Ситуационная задача №21 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной Н., 45 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие через 30 минут после еды, отрыжку воздухом, изжогу, снижение массы тела на 4 кг за последние полгода.

Из анамнеза заболевания: считает себя больным в течение 2-х лет, когда стали возникать боли в эпигастральной области через 30-40 минут после приема пищи. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал но-шпу и алмагель с кратковременным эффектом. Последнее ухудшение самочувствия в течение последнего месяца, боли носили прежний характер, на высоте болей наблюдалась однократная рвота содержимым желудка без примесей. Появилась отрыжка воздухом. Накануне перед поступлением в клинику со слов больного был стул темного цвета. Обратился в поликлинику, было проведено рентгенологическое исследование желудка с контрастированием. Для дальнейшего обследования и лечения направлен в стационар.

Из анамнеза жизни: рос и развивался в соответствии с возрастом. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ в детстве. Профессио­нальный анамнез: в течение последних 15 лет работает шофером. Вредные привычки: курит. Семейный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые слегка бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 135/85 мм рт.ст. Пульс - 82 уд. в мин. Живот мягкий, умеренное напряжение мышц в эпигастрии, локальная болезненность в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Стул регулярный, оформленный, обычной окраски.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

Общий анализ крови: гемоглобин 132 г/л, эритроциты 4,3×10¹²/л, цв. пок. – 0,95, лейкоциты 7,8×10⁹/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 62%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 33%, моноциты - 8%. СОЭ 6 мм/ч.

Уреазный тест на Нelicobacter pylori: ++++

Анализ кала на скрытую кровь - отрицательный.

Рентгенологическое исследование желудка с контрастированием: На малой кривизне желудка на границе нижней и средней трети выявлена ниша с широким входом (рис. 9).

ЭГДС: пищевод не изменен, кардия смыкается полностью. На малой кривизне, на границе нижней и средней трети, имеется звездчатый белесый рубец с отчетливой конвергенцией складок. Там же свежая язва с отечными, воспалительно-измененными краями, размерами 7×9 мм, покрытая фибрином. Луковица 12-перстной кишки не изменена (рис.10 ).

Рис. 9. Рентгенологическое исследование желудка больного Н., 45 лет.

Рис.10. Фрагмент ЭГДС больного Н., 45 лет. Просвет тела желудка. Малая кривизна.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

Назначьте лечение

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати