§ 8. Право на информированное добровольное согласие 1 на медицинское вмешательство

В соответствии со статьей 32 Основ законодательства РФ "Об охране здоровья граждан” необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента.

Несмотря на наличие в законе вышеуказанной законодательной нормы многие службы отечественного здравоохранения при решении вопроса обинформированном добровольном согласии пациента до сих пор предпочитают действовать в режиме, установленном еще Основами законодательства СССР "Об охране здоровья граждан" (1969). Проявляется это в частности в том, что информированное согласие у пациента во многих клиниках попрежнему получают лишь в случае необходимости проведения сложного диагностического исследования или хирургической операции [105].

Однако закон однозначно требует, чтобы информированное добровольное согласие было получено у пациента при осуществлении какого бы то ни было медицинского вмешательства. Важно понять, что по закону окончательное

решение о медицинском вмешательстве принимает сам пациент а не информированное добровольное согласие представляет собой осознанное личное решение пациента (его представителя), сделанное на основе полученной от лечащего врача достоверной, полной и всесторонней информации о цели, характере, способах, последствиях и альтернативных вариантов медицинского вмешательства. При этом обязанность врача состоит в Оставлении пациенту в доступной форме всей необходимой информации для того, чтобы принятое им решение было правильным.

Необходимо уяснить, что подразумевается под самим понятием "медицинское вмешательство". В соответствии с определением Всемирной Организации Здравоохранения, представленном в "Декларации о политике в области обеспечения прав пациентов в Европе" (WHO, 1994), медицинское вмешательство - "это любое обследование, лечение или иное действие, пре­следуют профилактическую, лечебную или реабилитационную цель, вы­полняемое врачом или иным производителем медицинских услуг". Следовательно, любое вмешательство в жизнедеятельность организма человека со стороны сотрудников клиники (в том числе стоматологической) должно осуществляться только после получения соответствующего информирован­ного добровольного согласия пациента.

В соответствии с этим общепризнанным определением к медицинским вмешательствам следует отнести практически все стоматологические услуги, в том

числе и такие как осмотр и использование неинвазивных ме­тодов диагностики, профилактики и лечения болезней зубов и полости рта.

Важно отметить, что четко определенного законом или иным государ­ственным нормативным актом механизма реализации права пациента на информированное добровольное согласие в настоящее время не существу­ет. В связи с этим возникает вопрос: следует ли во избежание спорных моментов каким-то образом документально фиксировать согласие пациен­та на медицинское вмешательство?

Существует мнение, что информированное добровольное согласие дол­жно оформляться в письменном виде. Так, например, А.М.Балло и А.А.Балло (2001) считают, что чем подробнее и точнее будет определена форма добро­вольного согласия пациента на медицинское вмешательство, тем меньше взаимного непонимания и проблем возникнет впоследствии, а в случае разногласий будет возможность вернуться к этой форме. При этом предпо­лагается, что указанная форма информированного согласия должна разра­батываться для каждого пациента с учетом особенностей конкретной клинической ситуации, сложившихся в стране традиций, менталитета, национальных и религиозных ограничений [3].

Однако можно себе представить, какая бурная бумаготворческая деятельность началась бы в клинике, если бы для каждого пациента на все случаи медицинских вмешательств специально разрабатывались индивидуальные письменные формы информированного добровольного согласия. Совершенно очевидно, что такие излишества в медицинском делопроизводстве чреваты риском парализовать основную деятельность многих очень хорошо организованных клиник.

Вместе с тем очевидно и то, что отсутствие документального подтверждения информированного добровольного согласия в определенных ситуациях же чревато определенными проблемами. Сегодня просвещенный в правовых вопросах пациент хорошо понимает, что каждая история болезни (амбулаторная карта), в которой нет его согласия на медицинское вмешательство стать ему подспорьем в случае предъявления клинике любой обоснован претензии. Ибо при соответствующей постановке вопроса из такого документа можно предположить, что пациенту была оказана не согласованная с ним услуга, а это уже само по себе свидетельствует о нарушении требований закона. Понятно, что те или иные разговоры на эту тему, не зафиксированные документально, судом, скорее всего, в расчет приниматься не будут [105].

Учитывая вышеизложенное, можно сказать, что более целесообразным представляется дифференцированный подход к решению вопроса о документальном оформлении информированного добровольного согласия. Так, например, если речь идет о вмешательстве, которое практически не может причинить вреда пациенту (осмотр полости рта, снятие слепка, коррекции протеза и пр.), вполне допустима устная форма согласия. В других же слу­чаях не лишним будет делать в амбулаторной карте соответствующие записи о согласии (несогласии) пациента на медицинское вмешательство. Причем в стоматологической практике подобных случаев немало. Эго особенно актуально для медицинских вмешательств с очевидными необра­тимыми последствиями, например, удаления зуба.

Кроме того, при использовании в процессе стоматологического обслу­живания потенциально опасных для жизни и здоровья пациента методов диагностики (например рентгенологического исследования) и лечения (например проведения операции под общей анестезией), имеет смысл офор­млять специальную форму информированного добровольного согласия.

9. Право на отказ от медицинского вмешательства \

Из рассмотренного выше права пациента на информированное добро­вольное согласие логически следует другое закрепленное законом право пациента - право на отказ от медицинского вмешательства В соответствии со статьей 33 Основ законодательства РФ "Об охране здоровья граждан” пациент (или его законный представитель) имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекра­щения, за исключением предусмотренных законом случаев.

В стоматологической практике нередко возникают ситуации, когда пациент,

несмотря на наличие соответствующих показаний, отказывается от тех или иных медицинских вмешательств (например, от удаления зуба или эндодонтического лечения), либо настаивает на внесении корректив в состав­ленный врачом план лечения (например, пациент желает, чтобы вместо съем­ного зубного протеза ему изготовили мостовидный). Все подобные факты следует своевременно фиксировать в амбулаторных медицинских картах.

При отказе от медицинского вмешательства пациенту (или его законно­му представителю) в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого решения. Отказ от медицинского вмеша­тельства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом (либо его закон­ным представителем), а также медицинским работником.

Необходимо учесть, что при отказе родителей или иных законных предста­вителей пациента, не достигшего возраста 15 лет; либо законных представите­лей пациента, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных пациен­тов, клиники вправе обращаться в суд для защиты интересов этих пациентов.

Кроме того согласно статье 34 Основ законодательства РФ "Об охране здо­ровья граждан" допускается оказание медицинской помощи (освидетельство­вание, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия пациента (его за­конного представителя) в отношении того лица, которое страдает заболевани­ем, представляющим опасность для окружающих, или страдающим тяжелым психическим расстройством, либо лица, совершившего общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленном законодательством России.

В таких случаях решение о проведении медицинского освидетельство­вания и наблюдения пациента без его согласия принимается врачом (конси­лиумом), а соответствующее решение о госпитализации - судом. Оказание же медицинской помощи без согласия пациента, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется действующим санитарным законодательством, а освидетельствование и госпитализация пациента, страдающего тяжелым психическим расстройством, без его согласия проводятся в порядке, установленном Федеральным законом "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".