14.6. Лечение

Лечебные мероприятия при ТСАК направлены на остановку кровотечения, нормализацию внутриче­репного давления, удаление излившейся крови, продуктов ее распада и профилактику осложнений [2, 7, 10, 11, 15, 36, 44].

Консервативная терапия включает назначение гемостатических средств (дицинон, аминокалроно-вая кислота, глюконат кальция и др), дегидратаци-онной терапии под контролем водно-электролитно­го баланса (осмотические диуретики, салуретики), противовоспалительной терапии по показаниям (открытая проникающая ЧМТ — антибиотики широкого спектра действия, перекрывающие грамм-положительную и грамм-отрицательную микрофлору); сосудистая терапия и ноотропы. Профилактически проводится противосудорожная терапия. Использование в лечении ТСАК антаго­нистов кальция (нимодипин) по данным между­народных кооперативных исследований (HIT I—IV trials) не сопровождается достоверными результа­тами, однако отмечается улучшение исходов ТСАК в группе больных, длительно (21 день) получав­ших препарат [30, 36, 44 50]. Комплексное лечение дополняется по мере необходимости симптомати­ческими препаратами (анальгетики, седативные препараты¹**витамины и др.). Пострадавшие долж­ны строго соблюдать постельный режим.

Для санации ликворных пространств с удале­нием излившейся крови и продуктов ее распада используют периодические люмбальные пункции. При этом очищение ликвора наблюдается в сроки 7—14 сут. Наряду с рутинными методами очище­ния ликворных пространств, разработаны интен­сивные методы санации [10, 11]. Они показаны при массивных ТСАК у пострадавших без признаков внутричерепных травматических объемных образо­ваний, отека мозга и дислокационных проявлений. В основу их положено постоянное дренирование ликворных пространств с контролируемым выве­дением ликвора или его частичным замещением (дренирование субарахноидального пространства с установкой люмбального дренажа; дренирование ликворных пространств на разных уровнях с про­мыванием ликворозамещающими растворами).

Ранее широко используемые методы эндолюм-бального введения воздуха, кислорода, озона, ли-дазы и других препаратов в настоящее время остав­лены в связи с отсутствием достоверных сведений о положительном влиянии этих методов на исходы ТСАК, и нередко возможностью тяжелых ослож­нений.

14.7. Прогноз и исходы

ТСАК относится к неблагоприятным факторам при ЧМТ [2, 5, 10, 27, 29, 44, 45, 46, 51, 52, 55, 62]. На течение и исходы повреждений мозга влия­ют массивность ТСАК и их локализация, выявляе­мые на первичных КТ исследованиях. Возраст по­страдавших, алкогольная интоксикация при ТСАК также отражаются на исходах ЧМТ.

На фоне легкой ЧМТ наблюдается хорошее вос­становление у большинства пострадавших с ТСАК [2, 5, 7, 10, 27, 51, 55].

При травме средней степени тяжести ТСАК су­щественно отражаются на увеличение количества неблагоприятных исходов [26, 36, 58, 66]. В частно­сти посттравматическая эпилепсия развивается у пострадавших после ТСАК в два раза чаще, чем без него [44].

Плохие исходы включающие летальные случаи, вегетативное состояние, грубую инвалидизацию в два раза чаще наблюдаются у пострадавших с тяжелой ЧМТ, сопровождаемой ТСАК, чем без него [29, 44].

Литература

1. Арутюнов А.И., Барон М.А., Майорова Н.А. При­ жизненное изучение развития субарахноидального кро­ воизлияния в свете патогенеза спазма артерий мозга. Вопр.нейрохирургии, 1969, 5, 4—11.

2. Бабиченко Е.И., Гвоздев Ю.Б., Курочкин Т.И. Осо­ бенности патогенеза, клинического течения и лечения больных с травматическими внутричерепными крово­ излияниями. В кн. «Внутричерепные кровоизлияния» М., 1982, 17-20.

3. Барон М.А., Майорова Н.А. Функциональная сте­ рео морфологи я мозговых оболочек. М., 1982. — 352 с.

4. Гайтур Э.И. Вторичные механизмы повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме. Дисс- докт.мед.наук. М., 1999. — 229 с.

5. Гвоздев Ю.В. Некоторые особенности клиники и лечения больных с закрытой черепно-мозговой травмой, осложненной субарахноидальным кровоизлиянием. Дис- с.канд.мед.наук. Саратов., 1969. — 286.

6. Добровольский Г.Ф. Система ликворообращения при черепно-мозговой травме. Клиническое рук-во по черепно-мозговой травме. Т. 1, 217—229.

7. Зограбян С.Г. Черепно-мозговая травма. М., 1965. — 248 с.

8. Вяльцева И.Н. Состав спинно-мозговой жидкости при субарахноидальных кровоизлияниях. Дисс.канд.ме- д.наук. М., 1967. -230 с.

9. Корниенко В.Н., Васин В.А., Кузьменко В.А. Ком­ пьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы. М., «Медицина», 1987. — 288 с.

10. Кравчук А.Д. Интенсивная санация подоболочеч- ных пространств при травматических субарахноидальных кровоизлияниях. Дисс.канд.мед.наук. М., 1986. — 180 с.

11. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохи­ рургия. М., «Медицина», 2000. — 568 с.

373

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

12.Майорова Н.А., Купч Я.А., Арутюнова А.С. и др. Гемолиз эритроцитов и токсичность гемолизированной крови в ликворе. Вопр.нейрохирургии 1972, 3, 27—33.

13.Мчедлищвили Г.И. Спазм артерий головного моз­га. Тбилиси, 1977. - 181 с.

14. Науменко В.Г., Грехов В.В. Кровоизлияния в мяг­ кие мозговые оболочки и желудочковую систему. В кн: Церебральные кровоизлияния при травме. М., 1975, 135-158.

15. Педаченко Г.А. Травматические субарахноидаль- ные кровоизлияния. В кн: Руководство по нейротравма- тологии. М, 1978, 401—404.

16. Попов В.Л. Морфологическая характеристика и су­ дебно-медицинская оценка травматических субарахнои- дальных кровоизлияний. Дисс.докт.мед.наук. Л., 1979. — 449 с.

17. Смирнов Л.И. Патологическая анатомия и патоге­ нез травматических заболеваний головного мозга. М., 1947, ч. 1, - 133 с.

18. Смирнов Л.И. Патологическая анатомия и патоге­ нез травматических заболеваний головного мозга. М.,

1949, ч. 2, - 267 с.

19. Хижнякова К.И. Динамика патоморфологии че­ репно-мозговой травмы. М., 1983. — 192 с.

20. Blumbergs P. Pathology ln:Head injury. {Ed. Reilly P., Bullock R.). 1977,39-70.

21. Bouma G.J., Muizelaar J.P., Choi S.C., et al. Cere­ bral cireulation after severe traumatic brain injury: the elu­ sive role of ischemia. J. Neurosurg., 1991, 75:685—693.

22. Chan K.H., Dearden N.M., Miller J.D. The signifi­ cance of posttraumatic increase in cerebral flow velocity; A transcranial Doppler ultrasound study. Neurosurgery 1992, 30:697-700.

23. Chesnut I^M., Luerssen T.G., van Berkum-CIark M., et al. Post-traumatic ventricular enlargement in the Trau­ matic Coma Data Bank: incidence, risk factors, and influence on outcome. In: Avezaat CJJ, van Eijndhoven, Maas AIR, Tans JTJ feds) Proceedings of the 8th International Sym­ posium on Intracranial Pressure.Springer, Berlin Heidelberg New York, 1993, 503-506.

24. Cook D.A. Mechanisms of cerebral vasospasm in sub- arachnoid haemorrhage. Pharmacol. Ther., 1995,66:259-284

25.Courville C.B. Pathology of the central nervous sys­tem. A study based upon a survey oflesions found in a series of forty thousand autopsies. 3rd edn. Pacific, Mountain View,

1950, p.112.

26. Dacey R.G., Alves W.A., Rimel R.W., et al. Neuro-surgical complications after apparently minor head injury. J Neurosurg., 1986, 65:203-230.

27.Demircivi F., Ozkan N., Biiyukkececi et al. Traumat­ic subarachnoid haemorrhage: analysis of 89 cases. Acta Neu-rochir (Wien), 1993, 122:45-48."

28. Dietrich H.H., Dacey R.G. Molecular keys to the problems of cerebral vasospasm. Neurosurgery 2000, 46, 3, 517-530.

29. Eisenberg H.M., Gary H.E., Aidrich E.F., et al.. Ini­ tial CT findings in 753 patients.with severe head injury. A report from the NIH Traumatic Coma Data Bank. J.Neurosurg., 1990, 73:688-698.

30. Farrell V.J., Dorsch N.W., Kakarieka A.J., et al. A study of nimodipine in traumatic SAH (HIT IV).ICRAN- 1999, 70.

31. Fisher СМ., KistlerJ.P., DavisJ.M. Relation of cere­ bral vasospasm to subarachnoid haemorrhage visualized by com­ puterized tomographic scanning, Ncurosurgery 1980, 6:1—9.

32. Foltz EL, Ward AA (1956) Communicating hydro- cephalus from subarachnoid bleeding. J Neurosurg 13:546— 566.

33. Freytag E. Autopsy findings in head injuries from blunt forces: statistical evaluation of 1367 cases. Arch. Patho!., 1963. 75:402-413.

34. Fukuda Т., Hasue M., I to H. Does traumatic sub- arachnoid hemorrhage caused by diffuse brain injury cause delayed ischemic brain damage? Comparison with subarach­ noid hemorrhage caused by ruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery 1998, 45, 5, 1040—1048.

35. Green K.A., Marciano F.F., Johnson B.A. et al. Im­ pact of traumatic subarachnoid hemorrhage on outcome in nonpenctrating head injury. Part 1: A proposed computerized tomography grading scale. J.Neurosurg., 1995,83:445—452.

36. Hardcrs A., Kakarieka A., Braakman R., et al. Trau­ matic subarachnoid hemorrhage and its treatment with ni- modipine.J.Neurosurg., 1996, 85:82-89.

37. Jane J. A., Francel P.C. Age and outcome of head injury. In: Neurotrauma. Ed. Narayan R.K., Wilberger J.E.. Povlishock J.T. 1996, 793—804.

38. Jeret J.S., Mandell M., Anziska В., et al. Clinical pre­ dictors of abnormality disclosed by computed tomography after mild head trauma. Neurosurgery 1993 32:9—16.

39. Julow J., Ishii M., Iwabuchi T. Scaning Electron Mi­ croscopy of the Subarachnoid macrophages after subarach­ noid haemorrhage and their possible role in formation of sub­ arachnoid fibrosis. Acta neurochir., 1979, 50, 3-4, 173—180.

40. Jurkovich G.J., Rivara F.P., Gurney J.G., ct al. The effect of acute alcohol intoxication and chronic alcohol abuse on outcome from trauma. JAMA 1993, 270:51—56.

41. Kakarieka A., Braakman R., Schakel E.H. Clinical significance of the finding of subarachnoid blood on CTscan after head injury. Acta Neurochir (Wien) 1994, 129:1—5.

42. Kakarieka A., Braakman R., Schakel E.H. Subarach­ noid haemorrhage after head injury. Ccrebrovasc Dis.,1995, 5:403—406.

43. Kakarieka A., Harders A., Braakman R., et al. Trau­ matic subarachnoid hemorrhage: a clinical entity and its treat­ ment with nimodipine.J Neurotrauma 1995 12:375.

44. Kakarieka A. Traumatic subarachnoid hemorrhage. Springer, 1997, 109.

45. Kobayashi S., Nakazawa S., Hiroyuki Y., et al. Trau­ matic subarachnoid haemorrhage in acute severe head injury. No To Shinkei 1988, 40:1131-1135.

46. Levy M.L., Rczai A., Masri L.S., et al. The signifi­ cance of subarachnoid haemorrhage after penetrating cran- iocerebral injury: correlations with angiography and outcome in a civilian population. Neurosurgery 1993, 32:532—540.

47. Macphcrson P., Graham D.I. Correlation between angiographic findings and the ischaemia of head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1978, 41:122—127.

48. Marek Z. Isolated subarachnoid haemorrhage as a medicole- gal problem. Am J Forensic Med Pathol., 1981, 2 (l):19-22.

49. Martin N.A. , Lowe D., Meyer M. Et al. Post traumat­ ic cerebral arterial spasm: Transcranial Doppler ultrasound, cerebral blood flow and angiographic findings. J.Neurosurg. 1992,77:575-583.

50.Murray G.D., Teasdale G.M.Schmitz H.Nimodipine in traumatic subarachnjid haemorrhage: a re-analysis of the HIT I and HIT II trials. Acta Neurochir., 1996, 138:1163— 1167.

51. Otsuka S., Nakatsu S., Sato S., et al. Study on cases of traumatic subarachnoid haemorrhage. Nippon Geka Hokan 1988, 57:84-91.

374

Субарахноидалъные кровоизлияния

53. Rinkel G.J.E., Wiydicks E.F.M., Vermeulen M., ct al. The clinical course of perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage. Ann Neurol. 1991, 29:463—468.

54. Sander D., Klingelhofcr J. Cerebral vasospasm fol­ lowing posttraumatic subarachnoid haemorrhage evaluated by transcranial Doppler ultrasonography. J Neurol Sci., 1993, 119:1-7.

55. Schroder M.L. Thresholds for cerebral ischaemia af­ ter severe head injury: relationship with late CT findings and outcome. In: Early ischemia after severe head injury in humans. Thesis, Free University Amsterdam, 1994, p.81-89.

56. Shigemori M, Tokutomi Т., Hirohata M., et al. Clin­ ical significance of traumatic subarachnoid haemorrhage. Neurol Med Chir. 1990, 30 (6):396-400.

57. Simonsen J. Fatal subarachnoid haemorrhage in re­ lation to minor head injuries. J Forensic Med., 1967, 14: 146-155

58. Siesjo B.K. Pathophysiology and treatment of focal cerebral ischemia. I. patho-physiology. J Neurosurg., 1992, 77:169-184; II. mechanisms of damage and treatment. J. Neu­ rosurg., 1992, 77:337-354

59. Stein S.C., Ross S.E. The value of computed tomo- graphic scans in patients with low-risk head injuries. Neuro­ surgery 1990, 26:638-640

60. Stieger H.J., Aasiid R., Stooss R. Et al. Tr-anscranial Doppler monitoring in head injury: Relation between type of injury, flow velocities, vasoreactivity and outcome. Neu- rosyrgery 1994, 34:79-86.

61. Susuki S., Ishii M., Iwabuchi T. Post haemorrhagical subarachnoid fibrosis in dog. Scaning electron microscope observation and dye perfusion study. Acta neurochir., 1979. 46, 1-2, 105-117.

62. Suwanwela C, Suwanwela N. Intracranial arterial nar­ rowing and spasm in acute head injury. J. Neurosurg., 1972, 36:314-323.

63. Takizawa Т., Matsumoto A., Sato S., et al. Traumatic subarachnoid haemorrhage. Neurol Med Chir., 1984, 24: 390-395.

64. Taneda M., Kataoka K., Akai F., et al. Traumatic sub­ arachnoid hemorrhage as a predictable indicator of delayed ischemic symptoms. J.Neurosurg., 1996,84:762—768.

65. Tatsuno Y., Lindenberg R. Basal subarachnoid hae- matomas as sole intracranial traumatic lesions. Arch Pathol., 1974, 97:211-215.

66. Weber M., Grolimund P., Seller R.W. Evaluation of posttraumatic cerebral blood flow velocities by transcranial Doppler ultrasound. Neurosurgery 1990, 27:106—112.

67. Williams D.H., Levin H.S., Eiscnberg H.M. Mild head injury classification. Neurosurgery 1990, 27:422—428.

375