- •Глава 1. Основные этапы развития акушерства. Перинатология........... '5
- •Глава 2. Анатомия и физиология женской репродуктивной системы......... 30
- •Глава 3, Физиология беременности................................. 59
- •Глава 5. Физиология родов....................................... 186
- •Глава 6. Физиология послеродового периода . ......................... 240
- •Глава 7. Беременность и рода при тазовых предлежаннях плода........... 249
- •Глава 8. Многоплодная беременность............
- •Глава 9. Невынашивание беременности.............................. 281
- •Глава 11. Переношенная беременность............................... 320
- •Глава 12, Экстр are ннтальные н сопутствующие гинекологические заболевания прн беременности ............................ 328
- •Глава 13. Влияние вредных факторов на организм матери и плода.......... 388
- •Глава 14. Токсикозы и гестозы беременных........................... 400
- •Глава 15. Изо серологическая несовместимость крови матери и плода........ 428
- •Глава 16. Аномалии развития и заболевания плода, плодных оболочек, пуповины, плаценты..................................... 438
- •Глава 17. Аномалии костного таза
- •Глава 18, Поперечное и косое положения плода...................
- •Глава 21, Кровотечения прн поздних сроках беременности (аномалии расположения плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)............................................. 555
- •Глава 22. Патология последового и раннего послеродового периодов......... 578
- •Глава 23. Родовой травматизм матери............................... 591
- •Глава 24 Нарушения системы гемостаза у беременных................... 613
- •Глава 25. Акушерские операции.................................... 632
- •Глава 26. Основы физиологии и патологии новорожденного. М.Н.Володин..... 714
- •Глава 27. Послеродовые гнойно-септические заболевания................. 746
- •Глава 28. Обезболивание в акушерстве. И.В.Прошина................... 768
- •Глава 29. Организация акушерско-гинекологической помощи.............. 779
- •Глава 1
- •1.1. Основные этапы развития акушерства
- •1.2. Перинатология
- •Глава 2
- •2.1.1. Женский таз
- •2.1.2. Наружные и внутренние половые органы
- •2.1.3. Таз с акушерской точки зрения
- •2.2. Физиология женской репродуктивной системы. Менструальный цикл
- •2 4 6 8 10 14 Дни цикла
- •Глава 3
- •3.1. Оплодотворение. Ранний эмбриогенез 3.1.1. Оплодотворение
- •3.1.2. Ранний эмбриогенез
- •5 10 15 20 25 30 35 40 Недели беременности
- •16 20 24 28 32 36 Недели беременности
- •3.2.2. Околоплодные воды
- •2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных).
- •4. Изменение величины, формы и консистенции матки.
- •4.2.2. Объективное обследование
- •9 Месяцев
- •10 Месяцев
- •4.3.1. Методы получения информации о сердечной деятельности плода
- •4.3.1.2. Кардиотокография
- •4,3.3. Определение биофизического профиля плода
- •Vintzileos а., 1983]
- •4.3.4. Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать—плацента—плод
- •4.3.6. Методы исследования околоплодных вод
- •4.3.8. Рентгенологическое исследование
- •4.3.9. Определение тканевого Pq2 у плода
- •4.3.10. Исследование крови плода и новорожденного
- •4.3.11. Биопсия (аспирация) ворсин хориона
- •4.3.12. Фетоскопия
- •4.3.13. Исследование гормонального профиля
- •4.4.1. Основы рационального питания беременных
- •4.4.2. Режим и личная гигиена беременных
- •4.5. Антенатальная диагностика состояния плода
- •Глава 5
- •5.1. Причины наступления родов
- •5.2. Предвестники родов
- •5.3. Периоды родов, изменения в матке во время родов
- •5.4.2. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания
- •5.4.3. Влияние механизма родов на форму головки
- •5.4.4. Теории механизма родов
- •5.5. Клиническое течение родов
- •5.5.1. Течение родов в периоде раскрытия
- •5.5.2. Течение родов в периоде изгнания
- •5.5.3. Течение родов в последовом периоде
- •5.6. Ведение родов
- •5.6.1. Ведение родов в периоде раскрытия
- •5.6.2. Ведение родов в периоде изгнания
- •Глава 6
- •6.1.1. Состояние гормонального гомеостаза
- •6.1.2. Половые органы и молочные железы
- •6.1.3. Сердечно-сосудистая система
- •6.1.4. Мочевыделительная система
- •6.1.5. Органы пищеварения
- •6.2. Ведение послеродового периода
- •Глава 7
- •7.1. Классификация
- •7.3. Механизм родов
- •Глава 8
- •1) Физиологическое развитие обоих плодов;
- •Глава 9
- •9.1.1, Угрожающий аборт
- •9.1.2. Начавшийся аборт
- •9.1.3. Аборт в ходу, неполный и полный аборт
- •9.1.4. Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность)
- •9.2. Привычный выкидыш
- •9.3. Привычное невынашивание
- •9.4.1. Быстрые преждевременные роды
- •9.4.2. Ведение преждевременных родов при слабости родовой деятельности
- •Глава 10
- •10.4. Клиническая картина и диагностика редких форм внематочной беременности
- •Глава 11
- •Глава 12
- •12Л.2. Артериальная гипотензия
- •12.1.3. Заболевания вен
- •12.1.3.1. Варикозная болезнь нижних конечностей
- •12.1.4. Пороки сердца
- •12.2.2. Пневмонии
- •12,2.3. Бронхиальная астма
- •12,3.1, Пиелонефрит беременных
- •12.7.1. Наследственная и врожденная тромбофилия
- •12.7.2. Тромбоцитопатии
- •12.10. Туберкулез
- •12.11.1. Миома матки
- •12.11.2. Новообразования яичников
- •12.Ц,4. Инфантилизм
- •12.11.5. Рак шейки матки
- •Глава 13
- •Глава 14
- •14.1.1. Рвота беременных
- •14.1.2. Слюнотечение
- •14.2.1. Клиническая картина и диагностика
- •14.2.3. Способы родоразрешения, ведение родов
- •14.2.4. Профилактика тяжелых форм гестозов
- •Глава 15
- •Глава 16
- •16.1. Эмбрио- и фетопатии
- •16.2.1. Пороки развития центральной нервной системы
- •16.2.2. Пороки развития почек и мочевыводящих путей
- •16.2.3. Врожденные пороки сердца
- •16.2.4. Аномалии формирования стенок брюшной полости и пороки развития желудочно-кишечного тракта
- •16.4.1. Вирусные заболевания эмбриона и плода
- •16.4.2. Внутриутробная бактериальная инфекция плода
- •16.7. Аномалии пуповины
- •16.7. Преждевременное созревание плаценты с ее кистозной дегенерацией
- •Глава 17
- •17.1. Узкий таз
- •17.2.2. Клинически узкий таз
- •17.6.1. Высокое прямое стояние головки
- •17.6.2. Низкое поперечное стояние головки
- •Глава 18
- •Глава 19
- •19.1. Переднеголовное предлежание
- •Глава 20
- •20.5. Гипертоническая дисфункция матки
- •20 5 1 Дискоординация родовой деятельности
- •20.5.2, Тетанус матки (тотальная дистония)
- •Глава 21 кровотечения при поздних срока* беременности (аномалии расположения плаценты преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
- •Глава 22
- •22.1.1. Задержка отделения плаценты
- •22.1.2. Кровотечение в последовом периоде
- •22.2. Патология послеродового периода 22.2.1. Кровотечение в раннем послеродовом периоде
- •Глава 23
- •23.1. Разрывы вульвы, влагалища и промежности
- •23.3. Разрывы матки
- •Глава 24
- •24.1.2. Тромбоцитопатии
- •Глава 25
- •25.1.2. Прерывание беременности в поздние сроки
- •25.6.1. Операция наложения щипцов
- •25.6.2. Возможные затруднения при операции наложения акушерских щипцов
- •25.6.3. Осложнения при операции наложения акушерских шипцов
- •25.7.2. Извлечение плода за тазовый конец
- •25.7.3. Трудности и осложнения при акушерских пособиях и операциях при тазовых предлежаниях плода
- •25.8. Вакуум-экстракция плода
- •25.9.1. Абдоминальное кесарево сечение
- •25.9.2. Ближайшие и отдаленные результаты операции кесарева сечения
- •25.9.3. Абдоминальное кесарево сеченне с целью прерывания беременности
- •25.9.4. Кесарево сечение на мертвой и умирающей беременной
- •Глава 26 основы физиологии и патологии
- •26.2. Пограничные (особые) состояния и заболевания новорожденных
- •26.2.2. Заболевания новорожденных в раннем неонатальном периоде
- •26.2.3. Инфекционные заболевания у новорожденных
- •26.2.4. Гемолитическая болезнь новорожденных
- •26.2.5. Синдром дыхательных расстройств
- •26.3. Уход за новорожденным
- •Глава 27
- •27.2. Послеродовая язва
- •27.3. Послеродовой эндометрит
- •27.6.2. Септический шок
- •Глава 28
- •Глава 29
- •29.1. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь
- •29.2. Стационарная акушерская помощь
- •1) Комбинированные эстроген-гестагенные препараты, которые делятся на моно- и многофазные (двух- и трехфазные);
- •3) Посткоитальные препараты, содержащие большие дозы эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов и применяемые в первые часы после незащищенного полового акта.
9.1.3. Аборт в ходу, неполный и полный аборт
Аборт в ходу характеризуется тем, что плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы, в том числе в шеечный канал.
Клинически отмечаются схваткообразные боли внизу живота и выраженное кровотечение. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом.
При неполном аборте после изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее части.
Когда плодное яйцо изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли внизу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки свободно пропускает палец. Матка мягковатой консистенции. Величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности.
В связи с тем что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходимо оказать беременной неотложную помощь. При поступлении в стационар производят анализ крови, определяют группу крови и резус-принадлежность, ВИЧ, выполняют реакцию Вассермана. Абортцангом удаляют остатки плодного яйца, производят вакуум-аспирацию или кюретаж. Одновременно стабилизируют состояние больной, начав внутривенное вливание кровезаменителей. Целесообразно внутривенное введение окситоцина с изотоническим раствором хлорида натрия (30 ЕД окситоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину).
В связи с тем что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки необходимо прекратить его введение в больших дозах. После удаления остатков плодного яйца назначают антибактериальную терапию, при необходимости проводят лечение постгеморраги
ческой анемии. Пациенткам с резус-отрицательной кровью необходимо ввести иммуноглобулин антирезус.
Полный аборт чаще наблюдается в поздние сроки беременности, когда плодное яйцо выходит из полости матки. Матка полностью сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо конт\-рпруегся, размер ее не соответствует сроку гестации, цервикальный канал может быть закрыт.
При полном аборте, произошедшем в сроки гестации до 14—J6 нед, показано инструментальное контрольное выскабливание матки, так как велика вероятность того, что в ее полости остались части плодного яйца. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят, целесообразно назначить антибиотики, провести лечение анемии и ввести иммуноглобулин антирезус пациенткам с резус-отрицательной кровью.
9.1.4. Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность)
При неразвивающейся беременности происходит гибель эмбриона плода, но признаки угрозы прерывания беременности отсутствуют. Чаще этот тип прерывания беременности наблюдается при привычном (missed abortion) невынашивании и после вирусных инфекций. Клинически размер матки меньше, чем должен быть к данному сроку гестации, сердцебиение плода не определяется, уменьшается выраженность субъективных признаков беременности, иногда периодически могут появляться мажущие кровяные выделения из влагалища.
Погибшее плодное яйцо может находиться в матке в течение длительного времени, иногда больше месяца, подвергаясь некрозу и мацерации, на ранних стадиях иногда наблюдается его аутолиз. В некоторых случаях происходит мумификация и петрификация зародыша или плода. В связи с нарушением нейрогуморальной регуляции половой системы сокращения матки могут отсутствовать. Диагноз подтверждается при УЗИ.
При длительной задержке плодного яйца в полости матки (4 нед и более) возможны коагулопатические осложнения.
При ведении таких пациенток необходимо провести исследование системы гемостаза, определить группу крови и резус-принадлежность, а также иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения. При сроке беременности до 14 нед возможно одномоментное удаление плодного яйца (предпочтение должно быть отдано вакуум-аспирации). Для удаления погибшего плода во II триместре беременности могут быть использованы специфические методы: внутривенное введение больших доз окситоцина, интраамниальное введение простагландина F2a, интравагинальное введение суппозиториев простагландина Е2. Независимо от выбранного метода прерывания беременности для созревания шейки матки в цервикальный канал целесообразно ввести ламинарию на ночь перед опорожнением матки.
При длительном течении самопроизвольного (начавшегося, неполного) аборта возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки с последующим развитием хорионамнионита и эндометрита. Инфицированный (лихорадочный) аборт может стать причиной развития генерализованных септических заболеваний. В зависимости от степени распространения
инфекции выделяют неосложненный инфицированный (инфекция локализуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза) и септический (процесс принимает генерализованный характер) аборт. Клиническое течение инфицированного аборта определяется в основном степенью распространения инфекции.
9.1.5. Септический аборт
Диагноз септического аборта может быть установлен при наличии симптомов выкидыша и температуре тела выше 38 °С, когда другие причины лихорадки исключены. Септический аборт чаще всего развивается при криминальных вмешательствах, длительном подтекании околоплодных вод, наличии швов на шейке матки, препятствующих ее опорожнению, при наличии спирали в полости матки и пр. В зависимости от степени распространения инфекции симптомы могут быть различными: от болезненности матки с гнойным отделяемым из цервикального канала до тяжелейших проявлений перитонита.
Ведение пациенток определяется тяжестью распространения инфекции. Выделяют 3 стадии распространения инфекции: I — в процесс вовлечены эндометрий и миометрий, II — помимо матки, в процесс вовлечены придатки, III — генерализованный перитонит и сепсис.
Прогноз зависит от степени выраженности лихорадки, гипотензии, оли-гурии, наличия инфекции за пределами матки и срока беременности (чем он больше, тем хуже прогноз).
При ведении пациенток необходимы мониторнын контроль жизненно важных функций и диуреза. Производят анализ крови с определением числа тромбоцитов, уровня электролитов, белков крови, креатинина, гемостазио-граммы. Гематокрит должен быть не менее 30—35 %.
Проводят интенсивное и комплексное лечение, применяют антибиотики широкого спектра действия (антибактериальная, дезинтоксикационная. десенсибилизирующая, иммунокорригируюшая терапия).
В зависимости от состояния больной и степени тяжести инфекции производят оперативные вмешательства от кюретажадо экстирпации матки.
В настоящее время установлено, что септический аборт всегда является показанием к хирургическому лечению, так как прежде всего должен быть удален источник инфицирования.
При сроке беременности до 12 нед осторожно расширяют шейку матки (если она не раскрыта) и с помощью кюретки или вакуум-аспиратора удаляют содержимое матки. Для того чтобы быть уверенным в полном опорожнении матки, операцию целесообразно производить под контролем либо УЗИ, либо гистероскопии. После инструментального удаления плодного яйца или его остатков необходимо промыть матку 1 % раствором диоксидина под малым давлением. Если не удастся полностью опорожнить матку или сохраняется клиническая картина сепсиса, то производят чревосечение и экстирпацию матки с маточными трубами.
Все оперативные вмешательства при септическом аборте осуществляет опытный врач (опасность перфорации стенки матки при аборте! Необходимость быстрого бережного удаления матки при чревосечении!) с одновременной интенсивной медикаментозной терапией.
При беременности свыше 12 нед плод из матки удаляют путем введения
утеротонпческих средств (окситоцин, простагландин F2a). В тяжелых случаях удатяют матку с плодом.
Наиболее тяжелым осложнением септического аборта является септический шок, основными симптомами которого являются олигурия, гипотен-зия, тахипноэ, нарушение сознания, цианоз кожи конечностей; почечная недостаточность и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия.