25.9.2. Ближайшие и отдаленные результаты операции кесарева сечения
Достижения медицины, правильный выбор метода родоразрешения и метода кесарева сечения, учет показаний и противопоказаний к операции, своевременность ее производства и другие мероприятия позволяют свести перина-тальную и материнскую смертность после кесарева сечения к минимуму.
Причины материнской смертности можно разделить на две группы: связанные с операцией кесарева сечения (перитонит, тромбоэмболия, осложнения обезболивания, сепсис, кровотечение и др.) и не связанные с операцией кесарева сечения (дородовые кровотечения, эклампсия, заболевания сердечно-сосудистой системы, другие экстрагенитальные заболевания).
Анализ причин перинатальной смертности при абдоминальном родоразрешении показывает, что она главным образом связана с предлежанием
"
плаценты и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты гестозом беременных, экстрагенитальной патологией, а также с осложнениями родов, которые привели к гибели плода в связи с несвоевре-меннГм выполнением абдоминального родоразрешения (клинически узкий таз слабость родовой деятельности, аномалии положения и предлежания плода гипоксия плода). Перинатальная смертность может быть обусловлена недоношенностью, задержкой развития плода, уродствами, гемолитической болезнью новорожденных, врожденной пневмонией новорожден-
НЫХГинекологическая заболеваемость после перенесенного кесарева сечения чаще наблюдается после корпорального н проявляется нарушением менструального цикла, хроническими воспалительными заболеваниями половых органов и спаечным процессом в брюшной полости, которые приво^ дят к смещению матки, срашению ее с передней брюшной стенкой, что нередко сопровождается болевым синдромом.
25.9.3. Абдоминальное кесарево сеченне с целью прерывания беременности
Этот вид кесарева сечения (малое кесарево сечение) производят при сроке беременности 16—28 нед. главным образом в тех случаях, когда продолжение ее опасно для здоровья женщины (например, не поддающиеся терапии гестозы беременных, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, тяжелые болезни крови и др.). Обычно операцию выполняют по типу корпорального кесарева сечения, производимого с родоразре-шающей целью (после вскрытия брюшной полости стенку матки рассекают в продольном направлении). Подготовка к операции, ведение послеоперационного периода и осложнения такие же, как при кесаревом сечении с целью родоразрешения.
25.9.4. Кесарево сечение на мертвой и умирающей беременной
В 1961 г. C.A.Behney привела сводные данные о 135 случаях операции кесарева *иппгпЯ "Л меРтв°и "/миР?юшей беременной женщине, когда удалось извлечь ZZJ ,%4 Г MMtSkV ПрИВОдИТ с°бственные данные о двух случаях
кесарева сечения на мертвой женщине. Надо полагать, что в последующие 30 лет
«с™ ~Г В03Р0С В ™* „„Ж™'.еден;"
зaбoЛ^нбГeг(.nп^Ь'MI, пР|1чинами смеР™ матери являются травма, эклампсия, Гп"~аГеТияКиРя;°ИЗЛИЯНИе В М03Г' ^мбоэмболия, заболевания крови,
время^Т—Гг ™"°6"M °ПераШ'Й КеСареВа сечения большое значение имеет
СГКТ^^с"™"™"ре6енка-Пр0ГН03 дая
случаях смепти ер nT v слУчаях внезапной смерти матери и неблагоприятен в врГмя необходимое л„аи°еСК0Г0 3аболева™я " интоксикации. Максимальное 20-25 мин извлечения живого ребенка после смерти матери, составляет
от суб0араГоиСдТьаногоЗВкеЧеНИЯ ЖИ°ð РебенКа через 45 ми» п°«е смерти матери ляци ^иоо^Гч^ч^ MИЯHИЯ• К°Т0Р0Й пР°в^^сь искусственная венти-водитьс^ KopnoZ,!, J ЭНД0ТрахеальнУК> тРУбку. Кесарево сечение должно произ-диться корпоральным методом, так как он является наиболее быстрым.
Кесарево сечение на умирающей выполняется в тех случаях, когда заболевание матери смертельно и неизбежность близкой смерти несомненна, а плод жизнеспособен. Перед операцией надо убедиться в том, что родоразрешение через естественные родовые пути невозможно. Если больная находится в сознании, необходимо ее согласие на операцию, а в случае бессознательного состояния следует получить (по возможности) согласие ее близких. Решение вопроса об операции принимается по возможности ex consilio.
Операцию кесарева сечения на умирающей производят с соблюдением всех правил асептики и техники корпоральным методом,
25.10. АКУШЕРСКИЕ РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Кожно-головные щипцы Иванова — Гаусса (рис. 25.42). Показания: кровотечение при частичном предлежании плаценты, не прекращающееся после излития вод.
Условия: 1) головное предлежание; 2) мертвый плод; 3) соответствие между размерами плода и таза; 4) раскрытие зева матки не менее чем на 2—3 см.
Техника операции. После обычной подготовки роженицы хирург производит влагалищное исследование и, убедившись в наличии условий к вмешательству, раскрывает влагалище путем введения зеркала с подъемником. Если плодный пузырь цел, его разрывают и, взяв в складку кожу головки, захватывают ее двузубчатыми мощными щипцами или специальным инструментом, Роженицу помещают на кровать и к ручке щипцов привязывают бинт, который перебрасывают через блок у ножного конца кровати; к бинту подвешивают груз 400—500 г. При влечении щипцами за кожу головки надо учитывать уровень стояния ее и необходимость соответствия направления влечения проводной оси таза. Таким образом, если головка находится во входе в таз, то таз роженицы должен быть значительно выше, чем блок.
Подобное вмешательство в большинстве случаев приводит к усилению схваток, прекращению кровотечения (при частичном предлежании плаценты), к скорому рождению плода.
Метрейриз. Это операция, сущность которой заключается в том, что в полость матки вводят резиновый баллон (метрейринтер), наполняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Введенный баллон способствует постепенному расширению шейки матки.
Показания: 1) поздний искусственный аборт по медицинским показаниям; 2) неполное предлежание плаценты при несильном кровотечении; 3) преждевременное или раннее излитие вод при поперечном положении плода и недо- Рис. 25.42. Наложение кожно-головных ношенной беременности. щипцов по Иванову—Гауссу.
У с п о в и я ■ открытие зева на 3-4 см (при закрытом зеве шейку матки расширяв с помощью расширителей Гегара), в отсутствие признаков внуг-
"^ТГи^Т^рации. Перед операцией метрейринтер заполняют сильным изотоническим раствором хлорида натрия, чтобы проверить его целость Потом раствор выливают и пустой баллон, свернутый в виде снгЛ-^^^т^корн^итв вводят в полость матки. Эти манипуляции выполняв при раскрытии шейки матки с помощью влагалищных зеркал и ачвате шейки пулевыми щипцами. После введения метреиринтера за внутренний зев корнцанг снимают, а баллон с помощью большого шприца вновь наполняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия через отводную трубку. После наполнения метреиринтера отводную трубку закрывают зажимом и к ней подвешивают груз (до 400 г). Введенный метрейринтер вызывает усиление схваток и способствует открытию шейки матки. Обычно метрейринтер рождается сам или же его удаляют через 6 ч.
В настоящее время операция метрейриза применяется крайне редко, так как при указанных выше показаниях применяются другие вмешательства или акушерские операции.
25.11. ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
• Плодоразрушающей операцией (эмбриотомия) называется любая операция, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути.
Основным условием их производства в современных условиях является наличие мертвого плода, однако в крайне исключительных ситуациях эти операции следует предпочесть и при живом плоде. В таких случаях речь идет о тяжелых, несовместимых с жизнью или имеющих крайне неблагоприятный постнатальный прогноз, пороках развития плода (например, выраженные формы гидроцефалии). Кроме того, эмбриотомия производится в экстремальных условиях для спасения жизни матери.
Каждая эмбриотомия в родовспомогательном учреждении подлежит тщательному анализу, так как она, как правило, свидетельствует о недостаточной профилактической работе женской консультации (например несвоевременная госпитализация беременной с узким тазом, поперечным положением плода), запоздалой диагностике, организационных дефектах или о неправильном ведении родов.
коаиРи™иаНЫ ™ПИЧные плодоразрушаюшие операции. К ним относятся мия ^ТеТтМт^ декапитаиад плода, эвисцерация, спондилото-мия а также эвентерация и экзентерация (эвисцерация)
^^^Tt^^ С°СТ0ИТ И3 ТреХ ЭТаПОв: прободения головки mt^^L^T И М°ЗГа <ЭКС1^рация) и извлечения
плода при помощи краниокласта (краниоклазия) Показания к краниотомии:
2) нГпГГГнпГ МеЖДУ размеРами таза матери и головкой плода; 2ГГ„ ВСТавление и предлежание головки (передний вид лицевого предлежания, лобное предлежание, заднетеменное встав-
3) тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения (тяжелая форма гестоза, декомпенсированный порок сердца и др.);
4) невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании. Указанные обстоятельства являются показаниями к краниотомии, если угроза для роженицы не может быть устранена другим путем, например кесаревым сечением.
Условия для краниотомии:
1) раскрытие маточного зева не менее чем на 5—6 см;
2) таз женщины не доджен быть абсолютно узким;
3) головка плода должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз и помощник обязан также фиксировать ее сверху;
4) отсутствие плодного пузыря (возможна амниотомия).
Установлено, что перфорированная головка всегда быстро конфигурируется, опускается в малый таз и при этом значительно ускоряется раскрытие зева матки. Однако для извлечения плода после прободения его головки все же необходимо полное раскрытие зева (не меньше 10—12 см).
После краниотомии возможно извлечение плода (доношенного) через естественные родовые пути, если истинная конъюгата больше 6,5 см; если же она равна 6,5 см или меньше, доношенный плод можно извлечь только путем кесарева сечения. При оценке таза важно измерение не только входа, но и выхода из малого таза (воронкообразный таз).
Операцию производят на операционном столе под наркозом. Во время операции хирургу помогают ассистенты (врач, сестра).
Техника операции: 1) операцию начинают после введения широких зеркал и проводят под контролем зрения; 2) головка должна быть фиксирована как через переднюю брюшную стенку, так и со стороны влагалища (путем захвата кожи волосистой части головки двумя пулевыми щипцами или щипцами Мюзо).
Первый этап — прободение головки. После соответствующей подготовки вводят зеркала и обнажают волосистый покров головки плода. Фиксируют ее через переднюю брюшную стенку (если головка подвижна или прижата ко входу в малый таз) и через влагалище, захватив кожный покров головки двумя мощными двузубцами (или пулевыми щипцами).
После фиксации головки плода двузубцами скальпелем рассекают кожу (спереди назад) и производят прободение головки перфоратором, лучше через большой родничок (рис. 25.43). При лицевом предлежании прободение осуществляют через глазницу или (что труднее) через твердое небо; при лобном предлежании — через глазницу или лобную кость; при заднем виде перфоратор вводят через рот плода.
Для перфорации головки плода используют два вида перфораторов: Феноменова и Бло (рис. 25.44).
Перфорация производится осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокатывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания копья с головки и нанести роженице опасную травму. После этого обе
23*
Рис. 25.43. Перфорация предлежащей Рис. 25.44. Перфораторы, головки. а — Феноменова, б — Бло.
рукоятки перфоратора сближают, острые края копья разводятся в стороны_ Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4—5 разрезов. Раздвинув копья до отказа, производят вращательное движение на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 2 пальцев.
Второй этап — разрушение и удаление головного мозга, эксцеребрация. После прободения головки производят разрушение (с помощью кюретки) и удаление мозга, так как одна перфорация свода черепа не влечет за собой значительного уменьшения объема головки, Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга плода, После разрушения мозга его необходимо удалить из полости черепа. Для этого в настоящее время проводят вакуум-аспирацию.
