Ситуационная задача №11 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больная Н., 35 лет, была госпитализирован в клинику, с жалобами на приступообразный кашель с трудно отделяемой вязкой стекловидной мокротой (больше по утрам), приступы удушья с затрудненным выдохом, возникающие как днём, так и в ночное время не менее 7 дней в неделю, одышку при ходьбе 200 метров, заложенность носа.

Брат пациентки страдает аллергическим ринитом, у матери больной рецидивирующая крапивница при употреблении цитрусовых. Пациентка работает ткачихой на текстильном предприятии, имеет постоянный контакт с шерстью. В последние пять лет отмечает частые, затяжного течения ОРВИ – 2-3 раза в год. В анамнезе отмечает аллергические реакции на прием сульфаниламидов – заложенность носа, эритема, слезотечение; цитрусовые и землянику – острая крапивница. Из анамнеза заболевания известно, что постоянная заложенность носа беспокоит в течение многих лет, 1,5 года назад диагностирован полипозный ринит, проведено удаление полипов носа. Около года назад после перенесенного ОРЗ у больной длительно сохранялся приступообразный кашель с отделением вязкой стекловидной мокроты.

Состояние ухудшилось весной, впервые в мае развился приступ удушья, купированный в/в введением эуфиллина и преднизолона по скорой помощи. В дальнейшем больная самостоятельно принимала супрастин, эуфиллин с положительным эффектом. Последнее ухудшение за 3 дня до поступления, когда после ОРЗ частота приступов удушья в дневное время увеличилась до 3-4-х в сутки, появились ночные приступы. Вызывала скорую помощь. Для установления диагноза, обследования и подбора терапии больная поступила в пульмонологическое отделение ГКБ СМП №1.

При поступлении: состояние средней тяжести, ЧДД 24 в мин., на коже кистей – уртикарные элементы. Дыхание через нос резко затруднено. Отмечается «теплый» цианоз кистей, ушей, носа. При перкуссии легких определяется коробочный звук, при аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью легких с обеих сторон. ЧСС 92 в мин., АД 115/70 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Результаты дополнительных методов исследования:

ОАК гемоглобин 125 г/л; эритритроциты 4,6×1012/л, ЦП 0,82; лейкоциты 7,0×109/л; с/я - 65%. лимфоциты 21%; эозинофилы 11%; моноциты 3%; СОЭ 10 мм/час.

Анализ мокроты общий: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты 1-5 в п/зр; эозинофилы 22-45 в п/зрения; эритроцитов нет; спирали Куршмана – 1-2 в препарате, кристаллы Шарко-Лейдена – 4-6 в препарате; атипичные клетки, эластичные волокна, БК не найдены.

Исследование ФВД: ЖЕЛ 83%; ОФВ1 54%; МОС25 65%; МОС50 41%; МОС75 32%;. После ингаляции 400 мкг сальбутамола: ОФВ1 82%; МОС25 67%; МОС50 58%; МОС75 57%.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки – инфильтративные и очаговые изменения не обнаружены, определяется уплощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани, утолщение стенок бронхов.

ЭКГ – патологических изменений не обнаружено.

Осмотр ЛОР-врача - аллергический ринит, полипоз носа.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больной.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати