Ответ на задачу № 3

МПп. Диагноз:«Острое пероральное отравление этиленгликолем тя­желой степени тяжести. Токсическая энцефалопатия. Кома II ст. Токсичес­кая миокардиодистрофия. Острая дыхательная недостаточность I ст. Мета­болический ацидоз».

Диагноз установлен на основании данных анамнеза (пил антифриз, ко­роткий скрытый период); характерной клинической картины и результатов объективного обследования (гиперемия кожи лица и груди, расширение зрач­ков и отсутствие их реакции на свет, отсутствие сознания и реакции на боле­вые раздражители, умеренно выраженный акроцианоз, тахикардия, тахип- ноэ, глубокое шумное дыхание, влажные множественные незвучные хрипы). Объем помощи:

• зондовое промывание желудка водой или 2% раствором гидрокарбо­ната натрия, введение через зонд гидрокарбоната натрия (5-6 г), соле­вого слабительного (30 г магния сульфата);

• этиловый спирт (по 50-100 мл 30% раствора каждые 4 ч перорально или 300-500 мл 5% раствора в 5% растворе глюкозы внутривенно);

• глюконат кальция 10 мл 10% раствора внутримышечно, сернокислая магнезия 10 мл 25% раствора внутримышечно;

• гидрокарбонат натрия 500 мл 4% раствора внутривенно.

Подлежит срочной эвакуации на этап специализированной медицин­ской помощи, где есть возможность проведения гемодиализа. Эвакуация проводится санитарным транспортом в положении лежа в первую очередь.

432 ГВКМЦ. Диагноз:«Острое пероральное отравление этиленглико­лем тяжелой степени тяжести. Случайное. Токсическая энцефалопатия. Кома II ст. Токсическая нефропатия. Острая почечная недостаточность. Токсическая миокардиодистрофия. Двухсторонняя мелкоочаговая пнев­мония в нижних долях обоих легких. Острая дыхательная недостаточность II ст. Метаболический ацидоз».

Диагноз установлен на основании данных медицинской документации предыдущего этапа, сохраняющихся клинических проявлений (отсутствие сознания и реакции на болевые раздражители, ослабление сухожильных рефлексов, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет - синдром психоневрологический, акроцианоз, тахикардия, ослабление I тона на вер­хушке сердца - синдром поражения сердечно-сосудистой системы, тахип­ноэ, влажные множественные незвучные хрипы - синдром поражения органов дыхания); результатов инструментальных методов исследования: на ЭКГ - синусовая тахикардия до 108 уд/мин, диффузные нарушения про­цессов реполяризации метаболического характера; рентгенография орга­нов грудной клетки - усиление легочного рисунка, очаговые инфильтра- тивные изменения в нижних долях обоих легких. Объем помощи:

• повторное зондовое промывание желудка водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия, введение через зонд гидрокарбоната натрия (5-6 г), солевого слабительного (30 г магния сульфата);

• ингаляции кислорода;

• внутривенное введение 7,6-10 мл/кг 10% раствора этанола в 5% ра­створе декстрозы на протяжении 30 мин до достижения концентрации этанола в крови 1-1,3 г/л с целью уменьшения образования токсичных метаболитов яда;

• проведение гемодиализа (желательно бикарбонатного);

• форсированный диурез;

• гидрокарбонат натрия должен вводиться внутривенно до нормализа­ции уровня рН по формуле: 2хБВЕхш_тела= кол-во 4% раствора МаИСО₃;

• внутривенно 100 мг тиамина; 100 мг пиридоксина ежедневно;

• для профилактики развития острой почечной недостаточности - внут­ривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси (50 мл 2% раствора новокаина, 500 мл 5% раствора глюкозы), эуфиллин 10 мл 2,4% раствора, преднизолон (60-90 мг), витамины (С, В₁, В₆, РР, В₁₂), гепарин (20000 ЕД);

• реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА4

Рядовой Ш. обнаружен сослуживцами без сознания со следами рвотнык масс на обмундировании. Доставлен в МПп. Со слов сослуживцев постра­давший незадолго до происшествия склеивал аквариум из оргстекла.

МПп:Сознание угнетено, сухожильные рефлексы понижены, отмечает­ся гипотония мышц, на болевые раздражители не отвечает. Зрачки расшире­ны. Кожные покровы бледные, отмечается «мраморность» нижних и верх­них конечностей. Выфаженныш сладковато-ароматический запах изо рта. Пульс 92 уд/мин, слабого наполнения. Тоны сердца ослаблены. АД 80/40 мм рт. ст., дыхание поверхностное, ослабленное, частота дыхания 26 в минуту. В нижних отделах обоих легких выслушиваются сухие и влажные разнокали­берные незвучные хрипы. Живот мягкий. Печень выступает из-под края ре­берной дуги на 1 см. Перистальтика выслушивается. Во время осмотра на­блюдалась многократная рвота, повторный жидкий хлопьевидный, зловонный стул (до 3 раз). После оказания первой врачебной помощи пост­радавший эвакуирован в 432 ГВКМЦ.

432 ГВКМЦ:Состояние тяжелое. Сознание угнетено до уровня комы II степени. Зрачки 5 мм, реакция на свет ослаблена. Кожа бледная, холод­ная. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения, АД 70/35 мм рт. ст. Частота дыхания 28 в минуту. В нижних отделах обоих легких выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные незвучные хрипы. Из прямой кишки выщеля- ются фекалии жидкой консистенции со следами крови. При исследовании крови вышвлен лейкоцитоз до 10,0 х10⁹/л, тромбоциопения до 63 х 10⁹/л, признаки гемоконцентрации, повышение концентрации общего билиру­бина до 29,4 мкмоль/л, трансаминаз (АсАТ 200 Ед/л, АлАТ 250 Ед/л), сни­жение концентрации фибриногена до 0,5 г/л. Время свертывания крови: начало 13 мин, конец 15 мин. На ЭКГ отмечается синусовый ритм с часто­той сердечных сокращений 110 в минуту, частая желудочковая экстрасис- толия, отрицательные зубцы Т.При рентгенографии органов грудной клет­ки определяется усиление сосудистого рисунка в прикорневых и нижних отделах легких с обеих сторон. При токсико-химическом исследовании в биосредах обнаружен дихлорэтан.

Задание:

1. Установите основные патологические синдромы.

2. Обоснуйте объем помощи.

Ответ на задачу № 4

МПп. Диагноз:«Острое пероральное отравление неизвестным раство­рителем (предположительно — дихлорэтаном) тяжелой степени. Экзоток­сический шок. Токсическая энцефалопатия, кома II ст. Отек легких. Острая дыхательная недостаточность I ст. Гастроинтестинальный синдром».

Диагноз установлен на основании данных анамнеза (склеивал оргстек­ло), наличия ароматического запаха в выдыхаемом воздухе, клинических проявлений отравления (угнетение сознания, отсутствие реакции на боле­вые раздражители, тахикардия, гипотония, тахипноэ, влажные хрипы, «мра- морность» конечностей, рвота, диарея). Объем помощи:

• зондовое промывание желудка с использованием 12-15 л и более воды комнатной температуры до чистых промывных вод с последующим введением 30-50 г активированного угля и 30 г солевого слабительного в виде 25% раствора магния сульфата;

• освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, инга­ляция кислорода со скоростью 4-6 л/мин;

• вазопрессорные средства (мезатон 1 мл 1% раствора внутримышеч­но), аналептики (кордиамин 1-2 мл, кофеин 1-2 мл 20% раствора под­кожно);

• коллоидные (полиглюкин 400 мл) и кристаллоидные растворы (глюкоза 5% раствор 400 мл, физиологический раствор 800 мл) в соотношении 1 : 2;

• глюкокортикоидные гормоны (преднизолон по 120-200 мг и более внут­ривенно);

• левомицетина-сукцинат по схеме: одномоментно внутривенно и внут­римышечно по 1 г препарата, а в дальнейшем внутримышечно по 1 г через каждые 4-6 ч в течение первых суток;

• унитиол (10 мл 5% раствора внутримышечно), тиосульфат натрия (50 мл 30% раствора внутривенно);

Срочная эвакуация в положении лежа на боку в учреждение с возмож­ностью проведения методов экстракорпоральной детоксикации.

432 ГВКМЦ. Диагноз:«Острое пероральное отравление дихлорэта­ном тяжелой степени. Энцефалопатия смешанного генеза (токсическая и постгипоксическая). Кома II ст. Отек легких. Острая дыхательная недоста­точность I ст. Экзотоксический шок II ст. Токсическая миокардиодистро­фия. Токсическая гепатопатия. Гастроинтестинальный синдром. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови II ст.».

Диагноз установлен на основании данных объективного обследования (кома, тахикардия, тахипноэ, влажные хрипы, диарея), результатов лабора­торных (тромбоцитопения, билирубинемия, повышение уровня транса- миназ, определение в биосредах дихлорэтана) и инструментальных (усиле­ние сосудистого рисунка в прикорневых и нижних отделах легких на рент­генограммах) исследований.

Объем помощи:

• повторное зондовое промывание желудка 2-3 раза с интервалом 1-2 ч, введение энтеросорбента, очищение кишечника (солевые слабитель­ные, сифонные клизмы); повторные промывания желудка, в связи с угнетением сознания, проводятся после интубации трахеи;

• аспирация слизи, рвотных масс из ротовой полости и носоглотки, вве­дение воздуховода, ингаляция кислорода; при параличе дыхания - ин­тубация трахеи и искусственная вентиляция легких;

• контрикал до 100-300 тыс ЕД/сут внутривенно в течение 2-3 дней или его аналоги в эквивалентных дозах в сочетании с гепарином (20-30 тыс ЕД/сут подкожно);

• свежезамороженная плазма по 500 мл внутривенно струйно до 1-2 л/сут;

• инфузионная терапия; прессорные амины (адреналин 1 мл 1% раство­ра или норадреналин 1-2 мл 0,2% раствора внутривенно капельно; гид­рокарбонат натрия 250-300 мл 5% раствора внутривенно капельно); интенсивная кислородная терапия;

• коррекция электролитного состава медленным внутривенным введе­нием раствора Рингера-Локка, 5% раствора калия хлорида, разведен­ного в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе, общий объем инфузии в течение суток может достигать 8-10 л, лечение про­водят под контролем основных гемодинамических показателей (пульс, артериальное давление, ЦВД), гематокритного числа;

• при угрозе нарастания отека головного мозга - осмотерапия (манни­тол 300-400 мл 15% раствора внутривенно); стероидные гормоны (гид­рокортизон 100-125 мг внутримышечно, преднизолон 90 мг и более внутривенно);

• продолжается введение левомицетина-сукцината, тиосульфата натрия, унитиола;

• при угрозе развития пневмонии - антибиотики в обычных дозах,

• витамины (В₁, В₆, В , В₁₅), эссенциале 20-30 мл/сут, липоевая кислота 20-30 мг/кг в сутки внутривенно);

• проведение экстракорпоральных методов детоксикации, гемосорбции, перитонеального диализа, плазмообмена.

ЗАДАЧА5

Рядовой Б. обратился в МПп через 1 ч после отравления. Отмечает, что через полчаса после обработки обмундирования пятновыводителем по­явилась слабость, головокружение, тошнота.

МПп:Состояние средней степени тяжести, несколько возбужден, кож­ные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, сухие, в выщыкае- мом воздухе - легкий ароматический запах. Пульс 90 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены, АД 110/60 мм рт. ст. Частота дыхания 20 в мину­ту. Живот мягкий, безболезненный. После оказания первой врачебной по­мощи эвакуирован в медр.

Медр:Состояние удовлетворительное, сознание - ясное. Кожа блед­ная. Сохраняется легкий ароматический запах в выщыхаемом воздухе. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, АД 110/60 мм рт. ст. Частота дыхания 19 в минуту. Дыхание везикулярное. Язык обложен белым налетом. Живот безболез­ненный при пальпации. Анализ крови: лейкоциты 9 х 10⁹/л, СОЭ 12 мм/ч, АлАТ 70 Ед/л, АсАТ 61 ЕД/л. На ЭКГ синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 100 в минуту. При рентгенографии органов груд­ной клетки очаговых и инфильтративных изменений не вышвлено.

Задание:

1. Установите основные патологические синдромы.

2. Обоснуйте объем помощи.

Ответ на задачу № 5

МПп. Диагноз:«Острое ингаляционное отравление неизвестным раство­рителем (предположительно, хлорированными углеводородами - дихлорэта­ном) легкой степени тяжести. Случайное. Токсическая миокардиодистрофия».

Диагноз установлен на основании анамнеза (работа с пятновыводите­лем), данных объективного осмотра (легкий ароматический запах в выды­хаемом воздухе, тахикардия, умеренная гипотония).

Объем помощи:

• кордиамин 1 мл подкожно, кофеин 1 мл 20% раствора подкожно, крис- таллоидные растворы (растворы глюкозы, физиологический раствор);

• левомицетина-сукцинат по следующей схеме: одномоментно внутри­венно и внутримышечно вводится по 1 г препарата, а в дальнейшем внутримышечно по 1 г через каждые 4-6 ч в течение первых суток;

• унитиол (10 мл 5% раствора внутримышечно), тиосульфат натрия (50 мл 30% раствора внутривенно).

Эвакуация в медроту.

Медр. Диагноз:«Острое ингаляционное отравление неизвестным ра­створителем (предположительно, хлорированными углеводородами— дихлорэтаном) средней степени тяжести. Случайное. Токсическая миокар- диодистрофия. Токсическая гепатопатия легкой степени».

Диагноз установлен на основании анамнеза (работа с пятновыводите­лем), данных объективного осмотра (легкий ароматический запах в выды­хаемом воздухе, тахикардии, умеренная гипотония), результатов лабора­торного исследования (умеренное повышение трансаминаз). Объем помощи:

• коррекция электролитного состава медленным внутривенным введе­нием раствора Рингера-Локка, 5% раствора калия хлорида, разведен­ного в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе, общий объем инфузии в течение суток может достигать 6-8 л, лечение прово­дят под контролем основных гемодинамических показателей (пульс, артериальное давление, ЦВД), гематокритного числа;

• продолжение введения левомицетина-сукцината, тиосульфата натрия, унитиола;

• витамины (В₁, В₆, В , В₁₅), эссенциале 20-30 мл/сут, липоевая кислота 20-30 мг/кг в сутки.

ЗАДАЧА 6

Рядовой С. доставлен санитарным транспортом на МПп из района бое­вых действий спустя час после химической атаки. Со слов сопровождающе­го санитарного инструктора известно, что пострадавший с опозданием на­дел противогаз. В порядке взаимопомощи введен индивидуальный антидот.

МПп.Состояние тяжелое. Сопор. Зрачки точечные. Кожа влажная, блед­ная, губы цианотичные. Несинхронные распространенные миофибрил- ляции по всему телу. Рвота, непроизвольная дефекация. Периодически двигательное возбуждение, гиперкинезы, переходящие в клонические (кло- нико-тонические) судороги. Одышка, бронхоспазм. Пульс 90 уд/мин, рит­мичный, напряжен. АД 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены. Дыхание жесткое, сухие свистящие и жужжащие хрипы. Частота дыхания 28 в мину­ту. Живот мягкий. Перистальтика усилена. После оказания первой врачеб­ной помощи эвакуирован в медр.

Медр.Состояние тяжелое. Сознание угнетено до комы, болевая чув­ствительность сохранена. Зрачки точечные. Частота дыхания 36 в минуту, поверхностное, удлинен выдох. Клонико-тонические судороги. Кожные покровы влажные, серо-цианотичные. Корнеальный и глоточный рефлек­сы сохранены. Из ротовой полости выделяется большое количество слюны и слизи. Пульс ритмичный, 110 уд/мин, слабого наполнения. Границы сер­дца расширены. I тон на верхушке ослаблен. АД 100/60 мм. рт. ст. Во время осмотра на высоте клонико-тонических судорог произошла остановка дыхания. Лабораторные исследования: лейкоциты 13х10⁹/л, лимфопения, анэозинофилия. Температура тела 37,6 °С. На ЭКГ признаки гипоксии ми­окарда. Отмечается снижение активности холинэстеразы плазмы. Через сутки после оказания квалифицированной терапевтической помощи эва­куирован в ВМЦ.

ВМЦ(вторые сутки). Состояние тяжелое. Кома I ст. Кожа и слизистые оболочки влажные, цианотичные. Зрачки 1 мм, реакция на свет отсутству­ет. Спонтанные миофибрилляции. Рецидивирующие клонико-тонические судороги. Дыхание через интубационную трубку, спонтанное. Частота дыхания 36 в минуту. Выслушиваются разнокалиберные влажные и свис­тящие хрипы. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения, аритмичный. АД 95/60 мм рт. ст. I тон на верхушке ослаблен. На ЭКГ - единичные левожелудочковые экстрасистолы, нарушение процессов ре- поляризации. Активность холинэстеразы плазмы и эритроцитов снижена на 95% от нормы. Температура тела 38,1 ° С.

Задание:

1. Установите диагноз.

2. Обоснуйте объем помощи на этапах эвакуации.

3. Примите решение об эвакуационном предназначении пораженного.