Ситуационная задача №15 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной Д., 67 лет обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость, выраженную одышку при малейшей физической нагрузке и в покое, чувство нехватки воздуха, кашель малопродуктивный периодически с отделением вязкой мокроты, свистящее дыхание, ощущение заложенности в груди, отёки голеней и стоп.

Из анамнеза известно, что больной курит с 30 лет по 1-2 пачки сигарет в день. 20 лет назад появился кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, преимущественно по утрам. Около 15 лет назад появилась одышка, которая постепенно нарастала. В период ОРВИ, холодное время года, при воздействии тяжелой физической нагрузки усиливались выше названные респираторные симптомы заболевания. При обострении заболевания больной получал неоднократное стационарное и амбулаторное лечение. Принимал ингаляции аэрозоля беротека для купирования затрудненного дыхания, при усилении кашля бромгексин и либексин, при повышении температуры и появлении гнойной мокроты – антибиотики. Последние три года состояние ухудшилось, появились одышка в покое, сердцебиение, отёки на ногах, усилилась утомляемость, резко снизилась работоспособность.

Пенсионер. Работал в шахте. Материально-бытовые условия хорошие. Аллергологический анамнез не отягощен. Вдовец. Живёт один.

При осмотре общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,5°С. Телосложение нормостеническое. Отмечается пульсация шейных вен, пульсация в эпигастральной области у мечевидного отростка. Кожные покровы диффузно цианотичные, акроцианоз, цианоз губ. Кожные покровы пальцев и кистей рук холодные на ощупь. Изменение ногтей в виде часовых стекол, концевых фаланг кистей в виде барабанных палочек. Периферические отёки голеней и стоп. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки расширены. При сравнительной перкуссии над лёгкими коробочный звук. При аускультации лёгких выслушивается ослабление дыхания, рассеянные сухие свистящие хрипы, в задненижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. Выдох резко удлинен. ЧДД 26 в 1 минуту.

Верхушечный толчок не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 2,0 см вправо от правого края грудины, верхняя – на уровне III ребра, левая – на 1,0см влево от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные приглушенные, акцент II тона над лёгочной артерией. Пульс – 100 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации сигмовидная, слепая, ободочная кишки безболезненны, нормальных размеров. Нижний край печени пальпируется ниже рёберной правой дуги на 4-5см, плотный, гладкий, безболезненный. Размер печени по Курлову 17×15×10см. Селезёнка не пальпируется.

Результаты дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови: гемоглобин – 156 г/л, эритроциты 5,2×10¹²/л, лейкоциты – 8,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 56%, лимфоциты – 30%, моноциты – 2%, СОЭ – 13 мм/час.

Анализ мокроты: слизистая, вязкой консистенции, лейкоциты 10-15 в поле зрения, эритроцитов, атипичных клеток и ВК нет.

Рентгенография органов грудной клетки: низкое стояние купола диафрагмы, усиление лёгочного рисунка, обеднение сосудистыми тенями периферических отделов, корни лёгких тяжисты, малоструктурны, снижение пневматизации в нижних отделах лёгких, выбухание конуса лёгочной артерии, кардиомегалия.

ЭКГ – признаки гипертрофии миокарда правого желудочка и предсердия, левого желудочка.

ФВД: ЖЁЛ – 77%, ОФВ1/ФЖЁЛ – 60 %, ОФВ1 – 47% от должных величин.

Пульсоксиметрия – насыщение крови кислородом (SaO2) составляет 88%.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати