Задача №13

Во время аварии на химическом предприятии, где хранились азотная кислота и оксиды азота, произошел разлив бесцветной жидкости с резким неприятным запахом, дымящей на воздухе с образованием желто-бурого цвета. У рядового Ф. через несколько минут после пребывания в заражен­ной атмосфере появилась сухость и першение в горле, боль и саднение за грудиной, сухой кашель, резь в глазах и слезотечение, головная боль, голо­вокружение, тошнота и рвота, общая слабость. Пострадавший был немед­ленно доставлен в МПп.

МПп: Состояние тяжелое, сознание угнетено до уровня сомноленции, цианоз, гиперемия зева, сухой кашель. Пульс 90 уд/мин, АД 115/65 мм рт. ст. Частота дыхания 30 в минуту. При аускультации легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Температура тела 38 °С. Внезапно больной поте­рял сознание, возникли клонико-тонические судороги, дыхание стало бо­лее частым - до 40 в минуту, поверхностным, клокочущим. После оказания первой врачебной помощи эвакуирован в медр.

Медр: Состояние тяжелое. Сознание угнетено до уровня сопора. Раз­литой цианоз. Гиперемия конъюнктивы и зева. Набухшие вены шеи. Тем­пература тела 38 °С. Пульс 130 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст., частота дыхания 35 в минуту, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. При пер­куссии грудной клетки отмечается укорочение перкуторного звука над нижними отделами легких с обеих сторон, выслушиваются рассеянные сухие жужжащие, влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. На паль­пацию живота больной не реагирует. В анализе крови: гемоглобин 158 г/л, эритроциты 5,8 х 10¹²/л, лейкоциты до 16,0 х 10⁹/л, СОЭ 22 мм/ч. При рентге­нографии органов грудной клетки отмечается очаговая инфильтрация в заднебазальных отделах обоих легких. После оказания квалифицированной медицинской помощи эвакуирован в медицинский центр.

432 ГВКМЦ: Сознание угнетено до уровня сомноленции. Темпера­тура тела 38 °С, пульс 110 уд/мин. АД 120/75 мм рт. ст., частота дыхания 26 в минуту. При перкуссии грудной клетки отмечается укорочение пер­куторного звука над нижними отделами легких с обеих сторон, над зо­ной укорочения перкуторного звука выслушиваются влажные звучные мелко пузырчатые хрипы. Живот болезненный в правом подреберье. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см. В ана­лизе крови: лейкоцитоз до 18 х 10⁹/л, СОЭ 28 мм/ч. При биохимическом исследовании крови выявлена гипербилирубинемия — 34 мкмоль/л. На рентгенограммах легких отмечается очаговая инфильтрация в нижних от­делах с обеих сторон.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз заболевания.

2. Обоснуйте мероприятия неотложной помощи, выполняемые в МПП.

3. Определите дальнейшее этапное лечение больного.

Ответ на задачу №13

МПп. Диагноз:«Острое ингаляционное отравление азотной кислотой, оксидами азота тяжелой степени. Токсический фаринголаринготрахеоброн- хит. Токсический отек легких. Острая дыхательная недостаточность II ст. Хи­мический ожог глаз».

Диагноз установлен на основании анамнеза (разлив жидкости с резким неприятным запахом, пары которой имели желто-бурый цвет; работа в очаге без средств защиты), жалоб и данных объективного обследования (прогрессирующее ухудшение состояния, одышка, кашель, боль в груди, спутанное сознание, разлитой цианоз, набухшие вены шеи, тахикардия,

гипотония, тахипноэ, гиперемия зева и конъюнктивы, большое количество разнокалиберных влажных незвучных хрипов). Объем помощи:

• полусидячее положение;

• венозные жгуты на конечности;

• 200-250 мг раствора преднизолона внутривенно;

• фуросемид (лазикс) 40-60 мг внутривенно;

• унитиол 10 мл 5% раствора внутривенно;

• аскорбиновая кислота 15-20 мл 5% раствора внутривенно;

• 2-3 ингаляции любого бета-адреномиметика или холинолитика;

• эуфиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно;

• ингаляция кислорода при его содержании в смеси не более 40%;

• промывание глаз чистой водой;

• в конъюнктивальный мешок закапать 1% раствор дикаина;

• заложить антибактериальную глазную мазь (5% синтомициновую, 1% тетрациклиновую, 10% сульфациловую и др.).

Эвакуация санитарным транспортом в медр в сопровождении меди­цинского работника и при постоянной ингаляции кислорода.

Медр. Диагноз:«Острое ингаляционное отравление азотной кислотой, оксидами азота тяжелой степени. Токсический фаринголаринготрахеоб- ронхит. Токсический отек легких. Острая дыхательная недостаточность II ст. Экзотоксический шок. Химический ожог глаз».

Диагноз установлен на основании анамнеза и документации предыду­щего этапа, данных объективного обследования (угнетение сознания до уровня сопора - комы I ст., одышка, влажные хрипы в легких, тахикардия, гипотония), результатов обследования лабораторных (лейкоцитоз) и инст­рументальных (усиление легочного рисунка, множественные облаковид- ные инфильтраты в прикорневых отделах при рентгенографии, синусовая тахикардия, признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ). Объем помощи:

• преднизолон по 100-200 мг или гидрокортизон 250-300 мг внутривен­но 2-3 раза в сутки;

• фуросемид по 40-60 мг внутривенно 3-4 раза в сутки;

• эуфиллин 10-20 мл 2,4% раствора внутривенно 1-2 раза в сутки;

• гепарин в суммарной дозе 30-40 тыс ЕД в сутки внутримышечно;

• при острой сердечно-сосудистой недостаточности - мезатон 1 мл 1 % раствора внутримышечно, строфантин 0,5-1 мл 0,05% раствора или коргликон 1 мл 0,06% раствора внутривенно;

• для купирования ацидоза - натрия гидрокарбонат 150-300 мл 5% ра­створа внутривенно;

• глюконат или хлорид кальция 10 мл 10% раствора внутривенно;

• для профилактики инфекционных осложнений - пенициллин 1 млн ЕД 6 раз в сутки внутривенно или цефотаксим по 1 г 2 раза в сутки внут­ривенно;

• дикаин 1% раствор в конъюнктивальный мешок;

• заложить антибактериальную глазную мазь (5% синтомициновая, 1% тетрациклиновая, 10% сульфациловая и др.);

• при прогрессировали отека легких и ОДН III ст. - перевод больного на искусственную вентиляцию легких.

Эвакуация в медицинский центр после стабилизации состояния. 432 ГВКМЦ. Диагноз:тот же; обоснования прежние.

Объем помощи:

• преднизолон по 90-180 мг или гидрокортизон 250-300 мг 2-3 раза в сутки внутривенно;

• фуросемид по 40-60 мг 3-4 раза в сутки внутривенно;

• гепарин в суммарной дозе 30-40 тыс ЕД в сутки подкожно;

• при ацидозе - натрия гидрокарбонат 200-300 мл 5% раствора внутри­венно;

• при инфекционных осложнениях - бензилпенициллина натриевая соль по 1-2 млн ЕД 6 раз в сутки внутримышечно, далее - с учетом опре­деления микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам;

• при бронхоспазме - эуфиллин 10 мл 2,4% раствора в 10 мл 10% раство­ра глюкозы внутривенно;

• ингаляция увлажненного кислорода;

• при острой дыхательной недостаточности III ст. - перевод больного на искусственную вентиляцию легких с положительным давлением в кон­це выдоха;

• назначение отхаркивающих и разжижающих мокроту средств (термо­псис 1 ст. ложка 4 раза в сутки, АЦЦ по 200 мг перорально 3 раза в сутки, калия йодид по 0,3-1 г на прием 3-4 раза в сутки), совместно с физиотерапевтическими процедурами (массаж грудной клетки, посту- ральный дренаж), общеукрепляющими средствами (витамины).

ЗАДАЧА №14

Больной С. по ошибке съел два красных мухомора. Через час разви­лась общая слабость, слюнотечение, тошнота, рвота, боль в животе, жид­кий стул, слезотечение. Одышка, бронхорея, цианоз, миоз. Доставлен в МПп спустя 2 ч после случившегося.

МПп.Состояние удовлетворительное, жалобы прежние. Кожные по­кровы влажные, акроцианоз. Зрачки 2 мм, реакция на свет вялая. Мио- фибрилляции в области правого бедра. Пульс 62 уд/мин, ритмичный, АД 130/85 мм рт. ст. Частота дыхания 24 в мин. В легких дыхание везику­лярное. Температура тела 36,9 °С. После оказания доврачебной помо­щи был эвакуирован в медр.

Медр.Состояние удовлетворительное. Возбужден, сохраняется сла­бость, одышка. Распространенные миофибрилляции. Зрачки 1 мм, реак­ция на свет ослаблена. Пульс ритмичный, 75 уд/мин, АД 125/80 мм рт. ст. ЭКГ - без патологических изменений. Оставлен для лечения в госпиталь­ном отделении.

Задание:

1. Установите диагноз.

2. Обоснуйте объем помощи на этапах эвакуации.

3. Примите решение об эвакуационном предназначении пораженного.

Ответ на задачу №14

МПп. Диагноз:«Отравление красным мухомором легкой степени». Диагноз установлен на основании сведений об употреблении в пищу красных мухоморов, характерной клинической картины (узкие зрачки, миофибрилляции, тенденция к брадикардии, одышка).

Объем помощи:

• промывание желудка ч/з зонд. Гастроэнтеросорбция - уголь активи­рованный (сорбент) 0,5-1 г/кг внутрь и солевого слабительного (на­трия сульфат 30 г).

• антидотная терапия (атропина сульфат 2 мл 0,1% раствора внутримы­шечно),

• седативная терапия (сибазон 1,0 мл 0,5% раствора внутримышечно),

• ингаляции кислорода.

Эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи сани­тарным транспортом, сидя во вторую очередь.

Медр.Диагноз тот же. Установлен на основании медицинской доку­ментации предыдущего этапа эвакуации и клинических проявлении пора­жения (узкие зрачки, миофибрилляции, тенденция к брадикардии, одыш­ка). Объем помощи:

• продолжение антидотной терапии (атропина сульфат 2 мл 0,1% раство­ра внутримышечно до состояния легкой переатропинизации, на курс 10- 15 мл),

• ингаляция кислорода,

• седативная терапия (сибазон 0,5 мг внутрь 2 раза в день)

• в/в унитиол 5% - 5-10 мл до 60 мл/сут., преднизолон 90-180 мг до 1000 мг/сут, липоевая кислота 0,5% - 2 мл до 20-30 мг/кг/сут. Витамины в/в: В₆, В₁по 4-8 мл/сут., С 5% - 10-20 мл/сут, Е до 6-8 мл/сут. Цитохром С 0,25% до 12 мл/сут, эссенциале в/в 10-40 мл/сут.

Пораженный остается в медр до полного излечения, которое наступит ориентировочно через 5-7 дней.

ВПТ