21.4. Организация оказания специализированной нейрохирургической помощи в военное время

Система организации нейрохирургической помо­щи в войнах прошла несколько периодов развития. В конце XIX и начале XX века раненых нейрохи­рургического профиля направляли в общем пото­ке раненых, где их обрабатывали общие хирурги, мало знакомые с особенностями операций на цен­тральной нервной системе. Эти оперативные посо­бия редко способствовали улучшению состояния раненых и сопровождались большим числом ин­фекционных осложнений и высокой летальностью. По этой причине в начале XX века, за несколько лет до русско-японской войны, военно-полевые хирурги скептически относились к возможностям операций при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга в полевых условиях, было немало сторонников консервативного ведения раненных в череп.

Первым руководством по лечению боевых по­вреждений черепа и головного мозга с полным основанием можно считать монографию русского хирурга О.М. Хольбека, написанную в 1911 году на основе опыта лечения 435 раненных в голову во время русско-японской войны 1904—1905 гг.

Очень важным в организационном аспекте был вопрос об эвакуации раненных в голову и тесно связанный с ним вопрос о месте оперативного вмешательства у этой категории раненых. Опыт ве­дущих военных хирургов того времени свидетель­ствовал, что раненые в череп плохо переносят эва­куацию после операций. Во имя осуществления принципа длительной госпитализации раненых после операций на черепе и головном мозге ряд ведущих нейрохирургов периода первой мировой войны высказались за отказ от срочных операций при ранениях черепа и мозга. Наиболее определен­но в этом направлении высказался французский нейрохирург Мартель. На основании своего боль­шого опыта он пришел к выводу, что операции на головном мозге не следует проводить наспех, а выполнять их только там, где есть возможность полноценного обследования раненого и длитель­ной послеоперационной госпитализации. По этой причине все должно быть направлено на ускоре­ние доставки раненого с поля боя и передовых эта­пов во фронтовой и тыловой районы.

Таким образом, уже к концу первой мировой войны был выдвинут принципиальный тезис об организации специализированной нейрохирурги-

ческой помощи раненным в череп. Однако эта ясно наметившаяся тенденция в тот период времени еще не могла рассматриваться в качестве сформировав­шейся и стройно организованной системы. Прак­тическая реализация ее была осуществлена только в годы Великой Отечественной войны.

В послевоенные годы значительный прогресс нейрохирургии, анестезиологии и реаниматологии существенно расширили возможности оказания специализированной нейрохирургической помощи раненым на войне. Так, во время войны в Корее стали широко использоваться антибиотики, рас* ширились возможности по применению глухого шва раны. Внедрение микрохирургии в военно-по­левую нейрохирургию принципиально изменило технику хирургической обработки огнестрельных ран мозга, максимально приблизив их к плановым оперативным вмешательствам на черепе и голов­ном мозге. Все это обеспечило возможность ради­кального изменения результатов лечения ранений центральной нервной системы. Вместе с тем, в пуб­ликациях последних лет стало своеобразной модой обращаться к анализу сроков хирургической обра­ботки боевых черепно-мозговых повреждений, при­давая этому показателю чуть ли не решающее зна­чение. Для достижения этой цели предпринимались попытки увеличения числа нейрохирургических операций на этапе квалифицированной помощи.

Опыт Великой Отечественной войны и после­дующих локальных конфликтов убедительно пока­зал, что при ранениях черепа и головного мозга ни приближение помощи к передовым позициям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются в общем потоке с другими ранеными, а обработка черепно-мозговых повреж­дений осуществляется общими хирургами, мало знакомыми с принципами хирургической обработ­ки ран мозга. Значение сроков первичной хирурги­ческой обработки ран мозга нередко переоценива­лось. Как писал М.Н. Ахутин (1942) «...время, прошедшее между ранением и операцией, играет при черепных ранениях значительно меньшую роль, чем качество и длительность госпитализации».

При оказании помощи раненым в Афганистане и во время конфликта на Северном Кавказе пред­принимались попытки усиления этапов квалифи­цированной помощи группами специалистов, в состав которых включались и нейрохирурги. Эффек­тивность диагностики черепно-мозговых повреж­дений при этом значительно возрастала, однако даже в условиях локального военного конфликта существенно усложнялась работа этапа квалифи-

463

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

цированнои помощи и реально этот этап медицин­ской эвакуации переходил в режим деятельности специализированного стационара.

В условиях современных военных конфликтов, характеризующихся широкими возможностями быстрой доставки раненых в лечебные учреждения авиатранспортом, гораздо эффективней максималь­но сократить оперативные пособия на всех проме­жуточных этапах, перенеся их на этап специализи­рованной помощи.

21.4.1. Организация лечения

раненых в череп и головной мозг на этапах эвакуации

Оказание первой медицинской помощи при ране­ниях черепа и головного мозга, выполняемое на месте ранения, сводится к наложению асептичес­кой повязки на рану. При возникновении рвоты, носового кровотечения, особенно у раненых с на­рушениями сознания, необходимо предупредить попадание содержимого полости рта и носа в ды­хательные пути. Раненого укладывают на бок, осу­ществляя в таком положении вынос с места ране­ния и последующею транспортировку. Не следует вводить этим раненым наркотические аналгетики, включенные в индивидуальную аптечку.

На этапе врачебной помощи исправляют повяз­ку, внутримышечно вводят антибиотик и проти­востолбнячную сыворотку. Наибольшего внимания на этапе первой врачебной помощи заслуживают раненые с продолжающимся наружным кровоте­чением и нарушениями дыхания. Эти раненые на­правляются в перевязочную медицинского пункта полка, где им проводятся мероприятия по освобож­дению дыхательных путей. Сохранение их проходимо­сти на период дальнейшей эвакуации обеспечивается введением воздуховода. Остановка кровотечения достигается наложением тугой давящей повязки на рану, наложением на рану мозга салфеток, смо­ченных 3% раствором перекиси водорода.

На этапе квалифицированной помощи не сле­дует задерживать раненых нейрохирургического профиля. Не снимая повязок, пострадавшие осмат­риваются и в первую очередь эвакуируются на этап специализированной помощи. Примерно 1,5—2% раненных в череп и головной мозг нуждаются в проведении неотложных, мероприятий на этапе квалифицированной помощи. К их числу относят­ся раненые с продолжающимся наружным крово­течением, остановка которого не могла быть дос­тигнута путем наложения или исправления повязки. Лечение их этом этапе должно осуществляться толь-

ко по принципу оказания помощи по неотложным показаниям и должно включать только остановку наружного кровотечения. При этом основной упор должен быть сделан на временную остановку кро­вотечения, достигаемую использованием средств местного гемостаза.

Поиски эффективных способов гемостаза при ранениях головы являются одной из наиболее важ­ных задач совершенствования нейрохирургическо­го пособия на этапе квалифицированной помощи. Одним из весьма перспективных направлений в решении этой задачи является разработка и внедре­ние в практику лечения материалов с гемостатичес-кими и сорбционными свойствами, использовани­ем которых удается достичь возможности создания «биологического замка» на входном отверстии раны за счет однонаправленного тока жидкости из раны в повязку, достигая при этом и эффекта «вымыва­ния» содержимого раневого канала.

Расширение возможностей современного нейро­хирургического пособия, широкое внедрение в во­енно-полевую нейрохирургию микрохирургической техники повысило требования к качеству хирурги­ческого лечения. Все большую значимость приобре­тают методы, способствующие достижению макси­мально возможного функционального результата.

При выполнении оперативных вмешательств, вынужденно предпринимаемых с целью остановки кровотечения, операции должны включать только те этапы, которые прямо отвечают поставленной задаче — остановке кровотечения. При достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть остановлено, рана укрыта повязкой, а раненый направлен на этап специализированной помощи, где ему будет выполнена исчерпывающая хирурги­ческая обработка раны.

Наличие обширных дефектов кожных покровов головы явилось типичным осложнением боевых повреждений черепа и головного мозга в годы Ве­ликой Отечественной войны, отражавшим наибо­лее распространенные ошибки хирургической об­работки ран.

Нашедшее столь широкое освещение и едино­душное осуждение в послевоенных публикациях «вырезание пятаков» кожи на голове, к сожале­нию, не привело к уменьшению частоты этого вида осложнений в последующих военных конфликтах. Наличие обширных гранулирующих ран головы и лица с обнажением на значительной площади ко­стей свода черепа и мозговых оболочек явилось своеобразной «визитной карточкой» военного кон­фликта в Афганистане, и на Северном Кавказе особенно в первый период (рис. 21—4).

464

Боевые повреждения нерепа и головного мозга

Наиболее реальным путем сокращения числа подобного рода осложнений является запрет на любое иссечение краев кожных ран головы вне эта­па специализированной помощи с отказом от при­менения чрезраневых доступов для хирургической обработки черепно-мозговых ран.

Целесообразность переноса хирургической об­работки раны мягких тканей головы на этап спе­циализированной помощи определяется возросшей тяжестью и сложностью ранений мягких тканей головы, особенно при взрывных ранениях, при которых повреждения мягких тканей носят много­факторный характер. Так, из числа лиц с взрывными ранениями мягких тканей головы оперированных на этапе специализированной помощи, осложнения отмечены почти в 10 раз реже, чем у лиц, подверг­нутых оперативным вмешательствам на этапе ква­лифицированной помощи.

Объем помощи раненым в голову на этапе ква­лифицированной помощи, так же как и при ране­ниях других «нейрохирургических» локализаций должен быть ограничен введением антибиотиков и столбнячного анатоксина, приданием функцио­нально выгодного положения пострадавшему.

Если позволяет медико-тактическая обстановка, то на этапе квалифицированной помощи могут быть оставлены для окончательного лечения до 70% легко раненых в мягкие ткани головы. Эту группу составят раненые с ясным сознанием, без неврологических нарушений с поверхностными повреждениями кожи головы. Не подлежат эвакуации с этапа квалифици­рованной помощи раненые в атональном состоянии, удельный вес которых составляет 1 — 1,5%.

Оказание специализированной помощи с про­ведением полного отъема диагностических и ле­чебных мероприятий и последующей длительной госпитализацией на месте возможно лишь в услови­ях специализированного военно-полевого нейрохи­рургического госпиталя с приданной ему группой специалистов и оснащением из отряда специали­зированной медицинской помощи. СВПНхГ раз­вертывается в составе приемно-сортировочного, диагностического, нейрохирургического, офталь­мологического, челюстно-лицевого, ЛОР, рентге­нологического и лабораторного отделений.

В состав специализированной нейрохирургичес­кой группы входят: начальник группы — нейрохи­рург, старший ординатор — нейрохирург, старший ординатор — офтальмолог, старший ординатор — ЛОР-хирург, старший ординатор — челюстно-ли-цевой хирург, старший ординатор — невролог, две старших медицинских сестры и три операционных сестры. Общий состав группы 12 человек.

21.4.2. Особенности организации специализированной помощи легкораненым нейрохирургического профиля

Основываясь на опыте локальных военных конф­ликтов, есть основания предположить, что из чис­ла легкораненых нейрохирургического профиля на этапе специализированной помощи 60% раненных в мягкие ткани черепа могут закончить свое лече­ние в сроки до 30 суток и 30% раненых — в сроки до 60 суток. Раненые с повреждением периферичес­ких нервов закончат лечение в сроки до 60 суток не более чем в 15% случаев. Раненые с нсосложненны-ми повреждениями позвоночника (изолированные переломы отростков) также закончат лечение в эти сроки.

Выделение на этапах медицинской эвакуации группы легкораненых из числа пострадавших с бо­евыми повреждениями нервной системы имеет ряд существенных особенностей. Это связано, прежде всего, с объективными трудностями диагностики ранений и травм нервной системы. Тяжесть состо­яния пострадавшего и прогноз его лечения при этом не могут быть определены на основании традици­онных критериев сохраненной возможности само­стоятельного передвижения и обслуживания, оценки видимых повреждений, результатов рентгенологи­ческого обследования, являющихся ключевыми критериями в определении контингента легкора­неных. Пострадавшие даже с минимальными трав­мами мягких тканей головы или костных структур черепа, могут иметь внутричерепные повреждения, наличие которых определяет жизненный и функ­циональный прогноз, а лечение их может быть эффективно осуществлено только в условиях этапа специализированной помощи.

Традиционно сложившиеся в военно-полевой хирургии критерии определения категории легко раненых, не могут быть в полной мере апплициро-ваны к контингенту раненых нейрохирургического профиля, поскольку критерий «способности к са­мостоятельному передвижению и самообслужива­нию» не приемлем для раненых нейрохирургичес­кого профиля. Из весьма разнообразной группы пострадавших нейрохирургического профиля, осно­вываясь на критериях перспектив окончания лече­ния в течение первых 3—4 недель и на отсутствии угрозы опасных для жизни осложнений, к легкора­неным могут быть отнесены следующие категории:

— лица с ранениями мягких тканей головы при отсутствии дефектов кожи, не сопровожда-

30 Зак. 851.

465

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ющиеся тяжелой или среднетяжелой трав­мой головного мозга;

• пострадавшие с неврологически неослож- ненной закрытой травмой позвоночника при отсутствии признаков его первичной неста­ бильности;

• раненые с нарушением функции периферичес­ ких нервов при сохраненной их анатомической целостности, при отсутствии повреждений ко­ стей, суставов и сосудов, без массивных раз­ рушений мягких тканей и без дефектов кожи.

Таким образом, правильно определить контин­гент легкораненых можно только на этапе специа­лизированной помощи. Попытки выделения этой категории раненых на этапе квалифицированной помощи неизбежно приводит к задержке раненых на этом этапе и значительной его перегрузке, по­скольку каждый раненый нуждается в целом комп­лексе мероприятий: удалении волосяного покрова на голове, осмотре и исследовании раны: крани­ографии и т.д. Если учесть, что только для оценки пространственного расположения рентгенконтра-стных инородных тел в полости черепа требуется проведение рентгенограмм с выведением каждого инородного тела на краеобразующую проекцию, то становится очевидным, что выполнение этих исследований на этапе квалифицированной помо­щи невозможно без потери качества диагностики, поскольку отказ или отступление от описанного алгоритма неизбежно влечет за собой увеличение количества ошибок в лечении раненых. Опыт вой­ны в Афганистане свидетельствует, что на этапе специализированной помощи среди раненых, направ­ленных с диагнозом ранения мягких тканей головы, у 17,3% в процессе обследования были диагностиро­ваны проникающие и непроникающие ранения. Ко­личество диагностических ошибок значительно воз­растает у раненых с взрывными поражениями, для которых характерны множественные ранения голо­вы и лица слабоконтрастными ранящими снаряда­ми, обнаружение которых требует определенного опыта, специальных знаний и навыков.

Исходя из этого, мы считаем, что на этапе ква­лифицированной помощи выделить эвакуационный поток легкораненых нейрохирургического профиля не представляется возможным, тем более, что ос­мотр раненых на этом этапе осуществляется без сня­тия повязки. В связи с этим поток легко раненых, направляемых в ВПГЛР, может быть сформирован только после поступления этих раненых в СВПНхГ.

После проведения осмотра раны в условиях ди­агностической перевязочной специализированного нейрохирургического госпиталя может быть выде-

лена группа пострадавших с ранениями мягких тка­ней головы. По опыту Великой Отечественной вой­ны удельный вес ее будет составлять до 50% от всех пострадавших с ранениями черепа. Из числа этих раненых 12,5% пострадавших, не имеющих повреж­дений головного мозга, могут быть направлены в ВПГЛР с 2—4 суток после оказания помощи. В пос­ледующие 3 суток в ГЛР могут быть направлены лица с ранениями мягких тканей, сочетающимися с легкой черепно-мозговой травмой.

Таким образом, общее число раненых нейрохи­рургического профиля, направляемых в ГЛР на протяжении первой недели работы госпитальной базы составит 25—30% от общего числа раненых.

Однако следует учитывать, что в СВПНхГ будет направляться значительная группа пострадавших, у которых легкие черепно-мозговые повреждения (ра­нения мягких тканей головы) могут сочетаться с тяжелыми внечерепными повреждениями (прежде всего конечностей). Эта категория раненых после установления характера повреждений головы, уже в 1—2 сутки, будет направлена не в ГЛР, а в соот­ветствующие СВПНхГ. Удельный вес этих раненых может составить от 10 до 25% от числа раненных в мягкие ткани головы.

Из числа лиц с травмой позвоночника и спин­ного мозга в ГЛР могут направляться пострадав­шие с неосложненными закрытыми переломами позвоночника, ранениями позвоночника и паравер-тсбральными ранениями без нарушения функции спинного мозга и развития первичной нестабиль­ности позвоночника. Учитывая, что из всех постра­давших с ранениями и травмами позвоночника (1,3% от всех раненых) у 71% пострадавших будут иметь место грубые неврологические расстройства, а из оставшихся 29% у половины ранения и трав­мы позвоночника носят сочетанный характер, мож­но констатировать, что число легкораненых в груп­пе лиц со спинальной травмой будет невелико, что и определяет небольшую значимость этой группы в потоке раненых, направляемых в ГЛР.

В ГЛР направляются также пострадавшие с на­рушением функции периферических нервов, при отсутствии у них повреждений костей и сосудов, массивных разрушений мягких тканей, обширных дефектов кожных покровов. Эта группа раненых мо­жет быть выделена после выполнения им в СВПНхГ оперативного вмешательства, в процессе которого было ликвидировано сдавленис нерва и установле­но, что неврологические расстройства обусловлены сотрясением, ушибом или сдавлением нерва. Удель­ный вес этой категории раненых может составить 48— 50% от всех пострадавших с клиническим проявле-

466

Боевые повреждения черепа и головного мозга

нием нарушений функции периферического нерва. Большая часть таких пострадавших будет выявляться нейрохирургом уже в ГЛР из числа направляемых туда с этапа квалифицированной помощи раненных в мягкие ткани конечностей. Эта группа раненых может оперироваться в ГЛР. При наличии морфоло­гических повреждений нерва, раненые эвакуируют­ся в тыловую госпитальную базу (ТГБ). Следует учи­тывать, что из всех раненых с повреждениями нервов (9,1%) от 65 до 80% (в зависимости от структуры ранений) пострадавших будут иметь сочетанные по­вреждения нервов с костью, сосудом, либо будут со­провождаться обширными дефектами мягких тканей, что составляет только 2—3% от общего числа ране­ных. Число же раненых, которые могли бы хотя бы потенциально рассматриваться в качестве резерва для возврата в строй, не превысит 40% (менее 1% от об­щего числа санитарных потерь).

Учитывая, что раненые будут поступать в ГЛР после этапа специализированной помощи, основной задачей работы специалистов отделения в период заполнения госпиталя явится консультативно-диаг­ностическая деятельность. Раненые нейрохирургичес­кого профиля с площадки приемно-сортировочного отделения должны направляться в госпитальные палатки. Нейрохирург в период заполнения госпи­таля может привлекаться на определенные этапы хирургической обработки ран мягких тканей ко­нечностей при наличии у хирургов подозрений на наличие повреждения нерва.

В период плановой работы нейрохирургом будет осуществляться лечение ран мягких тканей и воз­никающих осложнений, для чего целесообразно выделение чистой и гнойной перевязочных, в ко­торых будут работать и смежные специалисты — офтальмологи, отоларингологи.

Объем специализированной помощи в ГЛР вы­шеописанным континентам пострадавших будет включать: долечивание ран мягких тканей, лече­ние возможных осложнений со стороны ран мяг­ких тканей, частота развития которых может дос­тигать 5—15% в зависимости от структуры ранений, консервативное лечение неосложнённых ранений позвоночника, проведение диагностики, оператив­ного и восстановительного лечения у пострадав­ших с повреждениями периферических нервов.

21.4.3. Хирургическое лечение боевых повреждений черепа и головного мозга

Опыт Великой Отечественной войны и последую­щих локальных конфликтов убедительно доказал,

что при ранениях черепа и головного мозга ни при­ближение помощи к передовым позициям, ни ран­няя хирургическая обработка еще не решают про­блемы лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются е общем потоке с другими ра­неными, а обработка черепно-мозговых поврежде­ний осуществляется общими хирургами, мало зна­комыми с принципами хирургической обработки ран мозга [14, 3, 4. 6].

Опыт ведущих нейрохирургов убедительно сви­детельствует о том, что значение сроков первичной хирургической обработки ран мозга нередко пере­оценивалось. Отношение к ранним операциям нашло отражение в широко известных словах Н.Н. Бурден­ко (1943): «...при всех вариантах, не нужно забы­вать, что операции наспех, вслепую, при пальце­вом обследовании и лихорадочное трепанирование приносят только вред. Выгоднее оперировать поз­же, чем оперировать плохо».

Вопрос о сроках первичной хирургической обра­ботки ран черепа и головного мозга нельзя решать шаблонно. Известно, что инфекционные осложне­ния в черепно-мозговой ране могут развиваться в различные сроки. При «молниеносных» формах менингиты и энцефалиты возникают уже в первые часы после ранения, вместе с тем известно боль­шое число случаев благоприятного течения прони­кающих огнестрельных ранений, вообще не подвер­гавшихся хирургической обработке. Тем не менее, рассмотренные нами закономерности фаз течения раневого процесса в веществе мозга еще раз свиде­тельствуют, что именно на 3—5 сутки после ранения по мере уменьшения отека в зоне раны и восстанов­ления ликвородинамики вероятность развития ин­фекционных осложнений наиболее высока. По этой причине к этому сроку необходимо выполнить хи­рургическую обработку черепно-мозговой раны. Хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, предпринимаемая в первые трое суток пос­ле ранения, считается ранней. Хирургическая об­работка, предпринимаемая на 4—6 сутки после ранения, является отсроченной, она выполняется при невозможности осуществить хирургическую обработку в специализированном госпитале в бо­лее ранние сроки.

Техника хирургической обработки ран черепа и головного мозга имеет свои особенности и во мно­гом предопределяет течение и исход ранения. Важ­нейшим элементом хирургической обработки череп­но-мозговых ран является тщательная подготовка операционного поля. Любую хирургическую обра­ботку раны на голове вне зависимости от глубины и размеров раны следует начинать с бритья волос

467

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

и тщательного туалета кожи головы. Эти меропри­ятия представляют собой один из наиболее дли­тельных и трудоемких этапов предоперационной подготовки. Вместе с тем, тщательность их выпол­нения является одним из непременных условий благоприятного заживления раны. Средняя продол­жительность этого этапа предоперационной под­готовки при наличии необходимых инструментов и подготовленного персонала занимает 25—30 ми­нут.

Хирургическая обработка ран мягких тканей. При кажущейся простоте этой операции результаты ле­чения раненных в мягкие ткани головы во всех во­енных конфликтах второй половины XX столетия характеризуются значительным количеством ослож­нений. В период Великой Отечественной войны только 50% раненных в мягкие ткани закончили лечение в сроки до 2 месяцев.

Не менее значимой причиной, побудившей ней­рохирургов уделить самое пристальное внимание этой проблеме, явился особый характер повреж­дений головы, вызванных взрывами, как правило, сопровождавшихся обширными разрушениями кожных покровов, устранение которых не могло быть дистигнуто простым ушиванием краев раны.

Следует отметить, что если после операций, выполненных по поводу проникающих и непрони­кающих взрывных поражений черепа и головного мозга на этапе специализированной помощи, де­фекты кожных покровов имели место в 3,1%, то после оперативных вмешательств, предпринятых на этапе квалифицированной помощи, они отмече­ны у трети пострадавших. Наиболее частыми ошиб­ками при выполнении хирургической обработки ран мягких тканей на этапе квалифицированной помощи являются:

• неоправданно широкое иссечение краев кож­ ной раны;

• недостаточный гемостаз;

• плохое сопоставление краев кожной раны;

• неадекватное дренирование.

Среди всех пострадавших с боевыми черепно-моз­говыми повреждениями не устраненные дефекты кожи после первичной хирургической обработки по материалам Афганского конфликта наблюдались в 6,8% случаев.

Дефекты кожных покровов головы по причинам их образования могут быть разделены на первич­ные, сформировавшиеся от воздействия поражаю­щих факторов оружия, и вторичные, явившиеся результатом погрешности артифициального воздей­ствия. Следует заметить, что образование наиболее значительных дефектов кожи формируется при

контактных взрывных поражениях как на откры­той местности (УВП-2), так и при поражении лю­дей кумулятивными ранящими снарядами в тех­нике (УВП-4). Характерно, что у всех пострадавших с взрывными ранениями черепа и головного мозга первичные дефекты мягких тканей обусловлены механо-термическим воздействием, причем ведущая роль в повреждении кожных покровов принадлежит механическим повреждениям, в то время как тер­мическое воздействие представлено точечными участками ожога I—ШБ ст в местах вкрапления в кожу капель расплавленного металла и горящих частиц взрывчатого вещества.

Мсхано-термическое повреждение краев кожных дефектов существенно усложняет задачу укрытия обнаженных участков кости или мозговой раны местными тканями в процессе первичной хирур­гической обработки (рис. 21—5).

При хирургической обработке ран мягких тка­ней головы не следует иссекать края кожной раны, так как это увеличивает и без того существенный дефицит мягких тканей, а эффективность данного приема в профилактике инфекционных осложне­ний не высока. Раны мягких тканей головы без по­вреждения апоневроза не подлежат ушиванию, поскольку края таких ран удерживаются неповреж­денным апоневрозом. Такую рану достаточно тща­тельно промыть 3% раствором перекиси водорода, ложкой Фолькмана очистить от инородных тел и закрыть стерильной повязкой. Таким же образом обрабатываются множественные мелкие (точечные) раны мягких тканей головы.

Особое внимание следует уделять детальному осмотру дна и стенок раны, удаляя с них попав­шие в рану волосы, мелкие инородные тела. Пол­ноценное отмывание всех инородных тел должно сочетаться с коагуляцией всех кровоточащих сосу­дов и достижением надежного гемостаза в ране. Раны размерами более 4 см подлежат промывному дренированию. Важным элементом операции яв­ляется точное сопоставление краев раны без их натяжения. Эффективным способом достижения такого состояния краев раны является использова­ние кожно-аноневротических швов по Донати. При взрывных ранениях, сопровождающихся ожогами и опалением кожи вокруг ран, для разобщения над — и подапоневротического пространства рану уши­вают узловыми швами только за апоневроз без на­ложения швов на кожу (рис. 21—6).

Тем самым ушитый апоневроз отграничивает кости черепа от наиболее инфицированных повер­хностных слоев раны. Пораженные участки кожно­го покрова в послеоперационном периоде ведутся

Боевые повреждения черепа и головного мозга

под влажно-высыхающим и повязками и ежеднев­но подвергаются ультрафиолетовому облучению.

Следует отметить, что до 10—12% ран мягких тканей, нанесенных современными образцами ору­жия, нуждаются в проведении достаточно слож­ных оперативных вмешательств, направленных на предупреждение развития инфекционных ослож­нений в ране, устранение дефектов мягких тканей с целью закрытия обнаженных участков свода че­репа. Выполнение этих операций осуществляется в специализированном военно-полевом нейрохирур­гическом госпитале.

Хирургическая обработка непроникающих черепно-мозговых ранении. Хирургическая тактика при обра­ботке современных непроникающих черепно-мозго­вых ранений характеризуется рядом специфических черт, обусловленных несоответствием между внешни­ми, видимыми проявлениями ранения и характером внутричерепных изменений. В качестве доступа при хирургической обработке непроникающих ранений используются внераневыс линейные разрезы в клас­сических проекционных зонах с учетом обеспечения возможности осмотра участка кости в проекции мно­жественных кожных ран.

При краевых повреждениях кости по типу узу-рации в зоне повреждения кости накладывается фрезевое отверстие с обязательным осмотром эпи-дурального пространства. При выявлении эпиду-ральной гематомы трепанационный дефект расши­ряется и гематома удаляется. В случае повреждения наружной и внутренней кортикальной пластинок осуществляется ревизия субдурального пространства. У ²/з раненых с непроникающими черепно-мозго­выми ранениями имеют место очаги размозжения головного мозга с параконтузионными гематома­ми в проекции огнестрельного перелома. После аспирации очагов размозжения головного мозга разрез твердой мозговой оболочки ушивается ат-равматической нитью 4/0 или производится плас­тика твердой мозговой оболочки с целью создания дополнительного резервного пространства участ­ком надкостницы, либо фрагментом широкой фас­ции бедра. Осуществляется промывное дренирова­ние эпидурального пространства в течение 3—4 дней после операции.

Хирургическая обработка проникающих черепно-мозговых ранении представляет наибольшие сложно­сти для нейрохирурга. В полном объеме эти опера­тивные пособия могут выполняться только на этапе специализированной помощи. Существенным, во многом определяющим моментом является выбор операционного доступа. Применявшийся в годы Великой Отечественной войны метод «форсирован-

ного расширения раневого канала» в настоящее время оставлен. Современные способы хирургичес­кой обработки проникающих черепно-мозговых ранений характеризуются широким внедрением приемов и способов плановой нейрохирургии — использованием линейных доступов, применени­ем микрохирургической техники, широким исполь­зованием первичных реконструкций в ходе выпол­нения первичной хирургической обработки.

