21.3. Лечение боевых

ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Использование традиционных клинических прин­ципов лечения сочетанных повреждений, основы­вающихся на максимально быстрой и полной кор­рекции сменяющих друг друга на различных этапах травматической болезни доминирующих патологи­ческие синдромов, применительно к боевой нейро-травме весьма спорно. В условиях многофакторности боевых поражений резко возрастает альтернатив­ность лечебных мероприятий. Попытка устранения одного патологического синдрома неизбежно со­провождается усугублением другого. Проведение в качестве противошоковых мероприятий инфузион-ной терапии в условиях первичной сердечно-ле­гочной недостаточности несет реальную угрозу нарастания гипертензии в системе малого круга. Дегидратационная терапия, сопровождаясь гемо-концентрацией, усугубляет дисциркуляторные рас­стройства и, прежде всего, в наиболее уязвимых местах — головном мозге, легких, сердце и т.д.

В связи с этим, главной задачей лечебной про­граммы следует считать не стремление к «норма­лизации» основных показателей жизненно важных функций — т.е. к приведению их к среднестатисти­ческим показателям здорового человека, а прове­дение мер, направленных на создание оптималь­ных условий функционирования систем в условиях сложных, многофакторных патогенетических процес­сов. Лечение должно быть направлено на создание максимально благоприятных условий функциониро­вания органов и систем, стимуляцию саногенети-ческих механизмов.

Рассматривая лечебные мероприятия в качестве одного из звеньев системы саногенеза, нельзя не учитывать и того, что все эти процессы происходят у пострадавших, исходно находящихся в состоянии эколого-профессионального перенапряжения, что само по себе вызывает напряжение адаптивных механизмов гомеостаза.

Шок, кровопотеря, явления эндотоксикоза и расстройства сознания являются ведущими синдро­мами в клинике острого периода взрывных пораже­ний. Вполне понятно, что именно на их устранение направлены первоочередные лечебные мероприятия. Традиционно сложившаяся схема их коррекции предполагает интенсивные лечебные мероприятия, направленные, прежде всего, на восстановление ряда физических параметров организма (артериаль­ное давление, частота пульса, центральное веноз­ное давление). К сожалению, чаще всего в повсе-

дневной лечебной практике это достигается мас­сивным введением в сосудистое русло сред, грубо меняющих условия существования клеточных струк­тур крови (гипо — и гиперосмолярные растворы, крупномолекулярные соединения и т.д.).

Анализ изменений морфофункциональных пока­зателей клеточного иммунитета еще раз подтверж­дает положение о том, что чем тяжелее поражение, возникающее у пострадавшего, тем более точной, целенаправленной и щадящей должна быть интен­сивная терапия. Объем и качество прежде всего инфузионной терапии должны определяться с уче­том всех звеньев патогенетической цепи и надеж­ного мониторинга иммунологических и биохими­ческих показателей гомеостаза.

Вполне понятно, что возможности полноцен­ного контроля всех необходимых показателей рез­ко отличаются от потребностей в них, особенно на этапах до специализированной помощи, где проведение интенсивной терапии раненым наибо­лее значимо. В этих условиях, по нашему мнению, при проведении интенсивной терапии должны со­блюдаться принципы, в соответствии с которыми лечебные мероприятия в максимально возможной степени направлены на экстренное устранение причин, обусловливающих доминирующий клини­ческий синдром у пострадавшего. Восстановление внешнего дыхания, местная остановка кровотече­ния, борьба с болью являются, безусловно, во всех этих случаях первоочередными задачами.

Важной особенностью противошоковых мероп­риятий у пострадавших с черепно-мозговыми по­вреждениями является стремление к блоку аффе­рентных раздражителей максимально близко к месту возникновения патологической болевой ирритации (зоне повреждений). В условиях грубо нарушенных механизмов центральной регуляции нейро-висцераль­ных взаимоотношений сокращение потока раздра­жителей от обширных зон повреждений является важнейшим условием восстановления координиру­ющей деятельности центральной нервной системы. Большинству пострадавших, у которых тяжелые черепно-мозговые поражения сочетаются с тяже­лыми повреждениями конечностей и сопровожда­ются шоком, представляется возможным в процессе оказания им неотложной помощи достичь стаби­лизации показателей артериального давления уже только выполнением футлярных и проводниковых блокад (новокаином, лидокаином).

Попытки активной медикаментозной коррекции артериального давления, пульса, частоты дыхания, часового диуреза посредством вазопрессоров, кар-диотонических средств, диуретиков, столь широко

459

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

применяемых при лечении политравмы мирного вре­мени, при лечении боевых поражений в полевых ус­ловиях могут быть оправданы только в качестве экст­ренной меры. Основой лечебной программы должны явиться мероприятия, направленные на создание наиболее благоприятных условий для деятельности собственных регуляторных механизмов. Так, напри­мер, одним только приданием функционально вы­годного положения в сочетании с нормализацией внешнего дыхания достигается снижение внутриче­репного давления, адекватного введению 1 грамма маннита на 1 кг массы тела пострадавшего.

С этих же позиций у пострадавших с черепно-мозговыми боевыми повреждениями восполнение объема циркулирующей жидкости предпочтитель­ней осуществлять энтеральным путем. Подобным образом достигается включение собственных ре­гуляторных механизмов, обеспечивающих наибо­лее целесообразный гидродинамический баланс [1]. Введение жидкости, белков, электролитов и пр. в организм пострадавшего естественным путем сво­дит к минимуму эффект «качелей», выраженность которого прямо пропорциональна «интенсивнос­ти лечения».

При необходимости экстренного лечебного воз­действия, а также при отсутствии возможности эффективного контроля адекватности объема и качества инфузионной терапии оправдано исполь­зование внутривенного пути введения, прежде всего для гемотрансфузий и инфузий сред, максималь­но близких по физико-химическим параметрам к сыворотке крови. Аналогичной точки зрения при­держиваются и американские военные врачи на основе опыта войны во Вьетнаме [23, 24].

В военно-полевых условиях наиболее реальным путем предотвращения или компенсации иммуно­логического паралича является максимально воз­можное уменьшение антигенной нагрузки, что до­стигается проведением полноценной хирургической обработки, эффективным промывным дренировани­ем раны мозга, созданием условий возможно ранне­го восстановления целостности гематоэнпефаличе-ского барьера.

Представленные рассуждения отражают общие принципы стратегии интенсивной терапии у постра­давших с боевой патологией черепа и головного мозга.

Неотложная помощь при доминирующих клини­ческих синдромах, характерных для боевых пораже­ний черепа и головного мозга проводится с учетом особого характера боевой травмы, обусловливаю­щей своеобразие повреждающих механизмов и ха­рактера сочетаний ранений и травм. Сочетание пря-

мого повреждения мозга с опосредованным его страданием за счет тяжелых внечерепных пораже­ний является причиной участия нейрохирурга в первичном осмотре, обследовании и медицинской сортировке всех тяжело пострадавших. Задачей сор­тировки является максимально точная диагностика всех повреждений, выделение из всей их совокупно­сти доминирующего поражения, наиболее тяжелого и опасного на момент осмотра. При этом ведущую роль играет специалист именно этого профиля, а акцент терапевтических мероприятий сводится к решению первоочередных задач — стабилизации витальных функций (устранение острых дыхатель­ных нарушений, экстренный гемостаз, коррекция артериального давления и т.д.), что в полной мере согласуется с лечебной стратегией при политрав­ме мирного времени [10].

В лечении раненых с сочетанными повреждени­ями, принято выделять три основных этапа:

• купирование состояний, угрожающих разви­ тием нарушений витальных функций; лечение того повреждения и нарушений тех функций, которые представляют наибольшую непо­ средственную опасность для жизни больно­ го или препятствуют лечению других повреж­ дений;

• лечение локальных черепных и внечерепных повреждений и профилактика осложнений;

• восстановительное лечение, медицинская и социально-трудовая реабилитация пострадав­ ших.

Важно также отметить, что предпринимавшие­ся попытки разделить эти задачи по этапам меди­цинской помощи, вряд ли можно признать оправ­данными. Наши наблюдения свидетельствуют, что решение проблем неотложной помощи примени­тельно к этой категории пострадавших одинаково актуально для всех этапов медицинской помощи. Главным условием формирования оптимальной схемы лечебных мероприятий на каждом из этапов является правильное установление доминирующе­го клинического синдрома, в максимальной сте­пени определяющего тяжесть состояния пострадав­шего в данный конкретный период времени.

Локальные повреждения черепа и головного мозга в решающей степени определяются видом ранящего снаряда. В частности, при осколочных ранениях они не сопровождаются столь грубыми разрушениями, как это характерно для пулевых ранений. Если исходы лечения пострадавших с пу­левыми черепно-мозговыми ранениями определят­ся в решающей степени тяжестью повреждения мозга и мало зависят от способа и методики ней-

460

Боевые повреждения черепа и головного мозга

рохирургического пособия, то успех оказания по­мощи лицам с взрывными поражениями в гораздо большей степени определяется избранным мето­дом специализированного лечения. При пулевых че­репно-мозговых ранениях половина всех раненых погибает от массивных разрушений мозга, а почти треть — от мозговых инфекционных осложнений; при взрывных поражениях ведущими причинами смерти являются кровопотеря и тяжелые ушибы мозга.

Основными причинами гибели пострадавших на этапе квалифицированной помощи являются не­возможность остановки кровотечения из мозговой раны и дыхательные расстройства у погибших с массивными разрушениями лица и ушибами мозга.

Поддержание надежной проходимости дыхатель­ных путей у лиц с расстройствами сознания явля­ется важнейшим элементом неотложной помощи раненым нейрохирургического профиля.

Идея о неотложной трахеостомии, выполняе­мой на этапе первой медицинской помощи, не нашла своего воплощения даже в локальных воен­ных конфликтах. Период транспортировки постра­давшего до этапа квалифицированной медицинской помощи, где ему могло бы быть оказано реанима­тологическое пособие и надежное восстановление проходимости дыхательных путей, является кри­тическим для пострадавших с тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями. Даже включение вра­чей-анестезиологов в состав рейдовых групп, часто практиковавшееся при медицинском обеспечении боевых операций в Республике Афганистан, не обес­печило эффективного решения этой проблемы.

Интубация трахеи у пострадавшего с разрушени­ями лицевого черепа в состоянии психомоторного возбуждения без использования миорелаксантов — весьма сложная задача даже для этапа специализи­рованной помощи, а в полевых условиях она прак­тически невыполнима. Показательным в этом плане является тот факт, что по опыту войны в Афгани­стане из числа раненых с тяжелыми повреждения­ми черепа и головного мозга, доставленными на этап специализированной помощи непосредствен­но с места ранения, грубые обструктивные нару­шения дыхания, устранение которых требовало неотложного проведения мероприятий по восста­новлению проходимости дыхательных путей, име­ли место у 10,7%. Большинству пострадавших с сочетанными вне — и внутричерепными повреж­дениями на передовых этапах медицинской эвакуа­ции в качестве основного противошокового сред­ства вводятся наркотические аналгетики, что еще больше усугубляет дыхательные расстройства. Не оправдано широкое, и подчас бездумное, исполь-

зование наркотических аналгетиков является харак­терной ошибкой оказания медицинской помощи на передовых этапах.

Эффективным способом решения этой проблемы является использование модифицированного спосо­ба «спасающей от трахеостомии» трансназальной ин­тубации трахеи. Трансназальная интубация в предло­женной модификации осуществляется путем «слепого» введения интубационной трубки по проводнику, вве­денному через нос, что исключает необходимость ис­пользования ларингоскопа, нейролептиков и релак­сантов. Его использование возможно, уже начиная с этапа квалифицированной помощи.

Купирование дыхательных нарушений на этапе врачебной помощи у пострадавших с грубыми рас­стройствами сознания наиболее эффективно мо­жет быть достигнуто применением современного модифицированного воздуховода, получившего название «шпатель».

Использование наркотических аналгетиков долж­но быть исключено из арсенала лечебных меропри­ятий у раненых нейрохирургического профиля. Методом выбора у этой группы раненых является использование футлярных новокаиновых блокад, выполнение которых должно начинаться уже с эта­па первой врачебной помощи.

Наружное кровотечение является второй столь же существенной причиной, определяющей тяжесть состояния и исходы лечения раненых в голову в остром периоде. Удельный вес умерших от наружно­го кровотечения составляет 20% от всех погибших при черепно-мозговых ранениях в Афганистане и во время последующих локальных военных конфликтов, причем подавляющее большинство этих раненых умирали на этапе квалифицированной помощи.

Снижение артериального давления и скорости кровотока являются факторами, способствующи­ми первичному гемостазу в ране, предотвращают формирование массивных внутричерепных крово­излияний и гематом. Таким образом, гемодинами-ческие расстройства, являясь критическими для функционирования организма в целом, в то же время являются важнейшим защитным механиз­мом, обуславливающим условия спонтанного ге­мостаза в ране и являющимся, по сути, аналогом приема управляемой гипотонии. За счет автоном­ной системы регуляции мозгового кровотока це­ребральная гемодинамика даже при снижении ар­териального давления до 70—60 мм рт ст может обеспечивать перфузию мозга в объеме 43—47 мл на 100 г мозгового вещества минуту [25]. Однако ширина диапазона саногенетических возможнос­тей в этих условиях крайне мала и любое допол-

461

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

нительное, даже самое минимальное воздействие может привести к срыву компенсации. Так Н. Stone (1965) и L, Williams (1968) считают, что для этого может быть достаточно дополнительно вывести всего 20—30 мл крови, при этом гипоксия, изме­нения внутри сосудистых факторов кровотока нео­братимо обрушивают компенсаторные механизмы.

Именно этими причинами в сочетании с быст­рой доставкой раненых можно объяснить поступ­ление пострадавших со столь обширными череп­но-мозговыми повреждениями, кровотечение при которых, казалось бы, должно было носить абсо­лютно «смертельный» характер. Решение наиболее сложных задач по лечению таких раненых прихо­дится на этап квалифицированной помощи.

Столь очевидные и абсолютно необходимые в этих условиях противошоковые мероприятия не­сут в себе серьезную угрозу вторичного кровотече­ния из раны мозга, остановка которого в условиях этапа квалифицированной помощи почти всегда оказывается неудачной.

Опасность вторичных кровотечений в период проведения противошоковых мероприятий и ста­билизации показателей артериального давления характерна и для сочетанных повреждений орга­нов грудной клетки, брюшной полости. По этой причине в период стабилизации гемодинамичес-ких показателей должна быть обеспечена возмож­ность надежного хирургического пособия по оста­новке вторичных кровотечений.

Хирурги этапа квалифицированной помощи оказываются перед дилеммой — необходимостью выведения больного из шока и риском усиления (возобновления) кровотечения по мере стабили­зации артериального давления. Применительно к нейрохирургическому контингенту раненых попыт­ки решения этой задачи оперативным путем в ус­ловиях этапа квалифицированной помощи, как правило, обречены на неудачу.

Анализ результатов экстренных оперативных вмешательств, выполненных на этапе квалифици­рованной помощи по поводу продолжающегося наружного кровотечения, свидетельствует, что из числа раненых с проникающими черепно-мозговы­ми повреждениями, оперированных по неотложны­ми показаниям, умерли 91,7%. Причинами леталь­ных исходов явились — невозможность остановки кровотечения в ходе операции и осложнения на внутричерепном этапе операции из-за отсутствия необходимого аппаратурного и инструментально­го обеспечения, а также подготовленного в облас­ти нейрохирургии персонала.

При анализе операционных протоколов отме­чено, что во всех этих случаях хирургами был из­бран план операции, не соответствовавший целям хирургического пособия. Вместо осторожного и целенаправленного поиска источника кровотече­ния с использованием минимального объема вме­шательства и прекращением операции сразу же по достижению удовлетворительного гемостаза, у всех пострадавших предпринята первичная хирургическая обработка раны с развитием смертельных осложне­нии уже на этапе доступа. Попытки выполнения клас­сической хирургической обработки мозговой раны на этапах квалифицированной помощи при отсут­ствии необходимого технического оснащения и устойчивых навыков только усугубляли сложившу­юся ситуацию. Вместе с тем, в подавляющем боль­шинстве из анализируемых наблюдений источни­ком кровотечения являлись сосуды поверхностных отделов раны.

Поиски эффективных способов гемостаза в моз­говой ране являются одной из наиболее важных задач совершенствования нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной помощи. В ряде случаев остановка наружного кровотечения может быть достигнута местным применением раз­личных гемостатических материалов: гемостатичес-кой губки или марли, салфеток, смоченных 3% раствором перекиси водорода, 5% раствором ами-нокапроновой кислоты, наложением на рану мар­левых пакетов с гелсвином, аппликацией салфе­ток с капрофером.

Анализ клинических наблюдений свидетельству­ет о том, что в подавляющем большинстве случаев остановку наружного кровотечения удается осуще­ствить, не прибегая к оперативному вмешатель­ству на этапе квалифицированной помощи.

Вместе с тем, даже в тех случаях, когда опера­ция является единственным средством остановки кровотечения, она не может рассматриваться на этапе квалифицированной помощи как хирурги­ческая обработка раны, а должна включать только те этапы, которые необходимы для достижения цели операции — остановку кровотечения.

Подобные операции, не заменяя хирургичес­кой обработки, позволяют отвести непосредствен­ную угрозу смертельных осложнений и являются средством, обеспечивающим возможность пере­носа радикальной хирургической обработки раны на этап специализированной помощи, только в условиях которого хирургическая обработка моз­говой раны может быть выполнена максимально эффективно.

462

Боевые повреждения черепа и головного мозга