На этом операция перфорации головки и удаления мозга заканчивается. Если она была произведена при полном или почти полном открытии зева, то пулевые щипцы снимают, зеркала выводят из влагалища и тут же производят операцию краниоклазии (см, далее). Если же перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, то влагалищные зеркала удаляют, пулевые же щипцы, наложенные на кожу головки, оставляют, кольца их сближают и завязывают марлевым бинтом, который перекидывают через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешивают груз в 300—500 г, т.е. за перфорацией головки следует операция наложения
кожно-головных щипцов по Уилт— Иванову. Эта операция позволяет ускорить раскрытие маточного зева. Пулевые щипцы, наложенные на кожу головки, прикрывают острые края перфорационного отверстия и этим защищают мягкие ткани родового канала от повреждений.
Если состояние роженицы позволяет, а родовая деятельность удовлетворительная, то роды можно вести самопроизвольно. В противном случае, как только наступит полное или почти полное раскрытие зева, роды заканчиваются с помощью краниоклазии.
Третий этап — краниоклазия. Краниоклазией называется операция извлечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью специального инструмента — краниокласта.
Краниоклазия производится при наличии показаний к окончанию родов После первых двух этапов (прободение черепа и разрушение мозга) следует приступить к извлечению плода при помощи краниокласта, если раскрытие шейки матки полное
Краниокласт (рис. 25.45) представляет собой щипцы, состоящие из ложек, замка и рукоятки, а также двух веток (наружная и внутренняя), перекрещивающихся в центре. Обе ложки краниокласта имеют изгиб, соответствующий тазовой кривизне. Внутренняя ложка сплошная, имеет неровности (поперечные борозды) на выпуклой поверхности и предназначена для введения в полость черепа, наружная ложка — окончатая. Рукоятки снабжены сжимающим аппаратом особого устройства (винтогаечньгй запор).
Техника к р а н и о к л а з и и . Операция краниоклазии состоит из четырех моментов: 1) введение и размещение ложек, 2) замыкание ветвей; 3) извлечение головки; 4) снятие кранпокласта. Первой под контролем 'полуруки" введенной во влагалище, через перфорационное отверстие в „2 черепа вводят ложку внутренней ветви и рукоятку ее передают пГощнику Ложку стараются вводить как можно глубже. Оптимальным счиТется такое введение, когда выпуклая ее часть обращена к лицу, ввиду того что кости лицевого черепа соединены значительно прочнее. Вместе с тем допустимо и введение, при котором выпуклая часть обращена к затылку (головка согнута и находится в заднем виде), После удаления зеркал окон-чатую ложку наружной ветви вводят также под контролем полуруки в соответствии с правилами введения, предусмотренными для введения второй ложки акушерских щипцов. Эту ложку накладывают на наружную поверхность головки и соответственно положению ложки внутренней ветви. Затем производят замыкание и сжатие ветвей, проверяют правильность наложения кранпокласта (на лицевую или затылочную часть черепа) и приступают к извлечению головки (рис. 25.46). Направление тракции при извлечении головки и их характер аналогичны таковым при операции наложения акушерских щипцов (по направлению оси родового канала). Кра-ниокласт снимают сразу же по выведении головки из половой щели. При извлечении головки и плечевого пояса обязательно используют приемы защиты промежности.
После извлечения плод надо положить в ведро с водой, накрыть салфеткой и немедленно вынести из операционной.
Осложнения. Травматические повреждения родовых путей и мочевого пузыря в результате соскальзывания перфоратора являются наиболее частыми осложнениями данной плодоразрушающей операции. Соблюдение перечисленных ниже условий позволяет их избежать: 1) дополнительная фиксация головки через влагалище двумя щипцами Мюзо за кожу волосистой части головки; 2) выполнение операции под контролем зрения (введение широких зеркал); 3) производство разреза кожи головки между щипцами Мюзо; 4) перпендикулярное к поверхности головки (а не косое) введение перфоратора.
Краниотомия последующей головки. Если попытка извлечь плод при тазовых его предлежаниях не удается и плод погиб или если затруднение с извлечением связано с гидроцефалией, необходимо прекратить дальнейшие попытки вывести головку плода из родового канала В таких (рисЙ25 4П7Р)ОИЗВОДЯТ пеРФ°РаШ1Ю последующей головки с эксцеребрацией
плод1\пГоКвни?Пераи(1М' Помощник оттягивает за ножки туловище переднеГтеи^ ВВ0ДЯ Ш1™чатое зеркало между затылком плода и пГьцем оГи ппВЛаГаЛИща' Под зашитой зеркала рассекают кожу головки. ГГтиТ;^™ "°Д участак Расс^нной кожи, ее отслаивают тие К нему поис™ Не буДеТ обнаРУ*ен° большое затылочное отверстие Эт! ХииТ " ^ пеР*°РатоРа " пробуравливают отверстие в Гпорядке ГГИ\КаК И послсДУЮЩие, производится так же и в том обнап^т^бо^ы^ Перф°Рации «ежащей головки. Если не удалось ^в^^п^яШ0ЧН0С °ТВеРстие' то перфорацию головки произ-гол^су^ после зксцеребрации
Рис. 25.47. Перфорация последующей головки
Рис. 25.48. Клейдотомия.
Клейдотомия. Операция рассечения ключиц предназначена для уменьшения объема плечевого пояса. Техника операции была разработана Н.Н.Феноменовым, который и предложил ее название.
Показания. Операция выполняется только на мертвом плоде в тех случаях, когда вследствие больших размеров плечиков они задерживаются в родовом канале и в результате рождение плода приостанавливается. Такое осложнение чаше всего наблюдается в родах при тазовом предлежании, но встречается и при головных предлежаниях.
Техника операции. Сначала при помощи 4 пальцев левой руки, введенной во влагалище, определяют положение плечевого пояса и отношение его к плоскостям таза (рис. 25.48). Затем под контролем левой руки, тупыми ножницами Феноменова производят пересечение ключицы вместе с мягкими тканями. Пересечения одной ключицы бывает, как правило, достаточно для уменьшения окружности плечевого пояса настолько (2,5— 3,0 см), чтобы устранить препятствие для его продвижения. Если этого недостаточно, то клейдотомию производят с противоположной стороны. Это в свою очередь позволяет уменьшить окружность плечевого пояса еще на 2,5—3,0 см. Операция клейдотомии крайне проста и обычно не сопровождается травматизацией родовых путей. В современных условиях используется весьма редко, причем чаще применяется в качестве вспомогательного вмешательства при декапитации плода, а не как самостоятельная операция.
Декапитация (обезглавливание) плода показана при запущенном поперечном положении плода и мертвом плоде Суть операции сводится к отдете
Рис. 25.49. Дскапитация.
нию головки от туловища плода и последующему их поочередному из-
влеченпю-
Из всех предложенных модификаций декапитацни наиболее рациональной, простой и безопасной является операция обезглавливания при помоши декапитационного крючка Брауна по Чудановскому (рис. 25.49). Перед началом операции производят влагалищное исследование, в ходе которого убеждаются в доступности шеи плода При выпавшей ручке предлагают ассистенту оттягивать ее вниз и вправо при первой позиции или вниз и влево при второй позиции до тех пор, пока плечевой пояс и шея плода не опустятся ниже и шея не станет доступной пальпации. После этого рукой (при первой позиции — правой, при второй позиции — левой), введенной во влагалище, захватывают шею плода так, чтобы I палец лежат на ее передней поверхности (позади лонного сочленения), а указательный — на задней Затем ножницами подсекают кожу на шее плода и пальцем пробуравливают канал в подкожной жировой клетчатке. Изогнутый конец крючка Брауна вводят в образовавшийся канал и. когда достигается и обхватывается позвоночник, производят поворот его ручки поочередно в одну и другую сторону при умеренном потягивании вниз. Нарушение целости шейного отдела позвоночника сопровождается хрустом. В заключение рассекают кожные покровы ножницами под контролем руки, введенной во влагалище.
После отделения головки плода от туловища производят поочередное извлечение туловища и отсеченной головки. Как правило, извлечение туловища проходит без затруднения при потягивании за выпавшую ручку В отличие от этого извлечение головки сопряжено со значительными трудностями. Для ее извлечения рекомендуются следующие способы: 1) комбинированный прием, при котором наружной рукой с целью прижатия головки ко оениРЙВ пТиШ ТЭЗ оказывают явление на матку, а двумя пальцами внут-™1РаГ' !ВеденНЫМИ В производят извлечение; 2) культю шеи ^^^i^J™™*™" МЮЗ° В затылочно" области,-а два пальца «ён^Гвл^и^Г8 ВВОДЯТ 8 Р°Т И ИЗВЛече™е производят при одновре-захватыв^л^! ■ ™овку сверху, в надлобковой области; 3) культю шеи ^^шТ^^^ МЮЗ°' "Р1™™** ее «> входу в таз, производят tob^ (БнутРеннюю ло**У вводят в полость черепа через
™чнуГ~ накладывают на лицевую и'ли
щипцов ~ извлечен! п ПОСЛе замыкания его ветвей и снятия
вТутрЦенне ЛетвГ в™е ™*™
головки является чрт^л Р Важным моментом при извлечении
чения Т^^аНИе механ,™У Р°Яов Третий способ извле-
отсеченнои от туловища головки признан лучшим По окончании
операции декапитации обязательно производят осмотр родовых путей и контрольное ручное обследование стенок полости матки,
Эвнсцерация, спонднлотомия. Рассечение позвоночника (спондилото-мия) в сочетании с удалением внутренностей (эвисцерация) из брюшной или грудной полости (достаточно освободить одну из них) применяют в тех случаях, когда шея плода недоступна или труднодоступна. Для вхождения в грудную полость ножницами рассекают ребро, а для вхождения в брюшную полость — брюшную стенку. При невыпавшей ручке манипуляцию осуществляют после введения широких зеркал, при выпавшей — под контролем руки, введенной во влагалище. Внутренние органы (печень с кишечником, легкие) удаляют через перфорационное отверстие, захватывая их при этом абортцангом или костными щипцами. Рассечение позвоночника производят ножницами, введенными в перфорационное отверстие. Возможно нарушение целостности позвоночника и при помощи декапитационного крючка, однако данный способ считается не лучшим, так как высока вероятность смещения туловища плода. Затем под контролем зрения рассекают ножницами грудную (брюшную) стенку и поочередно извлекают головной и ножной концы плода.
Трудности при производстве эмбриотомии возникают в случае небольшого раскрытия маточного зева, отечности ручки, узости влагалища, недоступности шеи плода, При наличии экстренных показаний к операции и малом раскрытии маточного зева прибегают к двустороннему его рассечению. При выпавшей ручке ее следует оттягивать в сторону, чтобы облегчить доступ к туловищу и шее плода. Если шея плода все же остается труднодоступной, следует, отказавшись от обезглавливания, произвести рассечение позвоночника с последующим извлечением внутренних органов из грудной или брюшной полостей.
Во избежание травматических повреждений (включая разрыв матки) при проведении плодоразрушающих операций необходимо придерживаться следующих правил: 1) не следует сильно тянуть за выпавшую ручку; 2) нельзя отталкивать головку, для того чтобы облегчить захват шеи плода; 3) нельзя производить манипуляции без контроля зрения или руки; 4) не рекомендуется вводить крючок Брауна поверх шеи (а не подкожно) и сильно тянуть за его рукоятку. Также категорически запрещается отсекать выпавшую ручку ввиду того, что это значительно осложняет ход эмбриотомии.
Прогноз эмбриотомии для роженицы зависит от исходного состояния (до операции) и при осторожном ее выполнении в целом благоприятен, Производство осмотра шейки матки в зеркалах и контрольного ручного обследования стенок полости матки позволяет своевременно диагностировать возможные осложнения (разрыв матки).