IV. Содержание обучения
ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ПЕРВИЧНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА
В настоящее время наиболее распространенной в мировой практике является классификация, принятая в 1991 году в США на Согласительной Конференции обществ Пульмонологов и Реаниматологов (АРСР/SCCM). В соответствии с решениями этой Конференции предлагается использовать следующие, явно определенные в клинической практике понятия:
Инфекция – клинико-микробиологический феномен, характеризующийся местной воспалительной реакцией в ответ на присутствие микроорганизмов или на повреждение микроорганизмами до того здоровых тканей;
Бактериемия – присутствие живых микроорганизмов в крови;
Системная воспалительная реакция – универсальная реакция, проявляющаяся (развивающаяся) в ответ на различные экстремальные воздействия: травма, особенно политравма, тяжелые заболевания, панкреатит, перитонит и т.д. Клинические симптомы этой реакции следующие:
температура тела >38 или < 36°С;
количество лейкоцитов > 12×109 /л или < 4×109 /л или количество незрелых форм > 10%;
частота пульса > 90 в 1 мин;
частота дыхания > 20 в 1 мин;
Сепсис – системный ответ на инфекцию, характеризующийся симптомами системной воспалительной реакции, на фоне явного местного инфекционного процесса.
Тяжелый сепсис (сепсис-синдром) – развитие признаков несостоятельности (недостаточности) на фоне клинических признаков системной воспалительной реакции и инфекционного процесса.
Септический шок – крайняя форма проявления генерализации воспалительной реакции, проявляющаяся в нестабильности гемодинамики, несмотря на проводимую интенсивную терапию.
Термин септицемия, несущий неконкретную смысловую нагрузку, не рекомендован к дальнейшему использованию в клинической практике.
Патогенез сепсиса
|
Нарушения в иммунной системе |
|
О |
|
Состояние аллергии |
чаг
гнойного воспаления
|
М |
ассивный
выброс медиаторов воспаления
(цитокинов, кининов, протеаз,
простагландинов и др.)
|
Чрезвычайная воспалительная реакция (синдром системной воспалительной реакции – ССВР) |
|
Снижение общей реактивности (анемия, шок, диабет, авитаминозы, ожирение, переохлаждение и др.) |
|
ССВР, компенсированная система защиты |
|
С |
СВР,
декомпенсированная система защиты
(сепсис)
|
Выживание |
|
Септический шок |
Полиорганная недостаточность |
Вторичные очаги инфекции |
ДИАГНОСТИКА
Диагноз синдрома системной воспалительной реакции ставится на основании перечисленных выше признаков. Этот диагноз не может звучать самостоятельно, а только лишь вместе с той или иной нозологической формой (пневмония ССВР-III – что означает наличие пневмонии, сопровождающейся тремя из четырех признаков ССВР). ССВР является важным признаком, свидетельствующим о возможности перехода процесса в более тяжелые формы и требующим принятия адекватных мер по лечению.
Диагноз сепсиса ставится в соответствии с указанными выше критериями. Для него необходимо наличие как минимум трех признаков системной воспалительной реакции на фоне явного местного инфекционного процесса или верифицированной бактериемии (фунгемии, вирусемии и т.д.), сохраняющиеся на протяжении как минимум трех суток, несмотря на проводимую терапию.
Диагноз сепсис-синдрома формулируется при наличии указанных выше симптомов системной воспалительной реакции, манифестирующих на фоне верифицированного источника инфекции и лабораторных данных, свидетельствующих о развитии несостоятельности того или иного органа (приложение 1) при отсутствии других явных причин, объясняющих это состояние (крайние стадии хронических заболеваний и т.д.).
Септический шок – снижение артериального давления ниже 90 мм рт. ст. на фоне септического процесса, несмотря на адекватную инфузионную терапию и проводимое лечение.
Лабораторная диагностика:
- Обязательная:
Трехчасовая температура
Анализ крови общий (тромбоциты)
Анализ мочи
Почасовый диурез
Биохимия: К+, Na+, КОС, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, общий белок и протеинограмма, протромбин, фибриноген, фибринолиз
Бактериоскопия мазка из раны
Микробиологическое исследование крови (2 пробы) на стерильность, мочи, отделяемого из раны, при ИВЛ – посевы бронхиального отделяемого, отдаляемого катетера и дренажа.
Исследование кишечной флоры на дисбиоз.
- Целесообразно:
Иммунный статус;
Прокальцитонин
С-реактивный белок (количественная методика).
Аппаратные методы
УЗИ органов брюшной полости
УЗИ сердца (патология клапанов)
Rö-графия груди.
Обследование, установление диагноза заболевания предусматривают определение тяжести состояния больного. В этом отношении балльная оценка является наиболее объективной. Так, шкала Глазго (табл. 1) позволяет оценить функциональное состояние ЦНС при различных вариантах нарушения сознания при травме головы, эндогенной интоксикации, отравлениях. Пациенты с показателем выше 9 баллов имеют больше шансов на выздоровление. Показатели шкалы Глазго введены как элемент оценки общего состояния больного и прогноза заболевания в систему SAPS (simplified acute physiology score). Эта система основана на балльной оценке отклонений каждого из параметров от нормальных величин – в сторону как увеличения, так и уменьшения. Учитывают 14 показателей, в том числе баллы шкалы Глазго (табл. 2).
По сумме баллов системы SAPS оценивают прогноз заболевания, определяя тем самым тяжесть состояния больного (табл.3).
ПЕРВИЧНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА
Обследование и лечение больного с хирургическим сепсис-синдромом и септическим шоком должно проводиться в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии совместно хирургом и реаниматологом. Оперативное вмешательство (как правило вторичная хирургическая обработка) при наличии показаний выполняется в неотложном порядке. Вмешательство может быть отложено лишь при нестабильных показателях гемодинамики, до выполнения мероприятий, ведущих к ее стабилизации.
Объем оперативного вмешательства должен включать в себя: максимально полную некрэктомию, адекватное дренирование очага, преимущественно двухпросветными трубками. Целесообразна установка внутрисосудистых катетеров для регионарной терапии.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Путь введения, в основном, внутривенный. Выбор антибиотиков определяется, во-первых, локализацией очага, обусловившего развитие генерализованного процесса, и, во-вторых, тяжестью состояния больного, оцененной по шкале SAPS.
До начала антибиотикотерапии необходимо получить результаты не менее 2-х посевов.
Принцип антибиотикотерапии – деэскалационный.
Первый этап деэскалационной антибактериальной терапии – максимально раннее (эмпирическое) начало лечения наиболее эффективным антибиотиком или их комбинацией. Целесообразно использование таких препаратов, как карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны.
Второй этап – первая коррекция терапии. Осуществляется спустя 18-36 часов на основании этиотропных данных баклаборатории (наличие вида возбудителя).
Третий этап – повторная коррекция – на 3-4 день, после получения данных о чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
В/в а/б-терапия должна начинаться в течении первого часа с момента распознавания тяжелого сепсиса после получения соответствующих культур.
Антибактериальный режим следует переоценивать через 48-72 часа.
Микроорганизмы могут не быть достаточно сообразительными. Но на их стороне время и количество!
Нет хороших антибиотиков. Есть чувствительные микроорганизмы!
ИММУНОТЕРАПИЯ
Количество препаратов, способных воздействовать на иммунную систему достаточно велико. Некоторые из них разрешены к использованию и используются в клинической практике.
В настоящее время метод заместительной (пассивной) иммунизации при развитии сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока с целью коррекции иммунного статуса считается общепризнанным. Среди достаточно большого количества препаратов иммуноглобулинов, с позиций доказательной медицины выдержал многоцентровые слепые рандомизированные исследования только препарат «Пентаглобин».
Препарат применяется при развитии сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока (как грам-отрицательного так и грам-положительного) в дозе 3-5 мл/кг веса в течение 3 дней.