Учитывая множественный характер современ­ных боевых повреждений черепа и мозга, необхо­димость ревизии сразу нескольких участков кости и мозга из одного операционного доступа, опти­мальными разрезами для достижения этих целей являются: разрез по биаурикулярной линии при ранениях лобной и фронто-орбитальной областей; линейный разрез по Кушингу при ранениях ви­сочной и теменной областей; парамедианный дос­туп при ранениях задней черепной ямки и заты­лочной области. Линию разреза следует располагать вне ран, проводить ее только через неповрежден­ные участки кожи. Перед разрезом мягкие ткани инфильтрируют 0,25% раствором новокаина с 1 г антибиотика широкого спектра действия на 250 мл раствора. Кожно-апоневротические лоскуты отсе-паровывают острым путем от надкостницы на про­тяжении, обеспечивающем возможность осмотра кости в проекции всех ран мягких тканей этой об­ласти. Не следует предпринимать попытки обяза­тельного удаления всех мелких инородных метал­лических тел мягких тканей головы, которые при взрывных ранениях могут достигать 8—12 в преде­лах пораженной области головы. Важно установить, какие из них вызвали повреждение кости, и толь­ко на этих осколках сконцентрировать свое внима­ние. На этапе доступа важно помнить, что '/₃ всех ранений с повреждением твердой мозговой обо­лочки являются вторично проникающими. Это оз­начает, что сам ранящий снаряд не проникал за пределы ТМО, а ее повреждение было вызвано костными фрагментами, образовавшимися в зоне огнестрельного перелома, Такие костные фрагмен­ты с полным основанием могут рассматриваться в качестве вторичных ранящих снарядов.

Характер повреждения кости в зоне входного отверстия определяет способ краниотомии. При дырчатых огнестрельных переломах (рис. 21—7), ха­рактерных для слепых проникающих осколочных ранении, трепанация черепа выполняется методом выпиливания в связи с высокой вероятностью пер­вичной пластики (костно-пластической трепанации). Пулевые ранения (рис. 21—8) ввиду гораздо более высокой кинетической энергии ранящего снаряда,

469

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

вызывают грубые обширные разрушения кости в форме многооскольчатых переломов, при которых может быть применена только резекционная тре­панация черепа, обеспечивающая декомпрессию мозга. Размер трепанационного дефекта при этом определяется величиной зоны разрушения кости. Следует избегать распространения трепанапионных дефектов на проекционные зоны синусов.

Широкое вскрытие твердой мозговой оболочки является обязательным условием радикальной пер­вичной хирургической обработки. Линию разреза твердой мозговой оболочки целесообразно распо­лагать так, чтобы по завершению обработки моз­говой раны разрез ТМО можно было легко ушить, либо произвести пластику с созданием резервного пространства. В наибольшей степени этим требова­ниям соответствует «Н-образный» разрез твердой мозговой оболочки. Перед началом мозгового эта­па операции операционное поле отграничивается стерильным бельем, осуществляется смена опера­ционных инструментом и перчаток всех членов хирургической бригады.

Хирургическая обработка раневого канала наи­более сложный и ответственный этап операции (рис. 21—9). Главной задачей се является полное удаление всех костных фрагментов, сгустков кро­ви, мозгового детрита. Удаление металлического ра­нящего снаряда является желательным элементом операции, но при расположении его в желудочках или глубинных отделах мозга (парастволовых зонах или области подкорковых узлов) от поиска и уда­ления металлических осколков следует воздержаться. Установлено, что костные фрагменты в 7 раз чаще являются причиной формирования инфекционно-воспалительных очагов, чем инородные металли­ческие тела.

Эффективный поиск и удаление костных фраг­ментов возможны только с учетом закономернос­тей расположения костных фрагментов в мозговой ране. Выявлена убедительная закономерность рас­положения костных отломков в ране мозга вне за­висимости от протяженности раневого канала. Ко­стные отломки, внедрившиеся в мозг из зоны огнестрельного перелома кости располагаются дву­мя группами. Первая группа костных фрагментов, представленная крупными осколками кости разме­рами 0,5—1,5 см располагается в просвете ранево­го канала и его стенках, не проникая глубже 1,5— 2 см. Они вместе со сгустками крови и мозговым детритом могут быть легко удалены струей жидко­сти или извлечены из стенок раневого канала пин­цетом под визуальным контролем. Вторая группа мелких костных фрагментов размерами 0,2—0,1 см

в виде «костного облака» внедряется в мозговое вещество по ходу раневого канала на глубину 4— 4,5 см. Глубже распространения костных фрагмен­тов не происходит даже при сквозном характере ранения.

Полное удаление второй группы костных отлом­ков является обязательным. Для достижения этой цели в ходе хирургической обработки мозговой раны оправдано применение методики тугого за­полнения раневого канала смесью фибриногена и тромбина по следующей методике: фибриноген растворяют в 20—25 мл 0,9% раствора хлористого натрия, 400 условных единиц тромбина (содержи­мое двух ампул) растворяют п 6 мл 0,9% раствора хлористого натрия. В отдельные шприцы набирают компоненты 1 и 2. Соединив шприцы тройником исходные компоненты смеси по трубке, введен­ной в ранетзой канал, вводят одновременным нажа­тием на поршни обоих шприцев (рис. 21 — 10,21 — 11). За счет смешения компонентов смеси в просвете раневого канала происходит формирование сгуст­ка фибрина, образующего плотный слепок ране­вого канала. После заполнения раневого канала смесью и извлечения сгустка из раны вместе с включенными в него мозговым детритом и ино­родными телами, осуществляется повторное запол­нение раневого канала, с целью надежного гемоста­за и обеспечения свободного визуального осмотра его. Слепок фибрина при этом выполняет роль эла­стичного мягкого ранорасширителя и своеобраз­ного проводника, по которому поэтапно можно ре­визовать весь раневой канал.

Техника хирургической обработки раны мозга следующая. После удаления крупных костных фраг­ментов, сгустков крови из подоболочечных про­странств мозг вокруг раневого канала защищается полосками ваты, смоченными 0,9% раствором хло­рида натрия, остается открытой только зона ранево­го канала. Наконечником отсоса на глубину 5—7 мм аспирируется содержимое раневого канала и очаги размозжения из его стенок. Аспирацию прекраща­ют при появлении в стенках мозгового вещества желто-розовой окраски с мелкими кровоточащи­ми сосудами. Завершив хирургическую обработку на этом уровне, удаляют следующий фрагмент сгу­стка на глубину 7—10 мм, подвергая хирургической обработке следующий фрагмент раны. Металличес­кие инородные тела из глубоких слепых раневых каналов могут быть эффективно удалены введением в них штифт-магнитов. Вводя в начальные отделы раневого канала, инструмент только слегка придер­живают, давая ему возможность проникать вглубь раны под собственным весом. По мере достижения

470

Боевые повреждения черепа и головного мозга

магнитом металлического осколка ошушается легкий, едва уловимый щелчок (феномен прилипания) по которому можно судить о том, что осколок найден и может^ быть удален из раны (рис. 21 — 12, 21 — 13).

После проведения хирургической обработки мозговой раны раневой канал дренируется двухпрос-ветной трубкой для осуществления непрерывного длительного промывания раны. При выполнении радикальной хирургической обработки, отсутствии выраженного перифокального отека и признаков кровотечения проводится ушивание раны твердой мозговой оболочки атравматической нитью 4/0 либо пластика ТМО свободным участком надкостницы или широкой фасции бедра. Это осуществляется та­ким образом, чтобы не только создать дополни­тельное резервное пространство, обеспечивающее декомпрессию мозга, но и сформировать естествен­ный барьер между над- и подоболочечными про­странствами. Затем выполняется ушивание раны мягких тканей за апоневроз.

Существенный момент — определение тактики в отношении выпиленного при доступе костного лоскута. В большинстве случаев возникает необхо­димость в сохранении костного лоскута для исполь­зования его в последущем для пластики костного дефекта. В полевых условиях консервация различ­ными способами костного лоскута зачастую не может быть обеспечена. Наиболее приемлемым ока­зался способ «аутоконсервации» путем подшива­ния костного лоскута либо в мягкие ткани пере­дней брюшной стенки, либо под широкую фасцию бедра на границе его верхней и средней трети по передне-наружной поверхности. Наиболее рацио­нальным признан метод ранней краниопластики по миновании периода ранних реакций и ослож­нений — на протяжении 4—5 недели после хирур­гической обработки раны. При невозможности вы­полнения краниопластики в этот период ничто не препятствует использованию костного лоскута через несколько месяцев и даже лет, поскольку широкая фасция бедра успешно выполняет роль надкостницы для фиксированного под ней кост­ного лоскута и лизиса последнего не происходит.

После завершения хирургической обработки полость раны дренируется двухпросветной или дву­мя дренажными трубками промывной системы, функционирующей на протяжении первых четы-рех-пяти суток послеоперационного периода. Срок применения промывного дренирования обусловлен патогенетическими закономерностями формирования мозгового детрита в ране в связи с гемоциркулятор-ными, метаболическими и иммунологическими про­цессами в перифокальной зоне раневого канала. В

течение суток используется до 3 литров стериль­ного физиологического раствора хлористого натрия с добавлением антибиотиков широкого спектра действия, а при необходимости — вазоактивных препаратов, гемостатиков. Несомненно преимуще­ство растворов, близких по своим физико-хими­ческим свойствам к ликвору — рецептур т.н. «ис­кусственного ликвора», однако, приготовление их в полевых условиях весьма затруднительно.

Режим дренирования может быть непрерывно капельным, периодическим или парциально струй­ным с целью создания «пульсирующей полости», что способствует отмыванию детрита и сгустков крови из ответвлений раневого канала. Примене­ние промывной системы обеспечивает более пол­ную санацию раневого канала по мере накопления в нем образующегося детрита и продуктов метабо­лизма из перифокальных участков мозга, что суще­ственно снижает антигенную нагрузку и способствует скорейшему заживлению мозговой раны с лучши­ми неврологическими исходами. Продолжитель­ность и эффективность промывного дренирования контролируется цитологическим и иммунологичес­ким исследованием промывных вод.

В заключение необходимо отметить несколько моментов. Во-первых, вероятность ведения глобаль­ной войны в современных условиях значительно уменьшилась, поскольку попытка ведения миро­вой войны несет в себе смертельную опасность для всего человечества, однако, к сожалению люди не отказались от военного решения возникающих спо­ров и после Второй Мировой войны не прекраща­ются локальные воины.

Во-вторых, в современных условиях существен­но изменился характер ведения боевых действий за счет использования принципиально новых ви­дов вооружения, имеющих иные параметры воз­действия на организм человека и характеристики поражающих факторов.

В-третьих, за последние полвека существенно изменилась нейрохирургия и на сегодняшний день она в полной мере рассматривается как синоним микрохирургии, кроме того, нейрохирургия — одна из наиболее аппаратуроемких и, соответственно, финансовоемких медицинских дисциплин, обеспе­чивающая существенное улучшение исходов опе­ративных вмешательств на центральной нервной системе. В этом аспекте на современном уровне во­енно-полевая нейрохирургия должна в полной мере использовать достижения нейрохирургии, что обес­печивает максимальную эффективность нейрохи­рургической помощи в экстремальных условиях боевой обстановки.

471

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 21—1. «Незавершенное» проникающее черепно-мозговое ранение специальным ранящим снарядом (стреловидным эле­ментом).

Рис. 21—2. Проникающее осколочное черепно-мозговое ране­ние (внешний вид раны).

Рис. 21—3. Проникающее ранение мозга (повреждение твер­дой мозговой оболочки).

Рис. 21—4. Обширная гранулирующая рана после широкого иссечения краев кожи.

Рис. 21—5. Механо-термическое по­вреждение мягких тканей головы при взрыве.

472

Рис. 21—6. Сшивание краев раны за апо­невроз отграничивает обнаженную кожу от подапоневротического пространства.

Боевые повреждения черепа и головного мозга

Рис. 21—7. Дырчатый огнестрельный перелом.

Рис. 21—8. Разрушение кости при пулевом ранении головы.

Рис. 21—9. Мозговая рана в зоне входного отверстия.

Рис. 21 — 11. Введение фибрин-тромбированной смеси в ране­вой канал.

Рис. 21 — 12. Введение штифт-магнита в раневой канал.

Рис. 21—10. Схема заполнения раневого канала фибрин-тромбиновой смесью.

Рис. 21—13. Удаление металличес­кого осколка

473

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Литература

1. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функцио­ нальной системы. — М: Наука, 1980. — 196 с.

2. Ахутин М.Н. Организационные вопросы хирурги­ ческой помощи черепным раненым // Журн. вопросы нейрохир. - 1943. - Т. VII, № 1. - С. 3-7 '

3. Ахутин М.Н. Некоторые замечания по поводу пер­ вичной обработки огнестрельных ран // Военно-сани­ тарное дело. — 1942. — № 10. — С. 12— 13.

4. Ахутин М.Н. Организация нейрохирургической по­ мощи в армиях и на фронте в наступательной операции // Журн. вопросы нейрохир. — 1944. — Т. VIII, № 4. — С. 11-18.

5. Бабчин И.С. Классификация огнестрельных непро­ никающих ранений и статистические данные // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М: Медгиз, 1950, Т. 4. - С. 260-267.

6. Бурденко Н.Н. Показания и техника хирургическо­ го лечения дефектов черепа после огнестрельных ране­ ний // Госпитальное дело. — 1947. — № 8. — С. 3—8.

7. Верховский А.И. Современные огнестрельные ра­ нения позвоночника и спинного мозга //Дисс... докт. мед. наук. - Спб. 1992. - 428 с.

8. Военная нейрохирургия. Учебник / Под ред. про­ фессора Гайдара Б.В. - Спб, В МедА, 1998. - 352 с.

9. Корнилов В.А., Цыбуляк Г.Н., Губарь Л.Н. Повреж­ дения черепа и головного мозга, позвоночника и спин­ ного мозга// Травматическая болезнь. — Л.: Медицина, 1987.-С. 201-217.

10. Лихтерман Л.Б., Фраерман А.П. Лечение сочетан- ной черепно-мозговой травмы // Сочетанная черепно- мозговая травма. — Горький: Волго-Вятское кн, изд-во. 1977.-С. 166-221.

11. Нечаев Э.А., Тутохел А.К., Грицанов А.И. Коса- чев И.Д. Взрывные поражения // Воен. мед. журн. 1991, №8.-С 7-12.

12. Орлов В.П. Лечение раненых с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями в войсковом районе// Воен-мед.журн. — 1989. — Вып. 46. — С. 96—100.

13. Орлов В.П. Эффективность применения приливно- промывного дренирования в лечении огнестрельных ра­ нений черепно-мозговых ран //Дисс... канд. мед. наук. — Л.- 1985.-243 с.

14. Поленов А.Л. О поворотном этапе в лечении огне­ стрельных абсцессов головного мозга. — Вопр. нейрохи­ рургии, 1940, т. 4, № 6, с. 13—15.

15. Попов B.C. Специализированная помощь раненым в череп на этапах медицинской эвакуации в горно-пус- тынной местности с жарким климатом // Докл. Всеар­ мейская конференция «Опыт Советской медицины в Афганистане». — М., 1992. — С. 43—44.

16. Пыхонин С.Н. Предупреждение и лечение ин­ фекционных осложнений огнестрельных ранений черепа и головного мозга. //Дисс... канд. мед. наук. — СПб., 1992. — 248 с

17. Старча В. И. Хирургическое лечение раненных в голову// Воен. мед. журн. — 1984. — Вып. 41. — С.56—61.

18. Умсров Е.Х. Пластика дефектов черепа в ранние сроки после огнестрельных ранений //Дисс... канд. мед. наук.-СПб. 1992.-228с.

19. Усанов Е.И. Организация специализированной ме­ дицинской помощи раненым в череп, позвоночник и пе­ риферические нервы во фронтовой оборонительной опе­ рации: Автореф. дисс... докт. мед. наук. — Спб., 1992. — 46 с.

20. Хилько В.А., Верхе вский А.И., Шулев Ю.А. Взрывные повреждения черепа и позвоночника //Л. -— ВМедА. - 1989.-43 с

21. Хольбек О.М. О военно-полевых ранениях черепа // Наблюдение из опыта Русско-Японской войны / Из хирург.фак. клиники. — Юрьев: Б.и., 1911. — 665 с.

22. Шулев Ю.А. Повреждения черепа и головного мозга при взрывах (Повреждающие механизмы, клинические прояааения, принципы систематизации, дифференциро­ ванное лечение) //Дисс... докт. мед. наук. — Спб. 1992. — 435 с.

23. Hayes GJ. Medical aspects of the Vietnamese compaing. — //Clin. Neurosurg. - 1967. - V. 14. - P. 380-385.

24. Rish B.L. Navyneurosurgery — Vietnam. // Rev. Intern. Des service de Sante des armes terre, de mer et aire. — 1977. — V. 50, № II.-P. 867-869.

25. Stone H.H., Donelly C.C. Macrell Т.Н. The effect of acute hemorrhagie shok on cerebral circulation and metabo­ lism of man. // Shok and hypotension. — N.Y., 1965. — P. 257-265.

26. Williams L.E. Hemorrhagie shok as a source of unconsiousness. // Surg. Clin. N. Am. — 1968. — V. 48, №. 2. — P. 263-272.

474