Ситуационная задача №39 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной Г. 60 лет, более 20 лет страдает хроническим бронхитом и бронхоэктазами с частыми обострениями. Поступил с жалобами на одышку, кашель с мокротой, отеки на ногах. В течение 10 лет выявлялась протеинурия до 3%. Общее состояние тяжелое. Отмечается одутловатость лица и отеки голеней. Кожные покровы и слизистые бледные. В нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы, сочетающиеся с сухими хрипами по всем легочным полям. ЧД 24 в мин, пульс -94 в мин, АД-180/110 мм.рт.ст. Сердце на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, аритмичные. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, с небольшим количеством свободной жидкости. Печень увеличена на 3 см ниже реберного края.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

Общий анализ крови: эритроциты - 2,5х10 ¹²/л, Нв - 42 г/л, лейкоциты -9,2х10 ⁹/л, СОЭ 56 мм/ч.

Общий анализ мочи: уд.вес - 1005, белок - 8,5%, л.-8-9 в п/зр. Суточная протеинурия 7,2 г в сутки.

Значительная потеря белка привела к диспротеинемии: общий белок - 56г/л, альбумины-40%, α₁-5%, α₂-12%, β-20%, γ -25%, мочевина-10,3 ммоль/л, креатинин-0,17 ммоль/л, холестерин-8,4 ммоль/л.

На ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубцов и нарушение А-V проводимости.

При ультразвуковом исследовании почек выявлено увеличение размеров почек больше 140 мм. При этом отмечается повышение эхогенности паренхимы и снижение визуализации пирамидок.

Патологические изменения ЭхоКГ связаны с симметричным утолщением стенок левого желудочка, достигающих 1,2 см и признаками диастолической дисфункции - ФВ 40%.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати

Ситуационная задача №40 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больная А., 27 лет, обратилась к терапевту с жалобами на головные боли в затылочной области, сердцебиение, снижение работоспособности, концентрации внимания, ухудшение сна.

Больная 3 года назад перенесла ангину, после которой через 10—15 дней в течение недели была красная моча, общее самочувствие оставалось нормальным. К врачу не обращалась, самостоятельно ничем не лечилась. Цвет мочи впоследствии восстановился.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ 24 кг/м². Отёков нет. ЧДД – 16 в мин, при аускультации лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – 1,5 см кнаружи от левой ср. – ключичной линии, верхняя – верхний край III ребра. Тоны сердца ритмичные, I и II тоны над верхушкой ясные, шумов нет, акцент II тона над аортой. Пульс 84 в мин, ритмичный, напряжён. АД 180/100 мм рт.ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10х9х8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненное.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

Общий анализ крови: НЬ — 123 г/л, лейкоциты — 5,6х10⁹/л, палочкоядерные — 4%, сегментоядерные — 56%, эозинофилы — 0%, лимфоциты — 33%, моноциты — 7%, СОЭ — 12 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность мочи — 1,018, белок —0,99 г/л, эритроциты — 6—8 в поле зрения, лейкоциты — 4—5 в поле зрения, гиалиновые и эритроцитарные цилиндры единичные в препарате. Суточная протеинурия — 1,4 г.

Биохимический анализ крови: мочевина сыворотки — 6,2 ммоль/л, креатинин — 109 мкмоль/л. Проба Реберга: скорость клубочковой фильтрации — 85 мл/мин, канальцевая реабсорбция — 96%. Проба Зимницкого: дневной диурез — 1300 мл, ночной — 1600 мл, колебания относительной плотности — от 1,005 до 1,017.

ЭхоКГ: толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 1,2 см, фракция выброса 70%.

УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов нет.

Пациентка была осмотрена офтальмологом, на глазном дне отмечается гипертоническая ангиопатия I стадии.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати