Ситуационная задача №35 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больная А., 62 года, госпитализирована в общетерапевтическое отделение больницы скорой медицинской помощи с жалобами на выраженную слабость, головокружение, сердцебиение, повышенную потливость, повышение температуры тела до 37,8°С.

Из анамнеза: считает себя больной в течение последнего года когда появились и стали нарастать вышеописанные жалобы. В течение 3 месяцев отмечает субфебрильную температуру. Резкое ухудшение самочувствия сегодня – нарастающая слабость и головокружение, из-за которых боль­ная упала на улице. Бригадой скорой помощи была госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения. Из перенесенных заболеваний отмечает хронический бронхит с редкими обострениями. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез не отягощен.

При осмотре: общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,4°С. Больная астенического телосложения, рост – 158 см, вес – 50 кг. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Пальпируются безболезненные, плотные, не спаянные между собой и окружающими тканями шейные, паховые, подмышечные лимфоуз­лы, размером до 2 см. Костная система не изменена. Пальпация костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей безболезненна. ЧДД 20 в минуту. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. При аускультации сердца тоны приглушены, шумов нет. ЧСС 104 в минуту. Ритм правильный. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 4 см ниже края правой реберной дуги, плотная, край острый, ровный, гладкий, без­болезненный. Селезенка выступает из-под реберного края на 6 см, плотная, безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Стул регулярный, оформленный, обычной окраски, без патологических примесей.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

Общий анализ крови: Нb 79 г/л, эритроциты 2,6×10¹²/л, цветной показатель - 1,0, лейкоциты 72×10⁹/л, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 17%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 81%, моно­циты - 0 %. СОЭ 52 мм/ч. Тромбоциты 124×10⁹/л. Определяются тени Гумпрехта.

В стернальном пунктате определяется лимфатическая метаплазия костного мозга. Лимфоциты – 89% (рис. 3).

Реакция на кислую фосфатазу с тартаровой кислотой – отрицательная.

Рис. 3.Фрагмент стернального пунктата больной А., 62 лет.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати