Хирургические аспекты наркомании

Во время первичного обследования хирургических пациентов следует обращать внимание на наркологический анамнез. Поскольку большинство таких пациентов умышленно скрывают факт злоупотребления наркотиками или искажают наркологический анамнез, их обследование должно основываться на активном выявлении объективных стигм наркомании (следов инъекций, существования бактериальных коллекторов, признаков хронической персистирующей септицемии, кариозных зубов), специфического психосоматического статуса (потеря гигиенических навыков, деморализация и десоциализация личности, апатия, депрессия, лабильность психики, снижение интеллекта, сужение круга интересов), а также бытовых атрибутов наркомании (использованные шприцы, наркотические вещества и т.п.).

Часто основным мотивом обращения наркоманов за медицинской помощью является манифестация абстинентного синдрома из-за отсутствия наркотических веществ или недоступность путей их введения (воспалительные процессы в местах привычной инъекции наркотика). В таком случае пациенты демонстрируют так называемый синдром барона фон Мюнхаузена – выражают жалобы и анамнез, имитирующие разные, в том числе хирургические болезни, целью которых является получить обезболивание наркотическим препаратом.

Особенности клинической картины и симптоматики у больных-наркоманов хирургическим сепсисом: несоответствие внешнего объективного статуса первичного гнойного очага инфекции истинному объему и характеру поражения; отсутствие классических признаков воспаления – гипертермии, гиперемии, резко выраженной болезненности, высокий уровень высевания положительной гемокультуры.

До 1986 г., пока не было изобретено надежных методов серологической диагностики ВИЧ-инфекции, применяли вероятные клинико-лабораторные критерии, которые остаются актуальными до сих пор (табл.).

Таблица. Вероятные клинико-лабораторные критерии СПИД (по ВОЗ)

Клинические

полилимфаденопатия * интермиттирующая лихорадка > 38 °С свыше 3 мес. потеря массы тела свыше 10% вялость длительная диарея ночной озноб

Лабораторные

лейкопения тромбоцитопения анемия гиперглобулинемия повышенный бластогенез аллергия к кожным пробам снижение числа Т4-лімфоцитів < 400/мм3 уменьшение соотношения Т4/Т8 < 1,0 положительный тест на антитела к ВИЧ

Примечание: * Полилимфаденопатию рассматривают как генерализованное увеличение (> 1 см) лимфатических узлов, которое длится свыше 3 мес, определяют по меньшей мере в двух экстраингвинальных локусах и не связывают с другой патологией

Выявление у пациента двух клинических и двух лабораторных критериев является основой для предварительной клинической диагностики ВИЧ-инфекции.

Однако для установления окончательного диагноза "ВИЧ-инфекция" сегодня по осознанному согласию пациента проводят такие стандартные серологические тестирования:

• иммуноферментный анализ (ИФА) на наличие антител к ВИЧ. Реакция может быть ложноположительной у беременных, пациентов, перенесших гемотрансфузии, трансплантацию тканей или органов, больных коллагенозами, аутоиммунными заболеваниями, злокачественными новообразованиями. Потому вывод о ВИЧ-инфицированности делают на основании трехкратного положительного результата ИФА. Дальше образцы крови направляют в централизованную лабораторию;

• реакция иммуноблотинга – самый точный сегодня метод серологической диагностики ВИЧ-инфекции.

Однако перечисленные реакции не дают возможности диагностировать ВИЧ-носительство в период "слепого окна", который может длиться до 6 мес. от момента инфицирования. Для утверждения факта носительства ВИЧ можно применить:

• полимеразную цепную реакцию к РНК- или ДНК-вирусного происхождения, и

• выделение вируса из крови пациента.

Учитывая перечисленные аргументы, самой целесообразной является презумптивная доктрина гипердиагностики ВИЧ-инфекции, которая с успехом внедрена в ведущих медицинских заведениях мира: "независимо от результатов серологического исследования каждого пациента на всех этапах диагностического и лечебного алгоритма следует трактовать как инфицированного".

Барьерные средства защиты хирургов

Доминирующее значение в профилактике контакта с ВИЧ-содержащими биологическими средами имеют барьерные средства защиты, к которым принадлежат хирургические перчатки, защитные очки, непромокаемый халат, нарукавники и бахилы.

Как способ повышения стойкости мягких резиновых перчаток к проколу или порезу острым инструментом было предложено использовать плетеные или так называемые кольчужные перчатки.

Открытые участки слизистой оболочки глаз, носа или рта защищают, используя маску, очки или маску с прозрачным щитком.

В отличие от традиционных халатов и бахил – хлопковых – используют герметизированные, обычно одноразовые комплекты белья, которые предотвращают контакт других участков кожи хирурга с биологическими средами пациента. Следует отметить, что медицинский персонал, который имеет любые повреждения открытых участков кожи, не должен брать участия в операциях или перевязках.

"Дистантная хирургия"

Мероприятия «Дистантной хирургии» предусматривают, что:

• манипуляции с тканями проводят лишь с помощью инструментов;

• в случае проведения иглы через ткани используют лишь пинцет, а не палец;

• не прикасаются к острым поверхностям инструментов;

• хирургические узлы завязывают инструментами;

• операционная медицинская сестра закладывает иглу в иглодержатель, используя пинцет или зажим.

Значительная часть СПР возникает во время передачи хирургических инструментов от одного члена операционной бригады к другому (чаще всего хирург — медицинская сестра и наоборот). Для исключения таких случаев был внедрен стандарт "Non-touch" technique, который означает, что хирург, медицинская сестра и ассистенты никогда одновременно не прикасаются к одному и тому же острому предмету. Для этого используют промежуточный операционный столик, который разводит в пространстве и времени контакт хирурга и медицинской сестры с острым хирургическим инструментом. Хирургическое вмешательство следует выполнять в замедленном темпе, а все движения контролировать визуально.