19.6. Судебно-медицинская экспертиза

При сотрясении головного мозга судебно-медицин­скую экспертизу с целью определения степени тя­жести телесных повреждений и процента утраты общей трудоспособности, как правило, произво­дят путем освидетельствования пострадавших и только в исключительных случаях по подлинным медицинским документам, если в них с достаточ­ной полнотой отражены клинические и инструмен­тальные данные на день окончания лечения.

Заключение — в соответствии с Уголовным ко­дексом РФ — должно основываться на трех крите­риях: 1) опасность для жизни в момент причине­ния травмы, 2) длительность расстройства здоровья и 3) степень утраты общей трудоспособности.

Сотрясение головного мозга в соответствии с Уголовным^кодексом РФ обычно относят к легким телесным повреждениям, так как оно преимуще­ственно влечет кратковременное расстройство здо­ровья (более 6, но не свыше 21 сут). Если длитель­ность расстройства здоровья превышает 21 сут, и это убедительно обосновано клиническими и ин­струментальными данными, то сотрясение голов­ного мозга оценивают как менее тяжкое телесное повреждение.

Вопрос об опасности для жизни в момент при­чинения травмы при сотрясении мозга решается с учетом конкретных обстоятельств (например, при получении сотрясения на воде реальна угроза утоп­ления вследствие даже кратковременного выклю­чения сознания).

Вопрос об исходе сотрясения мозга и степени утраты трудоспособности решается не ранее, чем через 3 месяца после ЧМТ, с учетом клинического состояния, профессии пострадавшего, возраста и других факторов, влияющих на проявление и тече­ние травматической болезни головного мозга.

Надо сказать, что при оценке сотрясения го­ловного мозга, в отличие от других клинических форм ЧМТ, судмедэксперт нередко оказывается в трудной ситуации, когда объективных данных явно недостаточно, а медицинская документация край­не скудна (утверждается лишь диагноз, но без раз-

вернутого его обоснования). Необходимо обязатель­ное привлечение к экспертизе опытного невролога.

19.7. Прогностические факторы и исходы

Сотрясение головного мозга является преимуще­ственно обратимой клинической формой ЧМТ. По данным Н.Я. Васина [1] 80% наблюдений сотрясе­ния мозга при адекватном соблюдении режима в остром периоде и отсутствии отягощающих травму обстоятельств завершается выздоровлением пост­радавших с полным восстановлением трудоспособ­ности; у 20% больных отмечаются различные оста­точные явления, преимущественно со стороны психики. Так называемый посткоммоционный син­дром в разных сочетаниях включает комплекс ког­нитивных нарушений (ослабление концентрации внимания, памяти), настроения (депрессия, раз­дражительность, тревога), физического благополу­чия (головокружение, головные боли, бессонни­ца, утомляемость, повышенная чувствительность к звукам и свету) и поведения [19, 25, 26, 30].

Однако следует учитывать, что все слагаемые посткоммоционного синдрома полиэтиологичны и достаточно часто встречаются в популяции вне за­висимости от перенесенной ЧМТ.

Сотрясение мозга при поступлении больных в госпиталь соответствует 13—15 баллам по шкале комы Глазго при отсутствии каких-либо находок на КТ или МРТ.

Исходя из этих критериев S. Dikmen и соавторы [11] провели сравнительное изучение двух групп: 1) спустя 1 мес после легкой ЧМТ и 2) конт­рольной — без ЧМТ в анамнезе. Среди многих ана­лизируемых признаков (головная боль, головокру­жение, повышенная чувствительность к свету, нечеткость зрения, трудности концентрации вни­мания, раздражительность, утомляемость и др.) статистически достоверную разницу по частоте встречаемости обнаружили только при гипераку-зии, бессоннице и ослаблении памяти. Через год после ЧМТ эти различия исчезали.

Прежние данные о значительной частоте оста­точных явлений и инвалидизации пострадавших после сотрясения мозга, более того о прогрессиру­ющем нарастании патологических явлений у 50% пациентов, перенесших легкую ЧМТ [6], справед­ливо подвергаются сомнению. Исследования бази­ровались на ныне отвергнутой трехстепенной клас­сификации сотрясения мозга — (легкое, среднее, тяжелое), когда в выборку заведомо попадало много пациентов с ушибами мозга. Компьютерная визуа-

423

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

лизация и подтверждение диагноза отсутствовали. Кроме того, часто больные не прослеживались пре­емственно, а изучались только в отдаленном пери­оде ЧМТ, исходя лишь из диагноза «сотрясение головного мозга», зачастую поставленного в ост­ром периоде без убедительных на то оснований.

Необходимо учитывать, что даже современные исследования по исходам легкой ЧМТ, где глав­ным ее критерием в остром периоде является кон­статация у пострадавшего 13—15 баллов по шкале комы Глазго, оказываются несостоятельными. Дело в том, что в них тяжесть травмы оценивается лишь по тяжести состояния пострадавшего. А это при их значительной близости все-таки разные понятия. При таком подходе в группу «легкая ЧМТ» попа­дает как истинное сотрясение мозга, так и перело­мы черепа, оболочечные гематомы, очаговые уши­бы, обнаруживаемые затем на КТ или МРТ [10, 27]. Естественно, что изучение последствий легкой ЧМТ при неадекватных ее критериях в остром пе­риоде даст иные результаты. Так, по данным S.Deb и соавт [10], оценивших нейропсихиатрические последствия спустя 1 год после легкой ЧМТ у 148 взрослых пациентов (средний возраст — 39,5 лет), у 2,9% была грубая инвалидизация, у 25,5% — уме­ренная, у 69,3% — хорошее восстановление по шка­ле исходов Глазго.

Сопоставив представленную выборку с данны­ми D.H.Williams и соавт [93], в сравнительном ис­следовании установившими, что при чисто легкой ЧМТ хорошее восстановление наблюдается в 97,1% наблюдений и только в 2,9% — умеренная инвали­дизация.

Не случайно поэтому ряд авторов [20, 31] пола­гают относить к легкой ЧМТ те наблюдения, ко­торые по шкале комы Глазго оцениваются в 14—15 баллов. При 13 баллах в разряд легкой ЧМТ часто попадает среднетяжслая травма, что подтвержда­ют находки на краниограммах, КТ и МРТ. И по­этому, понятно, исходы существенно ухудшаются.

Следует, однако, помнить, что и при уточнен­ном диагнозе, сотрясение головного мозга всегда требует серьезного отношения как со стороны вра­чей, так и пациентов, ибо реальные шансы на пол­ное выздоровление могут быть упущены.

Среди получивших сотрясение много детей и молодых людей, которые часто склонны к несоб­людению рекомендуемого режима лечения и пове­дения. Это может привести к удлинению периода восстановления и возникновению различных по­следствий: астенического синдрома, вегето-сосу-дистой дистонии, диссомнии, когнитивных, эмо­циональных, поведенческих и других нарушений.

При злоупотреблении алкоголем возможно раз­витие эпилептических припадков.

Отягощенность анамнеза соматической патоло­гией, повторными черепно-мозговыми травмами, а также пожилой и старческий возраст пострадав­ших играют большую роль в осложненном тече­нии и качестве исходов при сотрясении головно­го мозга.

Литература

1. Васин Н.Я.: Сотрясение головного мозга. Боль­ шая медицинская энциклопедия / под ред. акад. Б.В.Пет­ ровского; том 24, издание третье, М., «Советская эн­ циклопедия», 1985, с. 28—33.

2. Касумова С.Ю.: Патологическая анатомия череп­ но-мозговой травмы. В кн.: Клиническое руководство по черепно-мозговой травме/под ред. акад. РАМН А.Н. Коно­ валова, проф. Л.Б.Лихтермана, проф. А.А.Потапова; т. 1, М, «Антидор», 1998, с. 169-225.

3. Копьев О.В.: Ультраструктурный и ультрацито­ химический анализ экспериментального сотрясения мозга. Автореф. дисс... доктора мед. наук, М, 1988.

4. Лихтерман Л.Б, Потапов А.А.: Классификация черепно-мозговой травмы. В кн.: Клиническое руковод­ ство по черепно-мозговой травме / под ред. акад. РАМН А.Н.Коновалова, проф. Л.Б.Лихтермана, проф. А.А.По­ тапова; т. 1, М., «Антидор», 1998, с. 47—123.

5. Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В.. Акшулаков С.К.: Эпидемиология черепно-мозговой трав­ мы. В кн.: Клиническое руководство по черепно-мозго­ вой травме / под ред. акад. РАМН А.Н.Коновалова, проф. Л.Б.Лихтермана, проф. А.А.Потапова; т. 1, М., «Анти­ дор», 1998, с. 129-147.

6. Ромоданов А.П.: Прогрессирующие последствия черепно-мозговой травмы. Журнал «Вопросы нейрохи­ рургии», 1986, № 1, с. 13—17.

7. Саркисов Д.С, Гельфанд В.Б., Туманов В.П.: Нервная система. В: «Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций», М., «Медицина», 1987, с. 343-364.

8. Blumberg P., Scott С, Manavis J.: Staining of amyloid precursor protein to study axonal damage in mild head injury. Lancet 44:1055-1056, 1994.

9. Blumberg P., Scott G., Manavis J., el al: Topography of axonal injury as defined by amyloid precursor protein and the sector scoring method in mild and severe closed head injury. J.Neurotrauma 12:565—572, 1995.

10. Deb Shoumitro, Lyons Ita, Koutzoukis Charis: Neuropsychiatric sequelae one year after a minor head injury». Journal Neurosurg Psychiatry 65:899-902, 1998.

11. Dikmen S., McLean A., Temkin N.: Neuropsycholo­ gical and psychological consequences of minor head injury. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 49: 1227-1232, 1986.

12. Denny-Brown D., Russel W.R.: Experimental cerebral concussion. Brain 64: 93—164, 1941.

13. Denny-Brown D.: Cerebral concussion. Psysiol Rew 25: 296-325, 1945.

H.Gennarelli T.A., Ommaya A.K., Thibault L.E.: Comparison of linear and rotational acceleration in experimental cerebral concussion. In 15th Stapp Car Crash Conference Proceedings. New York: SAE, 1971: 797-803.

424

Сотрясение головного мозга

15.Gennarelli T.A., Abel S.M., Adams H., Craham D.I.: Differential tolerance of frontal and temporal lobes to contu­sion inducted by angular acceleration. In 23rd Stapp Car Crash Conference Proceedings. New York: SAE, 1979: 563-586.

16. Gennarelli T.A., Thibault L.E.: Experimental pro­ duction of prolonged traumatic coma in the primate. In Vil- liani R. (ed): Advances in Neurotraumatology. Amsterdam, Exceptra Medica, 1983: 31-33.

17. Gennarelli T.A.: Animate models of human head in­ jury. J. Neurotrauma 11: p. 357, 1993.

18. Gennarelli T.A.: Cerebral concussion and diffuse brain injuries. In: Copper P. «Head Injury», Baltimore, 1993:137—158.

19. Goldstein F.C., Levin H.S.: Postconcussion Syndrome and Neurobehavioral Disorders. Chapter 9. In: Complica­ tions and Sequelae of Head injury / AANS Publications Com­ mittee, Daniel L. Barrow, MD, Editor.

20. Greenberg M.S.: Handbook of N euro surgery. Third Edition. Greenberg Graphics, Inc. Lakeland, Florida, USA, p. 526, 1994.

21. Hardman J.: Cerebrospinal trauma. In: Davis R., ed., «Textbook of Ncuropathology». Williams & Wilkins, pp. 962— 1003, 1991.

22. Kalsbeek W.D., McLaurin R.L., Harris B.S.H., Mill­ er J.D.: The National Head and Spinal Cord Injury Survey: Major findings. J. Neurosurg., 1980. Suppl., Vol. 533. P. 19-31.

23. Katz D., Alexander M.: Traumatic brain injury. In: Good D., «Handbook of Neurorehabilitation», New York, pp. 493-549, 1994.

24. Kraus J.F.: Neurotrauma. Chapter 2. Epidemiology of brain injury. Ed.R.Narayan et al. — McGraw Hill-USA. 1996. P. 13-30.

25. Levin H.S., Eiscnberg H.M.: Postconcussional Syn­ drome. In: Johnson R.T., ed. Current Therapy in Neurologic Disease. Philadelphia, Pa: ВС Decker Inc., 1987; 2: 193- 196.

26. Mild Head Injury. Ed. H.S.Levin et al. N.Y.Oxford University press, 1989, 288 p.

27. Murshid W.R.: Management of minor head injuries: admission criteria, radiological evacution and treatment of complications. Acta Neurochirurgica, 140/1, p. 47, 1998.

28. Ommaya A.K., Gennarelli T.A.: Cerebral concussion and traumatic unconsciousness: Correlation of experimental and clinical observations on blunt head injuries. Brain 97: 633-654, 1974.

29. Povlishock John Т.: An overview of brain injury models. Chapter 97. In Raj K. Narayan, James E. Wilberger, jr., John T. Povlishock «Neurotrauma», USA, pp. 1325— 1336, 1996.

30. Rutherford W.H.: Postconcussion symptoms: rela­ tionship to acute neurological indices, individual differen­ ces and circumstances of injury- In: Levin H.S., Eisenberg H.M., Benton A.L., eds. Mild Head Injury. New York, NY: Oxford University Press; 1989: 217-228.

31. Stein S.C., Ross S.E.: The value of computed tomo- graphic scans in patients with low-risk head injuries. Neuro- surgcry 26: 638-40, 1990.

32.TiretL., Hausher E., Thicoipe M.et al: The epide­miology of head trauma in Aquitane (France), 1986: a com­munity-base study of hospital admissions and death. Interna­tional J. Epidemiol. 19(1), pp. 133—140, 1990.

33.Williams D.H., Levin H.S., Eisenberg H.M.: Mild head injury classification. Neurosurgery 27: 422—428, 1990.

425