§ 10. Право на получение услуг в рамках программ медицинского страхования

Как известно, объектом медицинского страхования является риск, свя­занный с затратами на оказание медицинской помощи и восстановление здоровья. В широком смысле это довольно сложная форма экономических отношений в сфере финансирования здравоохранения, обеспечивающая Медицинское обслуживание граждан в условиях рыночных отношений.

В соответствии с Федеральным законом "О медицинском страховании граждан" медицинское страхование должно гарантировать гражданам

при возникновении страхового случая получение медицинской помощи счет накопленных денежных средств. При этом страховыми случаями медицинском страховании являются включенные в страховую

программу конкретные заболевания, травмы и особые состояния организма человека.

Законом установлено, что медицинское страхование осуществляется двух видах; обязательном и добровольном. При этом обязательное медицинское страхование (ОМС), являясь составной частью государственного социального страхования, должно обеспечивать всем гражданам страну равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного меди, цинского страхования. В свою очередь добровольное медицинское страхование (ДМС), объектом которого является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая, может быть коллективным и индивидуальным.

Опыт десяти лет внедрения медицинского страхования граждан показы­вает, что в рамках сложившихся в нашей стране систем ДМС и тем более ОМС должным образом обеспечить страховую защиту стоматологическо­го здоровья людей пока не удается. В обоих системах истинное страхова­ние на случай возникновения определенных стоматологических заболева­ний фактически не ощущается. Пока все ограничивается лишь организаци­ей финансирования оказания определенных стоматологических услуг через страховые медицинские компании.

Вместе с тем относительно быстрое развитие в России частного секто­ра стоматологических клиник, широкое внедрение современных медицинс­ких технологий, высокая стоимость качественных стоматологических ус­луг при относительно низкой их доступности для большей части населения, неуклонное усиление конкуренции на рынке стоматологических услуг, а так­же неудовлетворенность системой и практикой ОМС настоятельно требу­ют наличия специализированной системы добровольного стоматологичес­кого страхования [39].

Потребность в компенсации имущественного ущерба, вызываемого сто­матологическими заболеваниями, объективно порождает необходимость ус­тановления определенных взаимоотношений между людьми по предупреж­дению (профилактике) этих заболеваний, снижению уровня пораженности ими, преодолению и ограничению экономических последствий, связанных с их диагностикой и лечением. Отношения, складывающиеся в интересах ми­нимизации стоматологических рисков, в совокупности составляют эконо­мическую сущность страховой защиты заинтересованных в ней людей.

Анализируя проблемы рынка ДМС в стоматологии, В.Ю.Гераскин (2000) делает вывод о том, что одной из основных причин, сдерживающих разви­тие этого рынка, является высокий процент населения, нуждающегося в стоматологической помощи. Другими словами, вероятность наступления страхового случая приближается к 100%. В результате бизнес по продаже отдельны программ стоматологического страхования становится для страховой компании убыточным [13].

В медицинском страховании следует четко различать понятия "страховой случай и страховое событие". Под "страховым событием" всегда понимается потенциально возможный (вероятный) ущерб. В свою очередь реально наступивший ущерб означает страховой случай. Поэтому при оформлений договорных отношений в системе ДМС необходимо как можно точнее формулировать определение страховых событий. Так, например, осу­ществляя страхование на случай кариеса зубов, можно указать, какого ариеса (стадии мелового пятна, поверхностного, среднего, глубокого) и конкретно каких зубов. Кроме того, условия договора ДМС могут учиты­вать имущественный ущерб для застрахованного, обусловленный его временной нетрудоспособностью, например

в связи с развитием острого воспалительного заболевания челюстно-лицевой области.

Стоматологические клиники в соответствии со своей лицензией могут уча­ствовать в реализации программ медицинского страхования. Взаимоотноше­ния клиники и страховой компании при этом определяются условиями договора о предоставлении стоматологических услуг по медицинскому страхованию.

В свою очередь любой пациент, в отношении которого заключен соот­ветствующий договор медицинского страхования, имеет право получать в определенной клинике те или иные стоматологические услуги в соответ­ствии с конкретной программой страхования. При этом основным докумен- том, удостоверяющим это право застрахованного пациента, является нахо­дящийся у него на руках страховой медицинский полис.