2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных).

3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

4. Изменение величины, формы и консистенции матки.

еики

_{_}

Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие.

▲Увеличение матки Определяется начиная с 5—6-й недели беремен­ности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее — и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гу­синого яйца, в конце 3-го — дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза. к. Симптом Горвица — Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Паль­цы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления (рис. 4.2). Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6—8 нед от начала последней менструации

не

Рис. 4.3. Признак беременности Пискачека.

Рис. 4.4. Признак беременности Гентера.

А Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механичес­кого раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приоб­ретает мягкую консистенцию.

▲ Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия посте­пенно исчезает (рис. 4.3).

А Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвюкность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка.

А Признак Гентера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Од­нако это утолщение определяется не всегда (рис. 4.4).

Вероятные признаки беременности выявляют следующим образом:

а) путем пальпации молочных желез и выдавливания молозива;

б) при осмотре наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище;

в) при исследовании с помощью зеркал;

г) путем влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального ис­следования.

Осмотр наружных половых органов производят в сте­рильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных сус­тавах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы обрабатывают одним из антисептических растворов. Большие малые половые губы разводят II и 1 пальцами левой руки и осматриваю*

119

наружные половые органы (вульву), слизистую оболочку входа во влагали­ще/ наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия и промежность.

Исследования с помощью зеркал. После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к исследованию с помощью влагалищных зеркал (рис. 4.5). Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки матки и слизистой оболочки влагалища, а также заболевания шейки матки и влагалища. Можно пользо­ваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вво­дят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осмат­ривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влага­лищному исследованию.

Влагалищное (пальцевое) исследование б ере ме н но й. Паль­цами левой руки раздвигают большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V— прижаты к ладони, упираясь в промежность. Исследуется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).

Двуручное (бимануальное) исследование беременной. После пальпации шейки матки приступают к двуручному исследованию (рис. 4.6). Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследу­ющих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию, после чего приступают к исследованию маточных труб и яичников. Для этого пальцы обеих рук постепенно перемещают от угла матки к боковым стенкам таза, Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза.

Достоверные, или несомненные, признаки беременности — это признаки, появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о наличии плода в полости матки.

1. Пальпирующиеся части плода. Во второй половине беременности при пальпации живота определяются головка, спинка и мелкие части (конеч­ности) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода.

2. Ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского стетоскопа (рис. 4.7) сердечные тоны плода выслушиваются с начала второй половины беременности в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120—140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18—19 нед беременности. Регистрация сердечных сокращений плода возможна и в более ранние сроки с помощью эхокардиографии (через 48 дней после первого дня последней менструации) и эхографии (с 5—6 нед беремен­ности).

3. Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной. Движения плода обычно определяются во второй половине беременности. (Сами беременные ощущают движение плода — первородящие с 20-й недели,

120

а б

Рис. 4.5. Влагалишные зеркала а — створчатое; б — ложкообразное

Рис. 4.6. Двуручное влагалишно-абдоминальное исследование

U121

а повторнородящие с 18-й недели, но эти ощущения к достоверным при­знакам беременности не относятся, так как они могут быть ошибочными — женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.)

Наиболее достоверную информацию при диагностике беременности по­лзают при ультразвуковом исследовании (УЗИ). При трансабдоминальном сканировании наличие беременности можно установить с 4—5 нед, а при трансвагинальной эхографии — на 1 — 1,5 нед раньше. В ранние сроки диа­гноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокра­щений, в более поздние сроки — благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности).

А Распознавание беременности требует всестороннего обследования па­циентки: лишь тщательно собрав анамнез, выслушав субъективные жалобы, произведя осмотр и пальпацию живота, молочных желез, исследование наружных и внутренних половых органов, врач может на основании всей суммы предположительных и вероятных признаков по­ставить диагноз беременности. Кроме того, в сомнительных случаях наличие беременности уточняют при УЗИ (достоверный признак).

А Диагноз беременности является точным даже при наличии только одного достоверного признака.

После установления факта наличия беременности необходимо провести тщательное обследование пациентки.

4.2. ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ 4.2.1. Опрос

При обращении в женскую консультацию заводят карту беременной, в которой отражают данные опроса, объективного и инструментально-лабо­раторного обследования беременной по определенному плану (при поступ­лении в родильный дом заводят историю родов).

1. Паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место жительства). Большое внимание уделяется возрасту беременной, особенно первородящей. У "пожилых" (старше 30 лет) и "юных" (до 18 лет) первородящих чаще наблюдаются осложнения в течении беременности и родов. Вне зависимости от паритета возраст беременной старше 35 лет указывает на вероятность врожденной и наследственной патологии у детей.

2. Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помо­щью (жалобы). Беременные обычно обращаются впервые по поводу прекра­щения менструаций и подозрения на беременность; нередко они отмечают изменение вкуса, тошноту, рвоту и другие расстройства, встречающиеся в ранние сроки беременности. Бывают жалобы на кровяные выделения из влагалиша, что является симптомом многих осложнений (самопроизволь­ный выкидыш, внематочная беременность, трофобластическая болезнь, ано­малии расположения плаценты, заболевания шейки матки и др.). Иногда

122

отмечаются признаки, указывающие на наличие гестоза, заболеваний сер­дечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др. Все жалобы беременной следует внимательно выслушать и учесть при постановке аку­шерского диагноза.

3. Условия труда и быта. Выясняют очень подробно, так как вредные. факторы промышленности и сельского хозяйства могут отрицательно ска­зываться на течении беременности и развитии плода. Иногда профессия беременной связана с вибрацией, работой на компьютере, длительным сто­янием на ногах и др., что также неблагоприятно для беременности. Обяза­тельно следует отметить наличие вредных привычек: алкоголизм, курение, наркомания. Необходимо принять меры к созданию для беременной благо­приятных условий труда и быта.

4. Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные забо­левания представляют интерес потому, что они могут оказать неблагопри­ятное влияние на развитие плода. Необходимо выяснить, не было ли в семье беременной и ее мужа передающихся наследственных! путем психических заболеваний, болезней крови, нарушения обмена веществ, генетически обу­словленных аномалий развития и др.

Важно получить сведения обо всех ранее перенесенных заболеваниях. Большой интерес представляют заболевания детского возраста. Например, перенесенный в детстве рахит ведет к деформации таза, которая осложняет течение родов. Поэтому всегда выясняют, имел ли место рахит (поздно прорезались зубы, поздно начала ходить, наличие деформаций скелета и др.). Корь, краснуха, туберкулез, а также ревматизм, тонзиллит, повторяю­щиеся ангины и другие инфекционные заболевания нередко вызывают отставание физического и полового развития и могут послужить причиной развития общего и генитального инфантилизма. Дифтерия вульвы и влага­лища может сопровождаться образованием рубцовых сужений. Заболевания почек, нередко возникающие после скарлатины, частых ангин, отягощают течение беременности и часто служат показанием к ее прерыванию, Выяс­няются также перенесенные в зрелом возрасте неннфекционные, инфекци­онные, в том числе гинекологические, заболевания.

Перенесенные ранее заболевания сердечно-сосудистой системы, пече­ни, легких, почек и других органов могут отразиться на течении беремен­ности и родов. Кроме того, беременность и роды могут вызывать новые вспышки затихших заболеваний сердца, почек и других органов.

5. Менструмьная функция. При опросе выясняют: а) в каком возрасте появилась первая менструация (менархе), через какой промежуток времени установились регулярные менструации; б) тип и характер менструаций (дли­тельность менструального цнкта. продолжительность менструаций, количе­ство теряемой крови, болезненность и пр.); в) изменился ли характер мен­струации после начала половой жизни, родов, абортов; г) когда была пос­ледняя менструация.

Менструальная функция характеризует состояние половых органов и всего организма женщины. Появление первой менструации в возрасте 14— 15 лет и старше, длительный срок от первой менструации до установления нормального цикла (более 6 мес), болезненность менструации характерны для генитального инфантилизма. Нарушение менструальной функции после начала половой жизни, абортов, родов чаще всего является признаком воспалительного заболевания внутренних половых органов или нарушения

123

функции яичников и других желез внутренней секреции; возможны и другие гинекологические заболевания, которые могут отразиться на течении бере­менности, родов и послеродовом периоде (миома матки, опухоли яичников и др.).

6. Секреторная функция. Выясняют, нет ли выделений из половых путей. Патологические выделения (обильные, гнойные, слизистые или водянистые с примесью гноя и т.д.) свидетельствуют о наличии воспалительного про­цесса; причинами его возникновения могут быть полип, эрозия, рак шейки матки и др.

7. Половая функция. Выясняют, в каком возрасте началась половая жизнь, какой брак по счету, нет ли болей и кровяных выделений при половых сношениях. Важен также срок от начала регулярной половой жизни до наступления первой беременности. Необходимо выяснить, использова­лись ли контрацептивы и какие. Внутриматочные противозачаточные сред­ства могут оставаться в матке во время беременности. Отсутствие беремен­ности в течение 1 года после начала регулярной половой жизни без приме­нения противозачаточных средств может свидетельствовать о тех или иных заболеваниях половых органов. Половая жизнь в первые недели беремен­ности, а также в конце ее может быть причиной инфицирования половых путей, самопроизвольного прерывания беременности или преждевременных родов.

8. Сведения о муже. Состояние здоровья мужа, его возраст, профессия, возможные вредные привычки (алкоголизм, наркомания), наследственные заболевания должны быть отражены в карте беременной и в истории родов.

9. Детородная функция. В этой важной части опроса выясняют следую­щее.

▲Какая по счету настоящая беременность. Большое значение имеет число предыдущих беременностей, достигших срока жизнеспособ­ности плода (а не только число родившихся детей).

В зарубежной литературе различают следующие понятия.

1. Nulligravida — женщина, не беременная в настоящее время и не имев­шая беременности в анамнезе.

2. Gravida — женщина, беременная в настоящее время или имевшая беременности раньше, вне зависимости от их исхода. При первой беремен­ности женщину характеризуют как первобеременную (primigravida), а при следующих беременностях — как повторнобеременную (multigravida).

3. Nullipara — женщина, никогда не имевшая беременности, достигшей срока жизнеспособного плода; ранее у нее могли быть или не быть бере­менности, закончившиеся абортом в более ранние сроки.

4. Primipara — женщина, доносившая одну беременность (одно- или многоплодную) до срока жизнеспособного плода.

5. Multipara — женщина, имеющая в анамнезе несколько беременностей, доношенных до срока жизнеспособного плода (22 нед беременности, масса плода 500 г, рост 32—34 см).

Паритет (от лат. pario) — наличие родов в анамнезе, или число родов в прошлом.

124

Течение предыдущих беременностей: не было ли раннего токсикоза ™⁽„^{СЛЮНотечение}> Рвота, отеки и др.), заболеваний сердечно-

у™„^ТГ 'Г™'¹' ^П°^{ЧеК И Друшх} °Р^ганов- ^{В с}^ н^ичия указанных заболевании в прошлом необходимо особенно вниматель­но наолюдать за женщиной при настоящей беременности. Необхо­димо получить подробные сведения о течении каждой беременности родов и послеродовых периодов. Если у женщины имелись выкиды­ши, то следует установить их характер: самопроизвольный или ис­кусственный, на каком месяце произошел выкидыш, заболевания после него и их характер. Преждевременные роды и самопроизволь­ные аоорты свидетельствуют о генитальном инфантилизме или на­личии заболеваний, которые неблагоприятно влияют на течение беременности (эндокринные нарушения, инфекционные заболева­ния, повреждения шейки и перешейка матки и др.)! При самопро­извольных и искусственных выкидышах нередко развиваются воспа­лительные заболевания половых органов, возникает склонность к преждевременному прерыванию беременности, наблюдаются непра­вильная родовая деятельность и кровотечения во время родов.

Характер предыдущих родов (своевременные, запоздалые или преж­девременные), их течение. Правильное течение предыдущих родов свидетельствует о хорошем здоровье беременной и отсутствии откло­нений от нормы в родовых путях. Осложнения и хирургические вмешательства при предыдущих родах, мертворождения или смерть ребенка после рождения свидетельствуют о возможных аномалиях родовых путей, осложнениях беременности, заболеваниях беремен­ной. Патологические роды в прошлом (отягощенный акушерский анамнез) дают основание ожидать развития осложнений при данной беременности и родах. Следует выявить, наблюдались ли ранее послеродовые заболевания, так как они могут вызвать серьезные осложнения при последующих родах (аномалии родовой деятельнос­ти, приращение плаценты, кровотечения, разрыв матки, в том числе по' рубцу, если предыдущие роды закончились операцией кесарева сечения а послеоперационный период протекал с осложнениями).