19.4. Диагностика

Распознавание сотрясения головного мозга часто представляет непростую задачу, ибо, в отличие от более тяжелых форм ЧМТ, основано преимуще­ственно на субъективной симптоматике при отсут­ствии четких объективных данных.

В диагностике сотрясения мозга особенно важ­но учитывать обстоятельства травмы и информа­цию свидетелей происшедшего.

Двоякую роль могут играть следы травмы на го­лове и такие факторы, как алкогольное опьянение, психологическое состояние пострадавшего и т.п.

Тщательный учет и сопоставление всех момен­тов ЧМТ, внимательный неврологический осмотр больного, по возможности уточнение общего анам­неза, исследование крови на алкоголь и другие анализы, как и наблюдение в динамике, все же обычно позволяют с достаточной убедительностью поставить клинический диагноз «сотрясение голов­ного мозга».

Существуют определенные критерии разграни­чения сотрясения мозга с ушибом и другими фор­мами острой травматической патологии. При со­трясении переломы костей черепа отсутствуют. Давление и состав ЦСЖ без уклонений. М-эхо не смещено. Компьютерная томография у больных с сотрясением не обнаруживает травматических от­клонений в состоянии вещества мозга (плотность серого и белого вещества остается в пределах нор­мы, соответственно 33—45 и 29—36 Н) и ликворо-содержащих внутричерепных пространств. Данные магнитно-резонансной томографии при сотрясении мозга также не выявляют какой-либо паренхима­тозной очаговой патологии.

19.5. Лечение

Первая помощь пострадавшему с черепно-мозго­вой травмой, если он быстро пришел в сознание, что обычно имеет место при сотрясении мозга, заключается в придании ему удобного горизонталь­ного положения с чуть приподнятой головой.

Если получивший ЧМТ продолжает находиться в бессознательном состоянии, предпочтительней так называемое спасительное положение (recovery position) — на правом боку, голова запрокинута,

421

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

лицо повернуто к земле, левая рука и нога согнуты под прямым углом в локтевом и коленном суставах (предварительно надо исключить переломы конеч­ностей и позвоночника). Эта позиция, обеспечивая свободное прохождение воздуха в легкие и беспре­пятственное вытекание жидкости изо рта наружу, предотвращает нарушение дыхания вследствие за-падения языка, затекания в дыхательные пути слю­ны, крови, рвотных масс.

Если на голове имеются кровоточащие раны, накладывают асептическую повязку.

Все пострадавшие с ЧМТ, даже если она с са­мого начала представляется легкой, подлежат транспортировке в дежурный стационар, где уточ­няется первичный диагноз.

Старые схемы длительного постельного режима больного с сотрясением мозга и, как минимум, двухнедельного пребывания в стационаре, пере­смотрены. Пострадавшим с сотрясением мозга ус­танавливается постельный режим на 1—3 сут, ко­торый затем, с учетом особенностей клинического течения, постепенно расширяют на протяжении 2— 5 суток, а далее, разумеется, при отсутствии ос­ложнений, возможна выписка из стационара на амбулаторное лечение (длительностью до 2 недель). Кстати, отметим, что пострадавшие с сотрясени­ем головного мозга не должны занимать нейрохи­рургические чойки, а вполне могут и должны ле­читься в остром периоде в травматологических и неврологических отделениях, как это принято в большинстве стран. Естественно, что при необхо­димости их консультирует нейрохирург.

Приемлима и оправдывает себя экономически и по клиническим результатам иная схема лечения пострадавших с сотрясением мозга. Если тщательный неврологический осмотр, обязательно подкрепляе­мый данными КТ или МРТ контроля, не выявляет каких-либо признаков очагового повреждения моз­га, а клиническое состояние не требует активной медикаментозной терапии, то допустимо спустя 24— 48 часов стационарного наблюдения продолжать ле­чение в домашних условиях (когда, конечно, они достаточно благоприятны и есть на то настойчивое желание пациента). При этом должна быть обеспече­на возможность периодического врачебного контро­ля и срочного возвращения в стационар при возник­новении непредвиденных обстоятельств.

Подобный опыт накоплен в США и европейских странах, а также начинает использоваться в России, прежде всего в стационарах, оснащенных современ­ными методами визуализации головного мозга.

Медикаментозное лечение при сотрясении мозга не должно быть агрессивным. Оно направлено глав-

ным образом на нормализацию функционального состояния головного мозга, снятие головной боли, головокружения, беспокойства, бессонницы и дру­гих жалоб. Обычно спектр назначаемых при поступ­лении лекарств включает анальгетики, седативные и снотворные, преимущественно в виде таблети-рованных форм, а при необходимости и в инъек­циях. Среди обезболивающих (аналгин, пенталгин, баралгин, седалгин, максиган и др.) подбирают наиболее эффективный у данного больного препа­рат. Подобным образом поступают и при голово­кружении, выбирая что-либо одно из имеющихся лекарственных средств (бетасерк, беллоид, белласпон, платифиллин с папаверином, танакан, микрозер и т.п.). В качестве седативных используют валериа­ну, пустырник, корвалол, валокордин, а также транквилизаторы (элениум, сибазон, феназепам, нозепам, рудотель и др.). Для устранения бессон­ницы на ночь назначают фенобарбитал или рела-дорм. У ряда больных улучшение сна может быть достигнуто с помощью димедрола.

Наряду с симптоматическим лечением при со­трясении головного мозга целесообразно проведе­ние курсовой сосудистой и метаболической тера­пии для более быстрого и полного восстановления нарушений мозговых функций и предупреждения различных посткоммоционньгх симптомов. Пред­почтительно сочетание вазотропных (кавинтон, стутерон, сермион, теоникол и др.) и ноотропных (ноотропил, энпефабол, аминолон, пикамилон и др.) препаратов. Эффективен глиатилин. Как вари­анты возможных комбинаций могут быть представ­лены ежедневный трехразовый прием кавинтона по 1 табл. (5 мг) и ноотропила по 2 капсулы (0,8) или стугерона по 1 табл. (25 мг) и энцефабола по 1 табл. (0,1) на протяжении 1—2 месяцев.

Для преодоления астенических явлений после сотрясения мозга перорально назначают: пантогам по 0,5 три раза в день, когитум по 20 мл 1 раз в день, вазобрал по 2 мл 2 раза в день, поливитами-ны-полиминералы типа «Юникап-Т», «Центрум», «Витрум» и т.п. по 1 табл. 1 раз в день.

Из тонизирующих препаратов используют ко­рень женьшеня, экстракт элеутерококка, плоды лимонника, сапарал, пантокрин.

У лиц пожилого и старческого возраста, пере­несших сотрясение мозга, усиливают противоскле-ротическую терапию. Также уделяют внимание ле­чению различных сопутствующих заболеваний.

Если анамнез пострадавшего с сотрясением мозга не отягощен эпилептическими припадками и данные ЭЭГ не свидетельствуют о судорожной готовности, необходимости в проведении предуп-

422

Сотрясение головного мозга

редительной противосудорожной терапии обыч­но нет.

Для предупреждения возможных отклонений в благополучном завершении сотрясения головного мозга пациенты требуют диспансерного наблюде­ния на протяжении года у невролога по месту жи­тельства.