности заключается прежде всего в правильном определении причины и выборе в соответствии с этим дифференцированных методов борьбы с ней. При слабой родовой деятельности необходим контроль за опорожнением мочевого пузыря и ки­шечника. У рожениц с многоводием и продольным положением плода прово­дят раннее искусственное вскрытие плодного пузыря при условии сглажен­ной шейки матки и раскрытия маточного зева не менее чем на 2—3 см.

При длительных, затянувшихся родах, усталости роженицы ей предо­ставляется медикаментозный отдых (сон), если нет экстренных показаний к родоразрешению (гипоксия плода, угроза чрезмерного прижатия мягких тканей родовых путей), поскольку назначение утомленной роженице (без предшествующего отдыха) стимуляции родовой деятельности может еще больше осложнить течение родов.

732

Для^оТцеГвХТе^

но с 20-40 % раствором глюкозы ЗаТ Г ⁽²~" ^Г) ^ремен-

дикацщо: внутривенно 1 0 мл? у „я т ^Д° ^ЭТ°^Г° ^пР^ово^т преме-

димедрола, 0,5 мл 0 1 % оаствопя^Ря ^Р" ^Пр°^медола. 1.0 мл 1 » раствора натрия о«и^р.Ло.^1^_рГь^Пн™д.^ ^{П0МНИТЬ} ° ™ паратГ"^^^

^У—о=Х===е~

шерскои ситуации. ^{д с длн} °и^енки аку-

Основным методом лечения слабости родовых сил является стимуляция сократительной деятельности матки. стимуляция

Перед стимуляцией родовой деятельности необходимо оценить состоя­ние плода с помощью кардиомониторного исследования

Для родостимуляции при первичной слабости родовых сил используют следующие методики: ^у

внутривенное капельное введение окситоцина; внутривенное капельное введение простагландина Е-> (простенон); влагалищное введение таблеток простагландина Е₂ (простин); внутривенное введение простагландина F_2a (энзапрост, динопрост); комбинированное внутривенное капельное введение простагландина F_2a и окситоцина.

Внутривенное введение окситоцина. Окситоцин оказывает сильное утеро-тоническое влияние на гладкие мышечные метки матки, повышает ее тонус, синхронизирует действие мышечных пучков, стимулирует синтез ПГТ_2а децидуальной тканью и миометрием. Реакция матки на окситоцин неоднозначна в начале и в процессе развития родовой деятельности, так как число рецепторов к окситоцину возрастает ближе к окончанию родов (конец первого, второй, третий периоды родов). Именно к периоду из­гнания плода окситоцин становится сильным стимулятором для синтеза nTF_2a. Окситоцин наиболее эффективен при раскрытии маточного зева на 5 см и более.

При использовании окситоцина с целью родостимуляции нужно знать, что экзогенно вводимый он снижает выработку собственного эндогенного окситоцина. Прекращение внутривенного введения препарата может вы­звать вторичное ослабление родовой деятельности, а Длительное _{многоча}. совое введение - гппертензпвный и антндиуретическии эффекты.

Окситоцин не оказывает' неблагоприятного влияния на здоровый плод

околоплодными водами, кроме гот, * к

с г™пп и пяжр к его интранатальнои гиоели.

^{'чает =Eb==i}

апрофеном (. мл 1 % ^^^m^Zim^^^ в 500 мл Методика введения окситоцина. .-> ЬД окситоцин р

733

5 % раствора глюкозы (декстрозы) или изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенную инфузию начинают со скорости 1 мл/мин (ю кап/мин), через каждые 15 мин дозу увеличивают на 10 капель. При этом максимальная скорость составляет 40 кап/мин. Целесообразно для введения окситоцина использовать инфузомат.

На фоне адекватной дозировки окситоцина родовая деятельность также должна достигнуть своего максимума — 3—5 схваток за 10 мин.

Для профилактики аспирационного синдрома у плода при любом виде родостимуляции вводят седуксен (10—20 мг).

Роды при введении стимулирующих родовую деятельность средств ведут под кардномониторным контролем.

Если введение окситоцина в течение 1,5—2 ч не дает необходимого клинического эффекта или состояние плода ухудшается, то беременную следует родоразрещить кесаревым сечением.

При клиническом эффекте стимуляции родовой деятельности оксито-иином во избежание гипотонического кровотечения необходимо продол­жить его введение и после рождения плода — в последовом и раннем после­родовом периодах. Сразу после рождения плода следует дополнительно провести профилактику кровотечения внутривенным одномоментным вве­дением метилэргометрина.

Внутривенное введение простагландина Е₂ применяют в основном в ла­тентную фазу родов при недостаточной "зрелости" шейки матки и первич­ной слабости родовых сил. В отличие от окситоцина и ПГр2_а ПГЕ2 обладает важными положительными для плода свойствами:

•ПГЕ2 вызывает синхронные, координированные сокращения матки с достаточно полной ее релаксацией, что не нарушает маточно-плацен-тарный и плодово-плацентарный кровоток;

• стимулирует активность симпатико-адреналовой системы, подавляя гиперактивность холинергической нервной системы, поэтому не вы­зывает гипертонуса нижнего сегмента или дистоции шейки матки;

• в умеренной степени активизирует синтез ПГР_2а и окситоцина, не вызывая гиперстимуляции;

- • улучшает периферический кровоток, восстанавливает микроциркуля­цию;

• эффективность простагландина Е₂ не зависит от уровня эстрогенной насыщенности; при гипоэстрогении он изменяет механизм подготов­ки шейки матки к родам, ускоряя этот процесс в десятки раз;

• не обладает гипертензивным и антидиуретическим действием, поэто­му может быть использован у рожениц с гестозом, артериальной гипертензией и заболеваниями почек;

• более мягкое сокращение матки без какого-либо спастического ком­понента устраняет венозный застой в синусовых коллекторах, что способствует лучшему артериальному кровоснабжению матки, пла­центы и опосредованно — плода.

Препараты ПГЕ₂ менее эффективны при слабости потуг, ослаблении родовой деятельности в конце периода раскрытия.

Методика введения препаратов ПГЕ₂ сходна с родостимуляцией окси-тоцином: 1 мл 0,1 % или 0,5 % раствора простенона растворяют в 500 или

734

1000 мл 5 % раствора глюкозы или 09% пастнппя «1-™.™ _v

раствора содержится 1 мкг активно % i^^^^J^ ' ™

скоростью 10 кап/мин, увеличивая дозу в ^исимостиТ^^Г ^С°

каждые 15 мин на 8 капель. Максимальная доза составл!

Для инфузии раствора предпочтительнее использовать^

^{z^t^^ СИСТСМЫ' П— ^-мвать доз}_у^Т™го

Противопоказанием для использования простенона являются бронхи­альная астма заболевания крови, индивидуальная непереносимость пре­парата, что наблюдается редко. ^р

Влагалищные таблетки протагпандин Е_г Препарат простагландина Е, -простин, содержащий 0,5 мг динопростона, вводят в задний свод влагалища трижды с перерывом в I ч. Преимущество такого вида родостимуляиии заключается в локальном применении, простоте и доступности введения с одновременным воздействием на недостаточно "зрелую" шейку матки и гипотоничный миометрий. Назначают в латентную фазу родов, при целом плодном пузыре, так как иначе простерон может попасть в полость матки и вызвать гиперстимуляцию.

Если родовая деятельность усилилась и роды вступили в активную фазу, дальнейшее применение препарата нецелесообразно. Этот вид родостиму-ляции противопоказан при излитии околоплодных вод и при вторичной слабости родовой деятельности и слабости потуг.

Внутривенное введение простагландина F^. Препараты простагландина

являются сильными стимуляторами сократительной активности матки. Воздействуют на a-адренорецепторы гладких мышечных клеток, усиливают одновременно активность симпатико-адреналовой и холинергической веге­тативной нервной системы, активно взаимодействуют с окситоцином и ПГЕ₂. Оказывают вазоконстрикторное действие, вызывают и усиливают арте­риальную гипертензию, повышают свертываемость крови, агрегацию и ад­гезию тромбоцитов. При несвоевременном применении ПГР_2а или при передозировке могут возникнуть тошнота, рвота, гипертонус нижнего сег­мента матки. Проявляет свое действие независимо от эстрогенной насы­щенности.

Методика введения: одну ампулу простина или экзапроста, содержащую 5 мг ПГЬ разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или i а астворе глюкозы « расчета 1 мг н. 1000 мл (. -^^.н вводят внутривенно со скоростью 10 кап/мин, увеличивая дозу каждые 15 мин наТкапГ! но не более 40 кап/мин. Показанием к этому виду родостиму-

родовых сил получен при

ГрГью ГкаГ/Гн ^Рп_Р^Тиба^Рвляя каждые .5 мин по s капель, доводя до

^{40 К}С™ " — °™^е"

чается потенцированное их действие.

20.3. ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Вторичная слабость родовых сил (вторичная гипотоническая дисфункция матки) наблюдается, как правило, на фоне нормального тонуса матки Схватки вначале носят регулярный характер достаточной силы, а затем постепенно ослабевают, становятся все реже и короче. Раскрытие зева достигнув 4—6 см, далее не происходит; продвижение плода по родовому каналу прекращается. Подобная аномалия родовой деятельности наблюда­ется реже, чем первичная ее слабость, но может проявляться как в первом так и во втором периодах родов.

Этиологические факторы вторичной слабости родовой деятельности те же, что и первичной, но к ним присоединяется утомление в результате длительных и болезненных схваток, несоответствие между размерами плода и таза матери.

Диагностика вторичной слабости родовой деятельности основана на тщательном наблюдении за роженицей в течение 1—2 ч, когда в конце активной фазы в периоде изгнания плода наступает ослабление частоты и силы схваток или вообще родовая деятельность на какое-то время прекра­щается (см. рис. 20.1).

Лечение вторичной слабости родовых сил в первом периоде родов должно быть комплексным. При отсутствии срочных показаний к родораз-решению роженице необходимо предоставить отдых (акушерский наркоз, медикаментозный сон). Если родовая деятельность после сна остается сла­бой, назначают родостимуляцию (препараты простагландина F_2ct, окситоцин или их сочетание в половинной дозировке).

Стойкая слабость родовых сил, не поддающаяся медикаментозной те­рапии, является показанием к кесареву сечению.

В период изгнания, если головка находится в полости малого таза или в его выходе, вводят под кожу 0,2—0,5 мл окситоцина, питуитрина. При возникновении гипоксии плода, угрозе развития инфекции производят (при наличии соответствующих условий) влагалищное родоразрешение путем на­ложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, извлечения плода за тазовый конец. Показано рассечение промежности.

20.4. ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

В результате чрезмерно сильной родовой деятельности ("гиперактивность матки") роды могут быть стремительными. Эта форма аномалий родовой деятельности наблюдается у возбудимых, нервных рожениц. Для стремитель­ных родов характерны частые, очень сильные схватки и потуги. Процесс сглаживания шейки матки происходит очень быстро. Сразу же после изли­тия вод начинаются бурные, стремительные потуги, изгнание плода и пос­леда может произойти за 1—2 потуги. Длительность родов у первородящих сокращается до 1—3 ч.

Такие роды представляют значительную опасность как для матери, так и для плода. У рожениц часто возникают глубокие разрывы шейки матки, влагалища и пещеристых тел клитора, промежности. Возможны преждевре­менная отслойка плаценты или нарушение процесса отслоения ее в после-

736

довом периоде. У плода нередко наблюдаются гипоксические и ™_ИМят« ческие повреждения. 1еские и травмати-

Стремительные роды иногда застают женщину на работе на улице r поезде (так называемые уличные роды). При этом/кроме у^нн^ож нении, возможны разрыв пуповины и падение ребенка нпол ТтГичи" няет ему тяжелую травму вплоть до смертельного исхода. Подобные случаи являются поводом для судебно-медицинской экспертизы с целью^сключе ния насильственной смерти плода. исклкме

Лечение при сильной родовой деятельности заключается в следую­щем. При поступлении роженицы с очень сильными родовыми схватками необходимо срочно уложить ее на бок, противоположный позиции плода Не следует назначать очистительную клизму. Вставать роженице не разре­шают. Для ослабления потуг целесообразно внутривенное введение 10% раствора сернокислого магния и назначение токолитических препаратов в положении роженицы на боку.

Методика применения токолитиков в родах заключается в следующем: половинную лечебную дозу одного из препаратов (партусистен, ритодрин, бреканил и др.) растворяют в 300 мл изотонического раствора натрия хло­рида или реополиглюкина, или 5 % раствора глюкозы и вводят первые 15 мин со скоростью 8 кап/мин, каждые 10 мин число капель увеличивают на 8, добиваясь уменьшения числа схваток до 3—5 за 10 мин. Не следует добиваться полного прекращения родовой деятельности, необходимо лишь снизить тонус матки до нормальных значений (тонус 8—10 мм рт.ст.). Максимальное число капель в минуту не должно превышать 40.

При выраженном клиническом эффекте введение токолитиков прекра­щают, переходя на применение препаратов спазмолитического действия (но-шпа, баралгин). Обязательным компонентом ведения таких родов явля­ется профилактика гипоксии плода современными средствами и профилак­тика гипотонического (атонического) кровотечения.