Ситуационная задача №23 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной А., 32 лет, предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области через 1,5-2 часа после приема пищи, иногда ночные, купирующиеся приемом соды или молока. Кроме того, беспокоит изжога, тошнота.

Из анамнеза заболевания: считает себя больным с 20 лет, когда периодически стала беспокоить изжога, периодически отмечал ноющие боли в подложечной области, возникающие натощак и исчезающие после еды. Боли продолжались 1-2 недели, а затем самостоятельно исчезали. В дальнейшем стал отмечать сезонность вышеописанных симптомов: боли возникали в весенне-осенний период. По поводу вышеуказанных жалоб обращался в поликлинику по месту жительства. При проведении рН-метрии желудочного содержимого были выявлены повышенные цифры кислотности. Лечился амбулаторно: придерживался рекомендованной диеты, при болях принимал маалокс с положительным эффектом. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последних 3-4 недель сопровождается вышеуказанными жалобами, также рвотой кислым содержимым на высоте болей, что приносит облегчение. Примеси крови в рвотных массах не было. За последний год похудел на 7 кг, за счет ограничений в еде (боялся есть из-за болей). Поступил для обследования и лечения.

Из анамнеза жизни: рос и развивался в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания: краснуха, скарлатина. Профессио­нальный анамнез: в течение последних 3 лет работает руководителем отдела на предприятии, часто ездит в командировки, питание нерегулярное. Вредные привычки: курит, периодически употребля­ет алкоголь в умеренных количествах. Семейный анамнез: у отца и дяди — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Больной пониженного питания, астенического телосложе­ния. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, сухие. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет, ритм сердца правильный, ЧСС 72 уд/мин. АД 125/75 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпа­ции мягкий, чувствительный в пилородуоденальной зоне. Перитониальные симптомы отрицательные. Размеры печени по Курлову: 9×8×7 см. Селезенка не увеличена. Стул оформленный, регу­лярный, обычного цвета.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

Общий анализ крови: гемоглобин 146 г/л, эритроциты 4,5×10¹²/л, цв. пок. – 0,98, лейкоциты 6,2×10⁹/л, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 60%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 30%, моноциты - 8%. СОЭ — 9 мм/ч.

Уреазный тест на Нelicobacter pylori: ++++

Анализ кала на скрытую кровь - отрицательный.

ЭГДС: пищевод проходим, слизистая его не изменена, кардия смыкается полностью. Желудок содержит незначительное количество жидкости и слизи, слизистая гиперемирована, складки слизистой антрального отдела гиперемированы, извиты, наблюдается выраженный рефлюкс желчи. Слизистая луковицы 12-перстной кишки отечна, местами гиперэмирована, по передней ее поверхности выявлена язва диаметром 0,9 см., края ее отечны, гиперемированы. (рис. 12)

Рис. 12. Фрагмент ЭГДС больного А., 32 лет. Просвет ДПК.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати