Психиатрия ,Соложенкин В.В

Вот видите, выходить на улицу, ходить в гости с дочкой, страдающей шизофренией, нельзя, стыдно. Значит, чувство стыда испытывают не только сами пациенты, но и их родственники. Очень часто в этой стигматизации участвует чувство вины, когда родственники начинают выяснять, кто виноват. Кто виноват в том, что сын или дочь заболели? И вовлекают в эти выяснения отношений всех окружающих людей.

Здесь мы подходим к следующему очень характерному мифу – о неизлечимости психических заболеваний. Это миф о том, что все психические расстройства (любые) генетически обусловлены.

В настоящее время этиология психических расстройств может с убедительностью свидетельствовать только о нескольких достоверных генетически обусловленных заболеваниях, к счастью достаточно редких. Это – хорея Гентингтона, а также одна из разновидностей умственной отсталости – фенилкетонурия. Достаточно большой материал накоплен о том, что биполярные аффективные расстройства тоже генетически обусловлены. В отношении остальных заболеваний генетика, внешние факторы, условия воспитания и формирования человека очень сложно переплетаются. А ведь к чему приводит идея генетического фактора? К тому, что брак с этим человеком невозможен, рождение детей от него крайне опасно.

Следующий компонент стигматизации – это то, что психические расстройства обязательно приводят к инвалидизации и невозможности работать. Поэтому работодатели не очень охотно берут на работу людей с психическими расстройствами, если последние где-то зафиксированы. Я не говорю о тех случаях принятия на работу, когда выполнение каких-то служебных обязанностей связано с определенными или повышенными требованиями к здоровью (например, летчики, водители). Вы же не можете взять водителя с очень плохим зрением; так же точно вы не вправе взять на военную службу человека с даже незначительными отклонениями в психике или в работе внутренних органов. Там эти ограничения вполне естественны. Например, в спецназ нельзя брать человека с гемофилией, потому что вероятность получения им ударов, ссадин, ранений значительно выше, чем если он будет трудиться счетоводом. Т.е. эти ограничения касаются не только психических болезней. Однако расширенное понимание

20

требований к психическому здоровью часто не имеет законных ограничений.

Почему я сделал проблему стигматизации как бы стержнем сегодняшнего нашего обсуждения? Потому, что все реформы, которые происходят в современной психиатрии, – это, по существу, стремление к дестигматизации психических расстройств. Каковы же эти реформы, осуществляемые сегодня в мировой современной психиатрии?

Это – резкое уменьшение числа психиатрических стационаров и сокращение коек в них.

Это – стремление интенсифицировать терапию во время стационарного лечения, сдвиг акцента на внебольничную помощь.

Это–небольшиецентрыпсихическогоздоровья,гдебольные наблюдаются амбулаторно.

Это – различные реабилитационные центры и расширение внебольничнойпомощи.Оказывается,этоиэкономическивыгодно, т.к. через несколько лет, после того как вы переориентируете помощь со стационара на внебольничную, сделаете вложения во внебольничные службы, помощь будет стоить дешевле. Через некоторое время она окупится и начнется экономия.

Расширение внебольничной помощи меняет и саму ее структуру. Если до недавнего времени помощь больным с психическимирасстройствами оказывали восновномпсихиатрыивкакой-то степени психотерапевты (в случаях нетяжелых психических расстройств),тосейчаспереносакцентовнавнебольничнуюпомощь приводит в психиатрические службы, которые становятся службами психического здоровья, совсем новых специалистов – социальных работников, психологов. Очень большую роль начинает играть психиатрическая медицинская сестра.

Наконец, во внебольничную помощь вовлекаются врачи первичного звена. Такова одна из главных тенденций современной психиатрии. С одной стороны, она служит целям дестигматизации, а с другой – учитывает тот реальный факт, что, как бы мы ни пытались объяснить населению, будто психическое расстройство очень часто не является чем-то трагическим, неизлечимым и ломающим человека, нам не удастся сделать это. Лечения у психиатра по-прежнему будут избегать очень многие люди. В СМИ стран СНГ часто используется некий штамп – дескать, у каждого американца есть свой психотерапевт. Откровенно говоря, и я при-

21

ложил руку к созданию этого штампа, для того чтобы привлечь внимание правительства республики и журналистов к проблемам психического здоровья. У нас же теперь как? Раз у Них это есть, то и Нам такое надо.

На самом деле это неправда. Не стоит идеализировать западную медицину так, как мы часто это делаем, и с пренебрежением относиться к своей. Такую систему медицинского обслуживания, которую мы имели в Советском Союзе (когда каждый человек получал медицинскую помощь через участкового врача), американцы не планируют даже на ближайшие 20–30 лет. Одна из социальных программ, которая использовалась в предвыборной программе Билла Клинтона, – это обещание, что количество американцев, получающих постоянную медицинскую помощь, будет увеличено.Такчтодалеко некаждый гражданинСШАимеетсвоего психотерапевта, далеко не каждый ходит к психиатру. И американские пациенты, как и наши, также часто испытывают страх перед общением с врачом-психиатром.

Признание этого факта как реальности приводит к тому, что во многих странах функции психиатра передаются врачу первичной медицинской помощи (ВПМП). Первичные больные, которые переадресуются ВПМП, на самом деле, по реалиям Кыргызстана, никому не передаются, поскольку их не от кого передавать. Они могут передаваться от знахаря или непонятно от кого, но вовсе не от психиатра, потому что у такового они не наблюдаются.

Психиатрыобнаружилиодинважныйфеномен:большинство соматических психических расстройств протекает на так называемом амбулаторном, неглубоком уровне, причем с преобладанием соматизированных форм. Соматизация таких расстройств, как депрессия или тревога, очень характерна для азиатского региона. Она характерна вообще для всего мира, но особенно ярко проявляется в Азии и Африке. Таким образом, подобный пациент многие годы рассматривается как человек с соматическим заболеванием и, естественно, не наблюдается у психиатра. С моей точки зрения, это вполне нормально и объяснимо. Если у меня болит сердце или имеются какие-то другие болевые ощущения, то почему я должен идти к психиатру? Скорее, я пойду проверять работу своего сердца к кардиологу. Если у меня периодически возникают подъемы артериального давления и колотится сердце

22

(это называется паническая атака), если «скорая помощь» регистрирует, что у меня давление 190/120 мм рт. ст., то с какой стати я стану обращаться к психиатру, а не к врачу-кардиологу? Это вполне логично, с точки зрения пациента. И когда такой пациент приходит к врачу, то он так и продолжает рассматриваться им как больной с соматическим расстройством.

Вспомним, с чего мы начали эту лекцию? С того, что когда студент к моменту изучения нашего предмета выбирает профессию,котораяобычнолежитвнерамокпсихиатрии,товсеболезни для него становятся уже только болезнями тела. И, став дипломированным врачом, в своем кабинете он проводит только одну дифференциальную диагностику – между различными соматическими заболеваниями, потому что за время учебы его приучили к идее, что психический больной – это субъект из психиатрического стационара.

Хотя на лекциях мы всё-таки говорим о тех душевных недугах, с которыми может столкнуться семейный врач, весь остальной опыт образования, ориентированного на телесную медицину, убеждает студента совсем в другом: нужно искать и проводить дифференциальную диагностику среди круга соматических заболеваний.

Иногда я встречаю пациентов, которые лечились у интернистов, и восхищенно думаю, насколько же эрудирован был врач, дифференцируяэторасстройствосоченьредкимисоматическими заболеваниями!Явосхищаюсьпотому,чтоназваниянекоторыхтаких заболеваний мне приходится искать в справочнике. Я думаю: какой молодец, как хорошо этот доктор знает интернальную медицину! Но в его кабинете совершенно отсутствует идея простой статистической закономерности, что каждый третий-четвертый пациент (в самом худшем случае каждый пятый), обращающийся к нему с определенными симптомами, на самом-то деле больной с амбулаторным соматизированным психическим расстройством. И приведенная статистика просто обязывает включать данное расстройство в дифференциальный диагноз.

Подобное требование вызывает, с одной стороны, недоумение, а с другой – восхищение, когда дифференциальная диагностикапроводитсясзаболеванием,встречающимсяводномслучае на миллион, но не приводится с состоянием, которое встречается у 7% населения, – депрессией, в том числе соматизированной.

23

Таковы тенденции, которые характерны для трансформации в современной мировой психиатрии.

В ближайшие 15–20 лет вряд ли кардинально изменится вся парадигма помощи в области психического здоровья, поэтому вам предстоит реализовывать новые тенденции. Вы должны быть готовы к хорошей работе не только как интернисты. Вообще, в кабинете врача-интерниста должен бы висеть плакат «Вспомни о статистике!» И учти, что каждый третий (или каждый четвертый, каждый пятый), пришедший в твой кабинет, – это пациент с психическим расстройством. В кабинете же врача-психиатра я бы повесил плакат «Помни о соматическом расстройстве», т.е. не сваливай все на психическое заболевание.

Итак, мы возвращаемся к теме «Дестигматизация и гуманизация». Расширение внебольничной помощи, привлечение новых специалистовпривелитакжеквведениюновыхпонятий,которых не было до последнего времени. Так, вместо понятия «больной» (или, что еще хуже, «сумасшедший», «наш любимый сумасшедший из соседнего дома») появился новый термин, который носит дестигматизирующий характер: «пользователь услуг врачей» (или врача ПМП, или врача-психиатра).

Я думаю, что как форму дестигматизации можно рассматривать и принятие новых международных классификаций болезней, таких, как ДСМ-4, МКБ-10 (международная классификация болезней 10-го пересмотра) и др., дескать, это версия для врачей первичной медицинской помощи. Почему новые классификации можно рассматривать как элемент дестигматизации, хотя смысл не только в ней. Прежде всего, из МКБ-10 убирают понятие «болезнь», заменяя термином «расстройство». Это очень важная за- мена!Соднойстороны,данныйфакт–проявлениеопределенного рода скромности, потому что болезнь, в современном понимании этого термина, – это нозологическая единица, в которой изучены этиология, патогенез, клиническая картина, пути прогноза, профилактики и терапии. Большинство же психических нарушений с трудом подходит под определение «психическая болезнь», т.к. мы делаем лишь первые шаги в изучении патогенеза. Понятие «расстройство» звучит несколько мягче, чем «болезнь».

Из новой классификации болезней исключено понятие «психопатия», и это хорошо, т.к. в русском языке слово «психопат» является ругательным. Ведущий одной из популярных передач,

24

видимо ненавидящий пользователей психиатрических услуг, часто занят своим любимым занятием – шутками над «сумасшедшими». Если бы мы жили на Западе, то эта передача была бы снята после того, как пользователи этих услуг подали бы в суд, потомучтоонаявляетсястигматизирующей,вкачествеюмораиспользуется понятие «расстройство» (и это весьма показательный пример!). Такое было бы невозможно в обществе, где борьба со стигматизацией носит систематический характер. Поэтому слово «психопат», исключенное из новой терминологии и замененное понятием «расстройство личности и поведения», несомненно, носит дестигматизирующий характер. Исключено также из классификации понятие «алкоголизм» и введено «зависимость», поскольку слово «алкоголик» – это стигма, ярлык.

Но,кромеизменений,которыемогутбытьотнесеныкдестигматизации, новые классификации еще лишь косвенно участвуют в этом процессе. Например, тем, что сделана попытка четко определить критерии расстройства. Снимается элемент интуитивности в постановке такого тяжелого и социально ограничивающего диагноза, как шизофрения. Установление его возможно только тогда, когда это соответствует критериям, единым для всего мира и для всех психиатров, принимающих данную классификацию. Следовательно, исчезает определенного рода психиатрическое своеволие, когда личная позиция врача могла определять диагностические суждения и судьбу пациента. Следовательно, как продолжение этого процесса происходит передача диагностических функций в другие руки, например в первичную медицинскую помощь. Это, в свою очередь, приводит к трансформации как в до-, так и в последипломном образовании, которое становится, с одной стороны, (особенно додипломное) целиком ориентированным только на первичную помощь, а с другой – (последипломное) зависит от того, какую специальность вы выберете сегодня. Если вы хотите стать семейным врачом, то доля образования в психиатрии у вас должна быть более высокой, чем у обычного врача-интерниста, а если психиатром, то вам придется овладеть всем объемом специальных психиатрических знаний, необходимых для самостоятельной работы.

Что же послужило основой для проведения реформ в сфере психического здоровья? Предпосылкой их стала наметившаяся гуманизация общества, борьба за права отдельной личности, а не

25

толькообществавцелом,втомчислеборьбазаправатех,ктоимеет их в меньшей степени: сексуальные меньшинства, инвалиды, люди с психическими расстройствами. Об уровне гражданских прав в обществе принято судить по тому, как оно, само общество, относится к психическому здоровью. Это вовсе не означает, что страна должна быть богатой, но если в ней принято считать, что внимание к психическому здоровью граждан является одним из приоритетов, то её можно рассматривать как страну, реально соблюдающую права человека.

Гуманизация привела к дестигматизации и в том смысле, что одним из главных новых направлений охраны психического здоровья стало прислушивание к мнению пользователей. Не так, как этого хотят психиатры или какие-то другие специалисты в области психического здоровья, а как желают сами пользователи услуг. И если они стремятся попасть к врачу ПМП, то должны быть услышаны, о чём еще несколько десятков лет назад нельзя было и мечтать.

Большую роль сыграли некоторые эпидемиологические и популяционные исследования, показавшие, что основными психическиминедугамиявляютсявовсенетяжелыепсихическиеболез- ни(шизофрения),арасстройстваамбулаторногоуровня.Они-тои составляют большую часть всех психических нарушений. Среди этих неглубоких психических расстройств резко преобладают соматизированные формы – тревога и депрессия, которые протекаютвформесоматическихзаболеваний.Этибольныеоказываются вне поля зрения специалистов и не получают достаточной помощи,т.к.врачиПМП,ксожалению,неимеютдолжнойподготовки, чтобы распознать указанные расстройства. Получается странный парадокс: таких больных большинство, но они хуже всего обслуживаются, меньше всего получают адекватной помощи, и одно это, естественно, должно было бы поменять очень многие позиции в обслуживании этих пациентов. Не случайно возобладала идея, что врач первичной медицинской помощи больше всего обязан работать с ними.

Еще одно обстоятельство, которое привело к реформам в области психического здоровья, – это стоимость психических расстройств, наносимый ими большой экономический ущерб. Медицина – часть человеческой культуры. Это часть социального функционирования людей, и экономический фактор в данной си-

26

туации играет очень весомую роль. Например, 50% средств, которые тратит Австралия на здравоохранение, уходит на помощь больным шизофренией, потому что лекарства очень дороги, а больные длительно пребывают в стационарах. Экономический ущерб, который был подсчитан по заданию Всемирного банка, показал, что некоторые из психических расстройств находятся в десятке самых дорогих болезней человечества: это, в частности, депрессия,котораястоитнавторомместепослеострогоинфаркта миокарда и мозгового инсульта, затем – суициды, болезнь Альцгеймера,алкогольнаяили наркотическаязависимость. Издесяти самых дорогих страданий человечества, больше всего наносящих экономическийущерб,четыреприходятсянаобластьпсихического здоровья. Увеличение числа автокатастроф тоже в определенной степени может быть связано с психическим фактором. Идея абсолютной независимости мозгового инсульта и острого инфаркта миокарда от психического фактора тоже на сегодняшний день не доказана. Таким образом, очевидно, что психические рас- стройства–самыедорогие,ипотомувомногомреформывнашей профессиональной области, изменение отношения к психиатрии в мире определяются также и этим фактором. Пренебрежение им стоит очень дорого государству, всему обществу. Сюда входит всё: и снижение качества жизни, и нарушение межличностных отношений в семье у депрессивного пациента, и снижение его работоспособности, и ухудшение творческих возможностей.

Помимо прямой стоимости лекарств или оплаты труда врача, возникает еще целый ряд косвенных последствий. Тревожные и депрессивные расстройства, как и эпидемические заболевания (например, грипп), захватывают других людей, а не только самого пациента: его семью, коллег. Допустим, начат проект, ведущую роль в нем играет человек с его творческими возможностями, причем это дорогостоящий проект. Этот человек отнюдь не умирает, он жив, но у него депрессия – и его творческие возможности резко снижены. В подобной ситуации подсчитать экономический ущерб очень трудно, однако он, несомненно, присутствует. Или разве можно сбросить со счетов резкое нарушение отношений в семье, отрицательное влияние на детей, что может сказаться тогда, когда они станут взрослыми? Все эти факты и стали предпосылкой для проведения реформ в области психического здоровья.

27

Вот еще некоторые новшества, о которых можно говорить в связи с трансформацией психиатрии, получившей новую классификацию. Традиционная схема диагностических категорий, к которой привыкли врачи, – это деление на две группы: органические и психические расстройства, где доказан некий материальный субстрат. Это могут быть или мозговые поражения (например, черепно-мозговая травма, опухоли, атеросклероз), или инфекционные, или интоксикационные, где мы можем точно охарактеризовать поражающий агент или субстрат. Речь здесь идет о поражении, которое условно можно назвать поражением на морфологическом уровне. Последнее можно диагностировать с помощью различных компьютерных технологий. Это могут быть и гистологические изменения, и так называемые функциональные расстройства, т.е. случаи, где мозговая морфологическая основа на сегодняшний день еще не обнаружена, но гипотетически существует. Проще говоря, это группа заболеваний, при которых современные методы пока ещё не позволяют обнаружить материальный субстрат. Однако попытки такого рода многочисленны и перспективны. Так, во время исследований, проведенных на животных в лаборатории Института ВНД проф. М.Г. Айрапетянцем и его сотрудниками, обнаружены определенные изменения мелких сосудов мозга – их спазм, который не мог быть зарегистрирован современными клиническими методами. Это, с одной стороны, свидетельствует о наличии материального субстрата, с другой – остается пока лишь косвенным предположением, потому что экспериментальный невроз у животных не идентичен изменениям, наблюдаемым у человека. Поэтому данная группа функциональных расстройств определена как группа, которая на сегодняшний день просто еще не имеет адекватных методов исследования.

Подобное встречается и в других областях медицины. Например, доля эссенциальной гипертонии все время убывает, поскольку методы исследования совершенствуются, следовательно, увеличивается доля так называемой симптоматической артериальной гипертензии. Пропорция между эссенциальной и симптоматической гипертониями приобретает «зеркальный» характер. Вероятно, в будущем это ждет и функциональные расстройства психики, но, естественно, мозг – самый сложный объект для биологического изучения.

28

Следующее традиционное деление – психозы, неврозы и так называемые состояния, к которым можно отнести психопатии и умственную отсталость. Почему есть смысл говорить о старой классификации? Да потому, что выросло целое поколение врачей, которое вполне освоило понятия «невроз» и «психоз». Мы не можемсделатьхирургическуюоперацию,чтобыудалитьизихголов усвоенные термины. Более того, просматривая только что вышедшую в Москве профессиональную литературу, я вновь встретил старые традиционные классификации. А чем отличается от них новая классификация? Органические расстройства по-прежнему остались, но понятие «функциональных» вышло из употребления, хотя предполагается, что это условно функциональное расстройство имеет место. Название же «органические» вы найдете в рубрике F0 МКБ-10.

Исчезлитермины«невроз»и«психоз».ВназваниирубрикиF4 сохранилось еще понятие «невротические расстройства», но слова «невроз» и «психоз» уже убраны, и связано это с тем, что чрезвычайно трудно найти критерии невроза и психоза. Как точно определить, где заканчивается первый и начинается второй? Главным критерием, отличающим невроз от психоза, является то, что при психозе существует отрыв от реальности, грубое несоответствие ей. Классическим примером такого рода является шизофрения, при которой осознание болезни, как правило, отсутствует. Но осознание любой болезни, в том числе и психической, никогда не бываетполным,иприневрозеонотожезачастуюдалеконесовпадает с представлением врача. Взгляды на болезнь пациентов и врачей часто отличаются. Конечно, можно попытаться дать следующее определение: психоз – это расстройство, при котором наблюдаются такие нарушения, которых нет при неврозе, т.е. галлюцинации и бред. Но при неврозе, если пользоваться данным понятием, могут возникать галлюцинации, яркие истерические галлюцинации. Вэтоопределениеневойдеттогдарасстройствопамяти,ибослабоумие тоже столь глубоко, что не позволяет больному реально отражать действительность. Поэтому определение, которое дают Голдберг и соавторы, что психоз – это то, при чем встречаются такие психотическиесимптомы,какбредигаллюцинации,тоженеочень нас удовлетворяет. Тем не менее, в практике мы будем употреблять понятия «невротический» и «психотический» уровень, например в судебно-психиатрической практике, поскольку понятие «психоти-

29