Клин рук-во по ЧМТ том 1

сочной извилины и ствола на уровне тенториального отверстия (рис. 19—6).

При двустороннем отеке лобных долей наблюда¬ ется заполнение хиазмальных цистерн смещенными задними отделами прямых извилин, в результате чего они первыми перестают визуализироваться. Диф¬ фузный отек мозга, распространяющийся на оба полушария, вызывает сдавление обоих желудочков и — при полном истощении резервных подоболочечных пространств — осложняется аксиальным вклинением ствола мозга на уровне тенториального и/или большого затылочного отверстий. Сочета¬ ние полушарного и генерализованного отека при¬ водит к различным комбинациям бокового и акси¬ ального вклинения с нарастанием деформации и сужения цистерн основания вплоть до полного их исчезновения.

через две нед после Ч М Т могла уже не визуализироваться. Несмотря на это, объемный эффект очага размозжения сохраняется

или очень медленно регрессирует, указывая на су¬ ществование в этом очаге не рассосавшейся разможенной ткани и сгустков крови, ставших к этому времени изоплотными по отношению к окружаю¬ щему отечному мозгу. Рассасывание патологичес¬ кого субстрата отмечается позднее — к 30—40 сут, о чем свидетельствовует исчезновение объемного эффекта и отечной реакции мозга (рис. 19—7).

Наблюдение за инволю цией внутримозговых гематом показывает снижение коэффициента аб¬ сорбции кровоизлияния до 40—50 Н и уменьше¬ ние объема кровоизлияния на 15—20 сут после ЧМ Т. По мере рассасывания крупноочаговой гемор¬ рагии объемное воздействие гематомы на желудоч¬ ковую систему и подоболочечные пространства уменьшается. К моменту исчезновения визуализа-

Руководство по черепно мозговой травме

Рис. 19—6. Ушиб головного мозга тяжелой степени. КТ спус¬ тя 6 ч после Ч М Т: Обширный очаг размозжения в левой ви¬ сочной доле, кровь в желудочковой системе, вдавленный многооскольчатый перелом височной и теменной костей слева; ушиб и отек мягких тканей в месте приложения травмирующего агента. Д иф ф узны й отек головного мозга, преимущественно лево¬ го полушария с грубой деформацией охватывающей цистерны

(А) , сдавлением гомолатерального бокового желудочка и сме¬ щением срединных структур вправо на 23 мм (Б) .

ции внутримозговой гематомы положение и кон¬ туры д е ф о р м и р о в а н н о й желудочковой системы приходят к норме. Полное рассасывание гематом происходит через 1—2 мес. П ри этом проявлялся своеобразный феномен неуклонного уменьшения гиподенсивной зоны отека и четкого очерчивания

точные явления в виде зоны пониженной плотности корково-подкорковой локализации. Границы гиподенсивной зоны нечеткие и постепенно перехо¬ дят в окружающую нормальную мозговую ткань (рис. 19—8). Объемный эффект отсутствует, как и деформация желудочковой системы и подоболочечных пространств. В эти сроки обычно еще нет сра-

щения мозгового вещества с оболочками и эпендимарной выстилкой желудочков. В одних случаях ука¬ занные КТ-изменения длительно сохраняются, в других — постепенно трансформируются в зоны не¬ равномерного сниж ения плотности, в проекции которых начинают визуализироваться кольцевые или удлиненные структуры слабо повышенной плотнос¬ ти; образуются мелкие одиночные или множествен¬ ные кисты. Появляются первые признаки сращения с оболочками мозга в виде умеренной деформации подоболочечных пространств и прилежащих мозго¬ вых структур. На таком очаговом фоне улавливает¬ ся тенденция к развитию диффузной атрофии моз¬ га; она тем отчетливей, чем выраженней очаговые посттравматические изменения. Нередко очень бы¬ стро, особенно у оперированных больных форми¬ руются обширные дефекты мозговой ткани.

Очаговые посттравматические изменения сред¬ ней степени на КТ проявляются понижением плот¬ ности в базальных отделах лобной доли. Обычно отмечается также сращение коры с оболочками го¬ ловного мозга, а при наличии костного дефекта — и с мягкими тканями. Очаговые изменения средней степени нередко сопровождаются развитием умерен¬ ного диффузного атрофического процесса [26].

Очаговые посттравматические К Т - и зм ен ен и я тяжелой степени при повреждениях лобных долей в одних случаях представляют кистозные внутримозговые полости с четкими округлыми краями; плотность их содержимого соответствовует плотнос¬ ти Ц СЖ . Полости нередко сообщались с желудоч¬ ковой системой и/или субарахноидальным простран¬ ством. В других случаях очаговые КТ-изменения тяжелой степени проявляются обш ирными зона¬ ми пониженной плотности без четких границ, в проекции которых на ф оне грубой тяжистости, определяются кольцеобразные и вытянутые тени повышенной плотности, что отражало наличе гру¬ бых рубцово-спаечных и атрофических процессов. П ри очаговых изменениях тяжелой степени обыч¬ но выявляется выраженное расширение желудоч¬ ковой системы, преобладавшее в месте связи с порэнцефалической кистой — зоне рубцово-спаечных или кистозно-спаечных процессов. П орэнцефалические кисты сообщались с передним рогом и/или телом бокового желудочка, вовлекая в патологи¬ ческий процесс головку хвостатого ядра, зритель¬ ный бугор, внутреннюю и наружную капсулы.

П ри очагах размозжения и внутримозговых ге¬ матомах височной доли по данным КТ в динамике часто быстро развивается перифокальный отек со склонностью к полушарному распространению, что приводит к значительному смещению срединных структур, к дислокационной гидроцефалии и, в конечном итоге, к вклинению гиппокампа в охва¬ тывающую цистерну с ее тампонированием и ущем¬ лением ствола в тенториальном отверстии. П ри КТ в этих случаях часто отмечается появление повтор-

ных кровоизлияний и их слияние между собой; количество и суммарная площадь геморрагии увеличивается. Вследствие некроза отделенные друг от друга участки мозговой ткани пропитываются

кровью, очаги размозжения становятся более гомогенными и объем их возрастает. На этом фоне возникают повторные кровоизлияния на отдалении — как в очагах повреждений, так и в практи-

Руководство по черепно мозговой травме

А

Рис. 19—8. КТ динамика очага размозжения лобной доли слева и пневмоцефалии с переходом в очаговые изменения средней степени. А — вторые сутки после Ч М Т . Б — через 7 сут. В — через 2,5 месяца после Ч М Т .

чески неизмененной мозговой ткани. По данным КТ через 1—2 мес завершаются процессы рассасы¬ вания некротизированной ткан и и изливш ейся крови в височной доле.

После хирургических вмешательств с удалени¬ ем травматического субстрата на КТ через 1—1,5 мес определяются значительные дефекты мозговой ткани, заполненные Ц С Ж и нередко связанные с желудочковой системой.

При консервативном лечении на месте внутримозговой гематомы или очага размозжения височ¬ ной доли по мере рассасывания начинает опреде¬ ляться полость с четкими краями с содержимым вначале слегка пониж енной плотности, затем к исходу второго месяца приближающиеся к плот¬ ности Ц С Ж (рис. 19—9).

При сочетании внутримозговых гематом и оча¬ гов размозжения (при консервативном лечении) в процессе их инволюции формируются кистозные полости и рубцовоспаечные уплотнения. Парал¬ лельно с этим в сроки 1—2 мес на КТ нередко про¬ является и диффузная атрофия мозговой ткани (рис.

19—10).

Диффузное аксональное повреждение головного мозга. Повторные КТ исследования, проведенные у больных с ДАП, выявили довольно характерную динамику КТ данных. Спустя 2—4 нед после травмы явления отека и набухания мозга регрессируют, мелкоочаговые геморрагии либо не визуализиру¬ ются, либо становятся гиподенсивными. Вместе с тем начинают отчетливо вырисовываться базальные цистерны и конвекситальные субарахноидальные щели на фоне более или менее выраженной тенденции к расширению желудочковой системы [21]. Вентрикуломегалия и другие признаки диф¬ фузного атрофического процесса часто в дальней¬ шем нарастают (рис. 19—11).

Н ами выявлен один из характерных КТ-призна- ков ДАП, чаще встречающийся через 1—3 мес после травмы, а иногда и гораздо раньше — скопление ликвора в лобных областях и в передних отделах межполушарной щели на фоне диффузного атрофического процесса (рис. 19—12). По-видимому, преобладание атрофии в передних отделах мозга и обусловливает скопление здесь Ц С Ж . Этот фено¬ мен показателен еще и тем, что в случаях, когда клинически в динамике отмечается регресс грубых неврологических и психических выпадений и улуч¬ шение общего состояния больных, на КТ наблюда¬ ется уменьшение или полное исчезновение скопле¬ ния жидкости в лобных областях и передних отделах межполушарной щели (рис. 19—12). Это согласу¬ ется с представлениями о возможности регенера¬ ции ранее поврежденных аксонов с восстановле¬ нием их функции, что более характерно для детей

илиц молодого возраста.

Вотдаленном периоде (6 мес — 4 года после ЧМТ) КТ отражает динамику либо стабилизацию процес¬ сов после ДАП — дегенеративно-деструктивных (что выражается в уменьшении объема мозга, рас¬ ширении желудочковой системы и субарахноидальных пространств, скоплении Ц С Ж над лобными

долями, в передних отделах межполушарной щели и др) и репаративно-регенеративных (что выражается в увеличении объема мозга, вытеснении избыточной жидкости из субарахноидальных про¬ странств и т.д).

Оболочечные гематомы. П р и эпидуральных и субдуральных гематомах на КТ преобладают при¬ знаки уменьшения внутричерепных резервных про¬ странств — сужение желудочковой системы, сдавление конвекситальных субарахноидальных щелей, умеренная или выраженная деформация хиазмаль-

ной и охватывающей цистерн (рис. 19—13). Зна¬ чительное смещение срединных структур сопровож¬ дается развитием дислокационной гидроцефалии, сочетающейся с компрессией субарахноидальных пространств (рис. 19—14). П ри локализации гема¬ томы в области задней черепной ямки развивается острая окклюзионная гидроцефалия (рис. 19—15).

П ри сдавлении головного мозга вследствие вдав¬ ленных переломов внутричерепная ситуация во многом зависит от выраженности повреждения мозгового вещества, наличия или отсутствия гема-

Рис. 19— 15. Острая эпидуральная гематома задней черепной ям ки с супратенториальным распространением. КТ динамика: А, Б — до операции . Линзообразная двояковогнутая гиперденсивная зона, примыкающая к чешуе затылочной кости слева гомогенной структуры и четкими контурами. Сдавление IV желудочка. Окклюзионная гидроцефалия с расширением III и боковых желудочков (Б) . В, Г — через 10 сут после удаления гематомы. П олное расправление ранее сдавленного левого полушария мозжечка и визуализация IV желудочка (В ) ; регресс окклю - зионной гидроцефалии (Г) .

гомогенного понижения плотности, локали¬ зовавшимися в коре и подкорковом белом веществе полюсно-базальных и конвекситаль- но-полюсных отделов лобных и/или височ¬ ных долей, а также в мозговой ткани, приле¬ гавшей к удаленной оболочечной гематоме. Нечеткость границ, равномерность коэффи¬ циента абсорбции в очагах пониженной плот¬ ности, а также отсутствие объемных измене¬ ний мозгового вещества исключают наличие в них кистозных полостей, грубых рубцовоспаечных и атрофических процессов. Веро¬ ятнее всего мозговая ткань утрачивает здесь ряд компонентов, обусловливающих ее нор¬ мальную плотность; среди них можно ука¬ зать на локальное разряжение сосудистой сети, уменьшение регионального объема цир¬ кулирующей крови, что, как известно, являет¬ ся одним из основных слагаемых суммарной плотности мозгового вещества. Описанные локальные изменения мозговой ткани в от¬ даленные сроки после удаления оболочечных гематом не вызывают заметных деформаций близлежащих структур мозга, отделов желу¬ дочковой системы и субарахноидальных про¬ странств. Нередко очаговые изменения легкой степени сочетаются с легкими диффузными изменениями — в виде незначительного рав¬ номерного расширения желудочковой систе¬ мы, срединной и боковых щелей, а также субарахноидальных конвекситальных и базальных борозд. Очаговые изменения легкой степени в основном формируются в местах расположения геморрагических ушибов, а также в зоне манипулирования при хирурги¬ ческом удалении оболочечных гематом.

Посттравматические КТ-изменения сред¬ ней степени после удаления оболочечных ге¬ матом характеризуются более четко отграни¬ ченными участками пониженной плотности в коре и прилежащем белом веществе полюс-