Ситуационная задача №29 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной В., 48 лет, поступил в клинику с жалобами на резкое уменьшение выделения мочи (до 400мл), тупые боли в пояснице, моча темного бурого цвета, стойкое повышение АД до 190/110 мм рт.ст., а также боли и припухлость в области правого плюснефалангового и голеностопного суставов.

Из анамнеза: около 4х лет страдает подагрой, нерегулярно принимает аллопуринол, строгой диеты не придерживается, приступы острого подагрического артрита около 3-х раз в год. Артериальное давление не контролирует. Настоящее ухудшение развилось внезапно. Накануне отмечал день рождение друга, посещали сауну.

Объективно при осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пастозность стоп, голеней, лица. Гиперемия в области первого плюснефалангового и голеностопного суставов справа. ИМТ=31,2 кг/м². Частота дыхательных движений 18 в минуту. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Граница относительной сердечной тупости расширена влево на 1см. АД = 175/100 мм рт.ст. Пульс равен частоте сердечных сокращений и составляет 78 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Стул без особенностей.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

ОАК: гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4,9×10¹²/л, лейкоциты 10,6×10⁹/л, тромбоциты 210×10⁹/л, СОЭ 30 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза 4,5 мМоль/л, общий белок - 75 г/л, креатинин - 0,225 мкмоль/л, общий холестерин - 6,2 мМоль/л, мочевая кислота - 0,55 ммоль/л, калий - 5,7 мМоль/л, LE не обнаружены, ревматоидный фактор отрицательный.

Общий анализ мочи: реакция кислая, плотность - 1015, белок - 0,033г/л, лейкоциты - единичные в поле зрения, эритроциты - 15-20 в поле зрения, цилиндров нет, определяются кристаллы уратов.

ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

УЗИ почек: почки обычной формы, нормального размера, чашечно-лоханочная система расширена.

Рентгенография первого плюснефалангового сустава справа: отек периартикулярных тканей, сужение суставной щели.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати

Ситуационная задача №30 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больная М., 60 лет, обратилась в клинику с жалобами на боли в грудной клетке, возникающие при умеренной физической нагрузке (ходьба до 500 метров), а так же при движении и поворотах туловища, одышка при физической нагрузке, общую слабость, снижение аппетита, кроме того больная отмечает частые простудные заболевания.

Из анамнеза: в течение 5 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, принимает манинил, регулярно уровень глюкозы не контролирует, около 10 лет отмечает повышение АД до максимальных цифр 190/110 мм рт.ст. Боли в грудной клетке при умеренной физической нагрузке отмечает в течение года, купируются в покое или приемом нитросорбида, но последний месяц стала отмечать сильные боли при движении и поворотах туловища, что заставило обратиться к врачу.

Объективно при осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Частота дыхательных движений 18 в минуту. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс = ЧСС = 80 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, размеры печени по Курлову — 10×9×8 см, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул, диурез без особенностей.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

ОАК: гемоглобин 105 г/л, эритроциты 3,9×10¹²/л, лейкоциты 5,6×10⁹/л, тромбоциты 200×10⁹/л, СОЭ 25 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза 8,5 мМоль/л, общий белок - 95 г/л, креатинин - 0,121 мкмоль/л, общий холестерин - 8,2 мМоль/л, сывороточное железо - 14,4 мкМоль/л, LE не обнаружены, ревматоидный фактор отрицательный.

Помимо ожидаемых изменений (гипергликемия, повышение уровня холестерина), обращает на себя внимание повышение содержания общего белка в крови и креатинина.

Общий анализ мочи: реакция кислая, белок - 0,33г/л, лейкоциты - единичные в поле зрения, цилиндров нет. Суточная протеинурия - 1,2 г/л.

УЗИ почек: почки обычной формы, нормального размера, чашечно-лоханочная система расширена, единичные включения размером до 0,5 см с УЗИ тенью.

Таким образом, протеинурию можно объяснить мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом, однако это не объясняет повышенного содержания общего белка в крови.

ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

УЗИ сердца: отмечается концентрическая гипертрофия левого желудочка. Нарушение диастолической функции ЛЖ, ФВ - 57%.

Данные ЭКГ и УЗИ сердца подтверждают данные анамнеза - повышение артериального давления в течение последних 10 лет.

КТ грудного отдела позвоночника: компрессионная деформация тел Тh9, Th10 и признаки остеопороза 3 степени.

Протеинурия при повышенном содержании общего белка в крови, выраженный остеопороз с компрессионными переломами тел грудных позвонков, возраст больной, анемия заставляют думать о миеломной болезни. Для подтверждения или опровержения этого диагноза необходимо определить М-градиент, сделать рентгенографию плоских костей черепа и провести стернальную пункцию.

Рентгенография костей черепа: выявлены округлые дефекты костей черепа.

Стернальная пункция: 30% плазматических клеток в пунктате.

Электрофорез белков крови: обнаружен М-градиент 4%.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати