Психиатрия ,Соложенкин В.В

действие всегда может сопровождаться целым дополнительным шлейфом психологических ответов на прием лекарств и воздействие врача.

Медицина включает в себя и психотерапевтическую работу с пациентом по применению лекарств, обладающих побочными действиями. Когда мы думаем, что сокрытие этих побочных эффектов не будет обнаружено пациентом, расчет делается на то, что пациент не любопытен, невежествен, не любит читать и не способен спросить соседа по палате о данном лекарстве. Мы исключаем даже возможность, что у человека возникнут побочные эффекты. На самом-то деле никто не может сказать, назначая препарат, проявятся ли такие эффекты лекарства или нет. У нас нет достоверных способов вычислить это. Можем ли мы гарантироватьневозможностьаллергическойреакциинаданноелекарство? Нет. Человек способен дать подобную реакцию на любой пищевой продукт. Поэтому вместо сокрытия информации необходимо проводить психотерапевтическую работу по уменьшению негативного плацебо-эффекта.

Когда филиппинские хиллеры (хирурги) имитируют хирургическую операцию, они, по сути, делают то же самое: скрывают от своего пациента, что его опухоль не удалена. Они говорят ему: «Вот твоя опухоль» и показывают ему внутренности животных. На сегодняшний день доказано, что никакого оперативного вмешательства хиллеры не производят. Теперь давайте представим, что этот пациент – онкологический больной, имеющий опухоль, и он уезжает, зная, что его прооперировали. Но когда через некоторое время у него вновь начнутся боли и он обратится к традиционному врачу, тот лишь разведёт руками и скажет: «Простите, вам следовало прийти ко мне год назад. Я уже ничем не могу вам помочь, кроме назначения обезболивающих средств». Так что за обманом всегда стоит опасность.

Мы, общаясь с пациентом, представляем собой целую отрасль – медицину. Каждый из нас является своеобразным послом, представляющим тот или иной уровень врачебного искусства в медицине, и пациенты, разочаровавшись в нас, могут разувериться в медицине вообще.

Определение уровня дееспособности

•«Фактвыбора»,т.е.наличиеилиотсутствиесамогофактапринятия больным решения о согласии или отказе от лечения.

140

•«Обоснованность выбора», при котором оценивается способность пациента прийти к «резонному» и «правильному» или «ответственному решению».

•Оценка«аргументациивыбора»,прикоторойделаетсязаключение о качественной стороне мышления больного и о том, не является ли данный способ рассуждения результатом болезненного процесса.

•Способность больного к осознанию существующего риска, положительных моментов и возможных альтернатив при выборе лечения (включая и отказ от последнего).

•Фактическое понимание – компетентность больного, основанная на четком представлении о существующей ситуации.

Варианты реакций пациента на врачебные назначения, обследование и лечение

1.Фактвыбора.Здесьдопускаетсянекотораяусловность,которая заключается в следующем. Врач принял правильное решение о назначении лечения. Если больной отказывается от приема лекарств, несмотря на всю предоставленную ему информацию, а врач проходит как достоверный эксперт, который в данном случае совершенно правильно предложил терапию, то отказ от нее показывает снижение дееспособности больного по факту выбора. Правда, этот факт выбора должен оцениваться нами с определенной долей критичности. Быть может, мы с самого начала консультирования выглядели неубедительно, не смогли создать системы доказательств, и не потому, что больной недееспособен, а потому, что мы недостаточно профессиональны.

2.Как больной совершает выбор. Вчера я беседовал с

больным, который отказывался идти на экспериментальнопсихологическое обследование. Причина отказа – его высокий уровень тревоги и страх того, что с помощью этого обследования ему будет диагностировано серьезное психическое заболевание. Когда я задал ему вопрос, почему он не хочет пройти обследование, человек ответил, что там чересчур простые вопросы. Тогда я постарался убедить, что ему не трудно будет справиться с ними и что эти вопросы не задевают его достоинства. Действительно, такие вопросы не трудны, если ты способен описать состояние своей души, чувств, но сложны, если не можешь этого сделать.

141

Поэтому стоит посидеть и попытаться ответить на заданные вопросы.

Иногдапациентговорит:«Мнеэтоненравится,нехочу!»Мы можем сказать, что здесь снижена дееспособность, потому что в принятии решений о выборе лечения критерий «не может быть» выражен достаточно аргументированным словом «нравится» или «не нравится», несмотря на мои предупреждения, что от его решения будет зависеть выбор лечения.

3.Оценка аргументации выбора. Здесь оценивается способ-

ность пациента к хорошему лечению. Например, больной с депрессией говорит врачу: «Я не стану принимать лекарство, потому что мне ничто не может помочь, мое состояние не может поменяться, мне всегда будет так же плохо, как сейчас, а может, и того хуже». Вот тогда мы вправе сказать, что данная аргументация продиктована его болезненным расстройством – депрессией.

4.Способность больного к осознанию существующего ри-

ска. Больные часто требуют от нас стопроцентной гарантии эффективности того лечения, которое им назначено. Доказательная же медицина показывает, к примеру, что эффективность данного препарата при подобных расстройствах достигает всего лишь 50%. Мы предлагаем больному делать так, чтобы попасть в эти 50%. А он упорствует: «Нет, мне нужны не 50%, а все 100%». И если врач заявляет, что нет таких лекарств, а больной продолжает настаивать на стопроцентной эффективности, то мы не можем считать его дееспособным.

5. Фактическое понимание – т.е. насколько пациент осознает свое состояние, насколько он способен оценить его и соотнести с ситуацией. Например, больной согласен принимать лекарство, но считает, что оно слишком дорогое. Вы спрашиваете о его экономических возможностях, и он отвечает, что не может купить данноелекарство,таккакобещалдочериприобрестивидеосистему и плеер. Вы объясняете, что если он не сделает выбор в пользу лекарства, а будет продолжать хворать, то вообще утратит способность зарабатывать деньги, и тогда фактор болезни помешает ему обеспечивать всю семью, а дочь просто останется без средств к существованию. Поэтому сейчас лучше отказаться от покупок дорогостоящих подарков, а приобрести лекарство для себя.

При консультировании пациента следует учитывать возможность того, что он имеет мифологическое или искаженное

142

представление о психотропных препаратах. Можно даже не заниматься специальным выявлением, скринингом пациентов на разделяющих эти мифы и на лишенных их. Думаю, что большинствонашихбольныхявляютсялюдьми,разделяющимиэтимифы; особенно те пациенты, которые приходят к врачу первичной медицинской помощи, т.к. часто именно мифы отгораживают их от психиатра.

Мифология о психотропных препаратах складывается из нескольких компонентов. Первый – они якобы чрезвычайно близки

кнаркотическим веществам или являются ими, что, разумеется, не соответствует реальности, потому что те препараты, которые назначает врач первичной помощи, да и психиатр, не относятся

кофициальному списку наркотических средств. Дело в том, что мы не можем какому-то препарату или лекарству клеить ярлык «наркотическое вещество», пока это лекарство не внесено в соответствующий список наркотиков. Второй компонент этого мифа, как бы вытекающий из первого, – все психотропные препараты вызывают зависимость. И третий – они очень токсичны, прежде всего, для печени.

Из психофармакологии известно, что большинство психофармакологических средств расщепляется в печени. Почти все препараты, которые принимает человек, могут оказаться влияющиминапечень,нокардиологуилитерапевтупервичнойпомощи значительно реже приходится сталкиваться с опасениями пациента при назначении, скажем, гипотензивных и коронаролитических средств, чем с его боязнью, что это приведет к токсическому влиянию на печень. У психотропных препаратов прочно установилась репутация гепатотоксических веществ, что на сегодняшний день (особенно применительно к новым препаратам) не соответствует действительности и может рассматриваться как некая мифология.

Следующий компонент мифа – данные препараты действуют только тогда, когда вы их принимаете, они не оказывают влияния на заболевание в целом и являются, условно говоря, симптоматическими (например, как аналгетики). Аналгетик действительно не ориентирован на снятие болевого симптома – он только снимает или смягчает сам болевой эффект. Так же расцениваются и психофармакологические средства. В определенной мере это может соответствовать истине – при неудачном выборе препарата.

143

Например, если при заболеваниях, требующих длительного лечения, таких, как генерализованное тревожное или паническое расстройство, особенно коморбидно сопряженное с депрессией, провести кратковременный курс диазепамом, рассчитанный на несколько недель, то эффект будет временным и вскоре у пациента произойдет рецидив заболевания.

Для преодоления мифа о психотропных средствах необходимо знать современные методы терапии. Это относится и к тем случаям, когда требуется длительная терапия, которая если не гарантирует, то значительно увеличивает долю успеха. К сожалению, мифология о психотропных веществах, частично базирующаяся на реальных особенностях препарата, разделяется подчас не только пациентами, но и врачами, в том числе психиатрами. Так, например, и в настоящее время в странах СНГ трудится достаточно много специалистов, у которых практически отсутствуют терапевтические клинические протоколы, где четко установлена продолжительность терапии того или иного расстройства.

Бытуетмнениеотом,чтолечениетранквилизаторамидолжно носить кратковременный характер, и как только явный симптом депрессии снят, следует прекращать терапию из-за опасности гепатотоксического эффекта. Это относится к разряду мифологий, поскольку не укладывается в рамки так называемой доказательной медицины. Последней, напротив, установлено, что если лечить короткими курсами антидепрессантов, то при рецидивах депрессии, которые в этом случае возникают достаточно часто, общее суммарное количество антидепрессантов окажется больше, чем при однократном достаточно длительном курсе. Следует также учесть, что повторные курсы одного и того же препарата могут привести к формированию так называемой терапевтической резистентности.

Алгоритм клинических рекомендаций врача по выбору препарата и методов лечения состоит из пяти основных пунктов: диагностики расстройства, выбора препарата, дозы, продолжительности лечения и консультирования. Современный стандарт подхода к назначению лечения психофармакологическими средствами включает в себя обязательное консультирование.

Первое, с чего начинается выбор методов лечения пациента, это правильная диагностика расстройства. В ней заключается определенный ключ к выбору всей терапии, причем именно

144

расстройства, а не симптома, потому что если вы диагностируете просто симптом тревоги, то ваш выбор препарата достаточно свободен, но не точен. Вы можете вполне стереотипно назначить этому пациенту, скажем, диазепам, который будет успешным для временного снятия тревоги, или какой-то другой препарат, скажем клозепат или бромазепам. Но у больного генерализованное тревожное расстройство, а не просто симптом тревоги. Как это установить? Во-первых, оно проявляется психическим ощущением в виде ожидания опасности; во-вторых, почти всегда имеет соматизированную форму, т.е. выбор препарата уже должен быть таким, чтобы вызвать вегетостабилизирующее действие; наконец, в-третьих, это заболевание длительное и склонное к рецидивам. Стало быть, подбирается препарат, который больной может принимать достаточно длительное время. Таким образом, только правильная диагностика не симптома, а расстройства в целом позволяет обеспечить пациенту адекватную терапию.

Следующий этап алгоритма – это выбор препаратов, который определяется в известной мере особенностями имеющегося расстройства, в частности генерализованного тревожного расстройства. Вы сразу определяете, что ведущим симптомом у этого пациента является тревога, что потребует продолжительного лечения.

Далее вы вспоминаете классификацию основных психотропных препаратов. Она начинается с так называемых анксиолитиков (дословно – «растворяющий тревогу»), более традиционное их название – транквилизаторы. К ним присоединяются снотворные, хотя они могут быть выделены в отдельную группу.

Затем идут антидепрессанты – те две группы препаратов, которые наиболее часто должен использовать врач первичной помощи, потому что они предназначены для лечения расстройств, которые наиболее часто встречаются в его практике.

Нейролептики – следующая группа препаратов, преимущественно используемых врачами-психиатрами и гораздо реже – врачом первичной помощи. Противоэпилептические препараты, хотя и не считаются, строго говоря, психофармакологическими средствами, могут быть сюда отнесены, поскольку некоторые из нихоказывают,помимоснятияэпилептическихпароксизмов,воздействие и на психические функции, довольно активно используются при терапии не только эпилепсии, но и других расстройств.

145

В частности, они рекомендуются как нормотимики, как препараты, регулирующие настроение и часто применяющиеся для предупреждения рецидива депрессии. В этой группе отсутствуют нередко описываемые в наших руководствах и причисляемые к психофармакологическим средствам ноотропные препараты. Это связано с тем, что в настоящее время отношение к ноотропам, с позиций доказательной медицины, значительно изменилось. Большинство из них на сегодняшний день не располагают серьезными доказательствами своего чисто фармакологического эффекта и могут рассматриваться, скорее, в рамках плацебо-терапии.

Тем не менее, ноотропные препараты, которые присутствуют в современных рекомендациях, до сих пор достаточно широко используются врачами, в том числе те, о которых достоверно известно,чтоонинепроникаютчерезгематоэнцефалическийбарьер,т.е. никак не могут обладать фармакодинамическим действием. Прочно укоренившиеся в практике врачей, особенно врачей первичной помощи, неврологов, психиатров, схемы их применения нередко приводят просто к ненужным назначениям, к дополнительной интоксикации и к бессмысленным тратам средств. В настоящее время из широко известных препаратов этой группы наличие ноотропного эффекта более или менее доказано только у препарата «ноотропил» (кавинтон), хотя и это вызывает сомнение. Согласно современныммеждународнымстандартамлекарственнойтерапии редко включают так называемые ноотропные препараты, так же (хотя это и не относится к психофармакологии), как и отсутствует устаревший термин «общеукрепляющие средства».

Именно назначение так называемых общеукрепляющих средств является одной из форм плацебо-терапии, имитацией адекватного лечения и бессмысленной тратой денег, если считать плацебо-терапию в данном случае бесполезной. Но если врач назначает это как чистое плацебо, тогда он действует адекватно, он записывает это как абсолютно продуманное назначение и обосновывает, почему в данном случае пациенту нужна плацеботерапия.

Всвязисвышесказанныммыпереходимкдостаточноновому понятию – «монотерапия». До настоящего времени при назначении психофармакологических и других препаратов врачи первичной помощи и психиатры редко придерживались принципа монотерапии. Чаще исповедовали «полипрагмазию», т.е. назначение

146

нескольких лекарств. Это связано с рядом причин, в частности с невозможностью оценить, какой именно из препаратов дал терапевтический эффект. Для того чтобы попытаться понять, что происходит в структуре психических расстройств, в их изменениях под воздействием нескольких лекарств, мы должны все время варьироватьдозамиизбраннойкомбинации(например,усиливать дозу одного препарата и наблюдать за трансформацией состояния пациента). При этом мы не можем доказать, как изменилось бы его состояние, если бы он принимал только один препарат. Для врача первичной медицинской помощи и для амбулаторного врача-психиатра полипрагмазия нежелательна еще и потому, что она требует частого вызова пациента, а это серьезная затрата времени. Кроме того, она может приводить к нежелательным со-

четаниям препаратов и ослаблять желательные эффекты.

Врачу первичной помощи для лечения психических расстройств лучше всего пользоваться небольшим набором хорошо знакомых лекарств. Очень вредно назначение нового препарата по принципу, что наш пациент его ещё не получал. Допустим, какая-то фармацевтическая фирма устраивает рекламу нового препарата, а у вас трудный пациент и эффективность ваших воздействийпоканезначительна.Итогдаэтотновыйпрепаратназначается трудному больному – не потому, что он (препарат) адекватен для него, а потому что им ещё не лечили. К сожалению, очень часто выбор новых препаратов строится на подобных логических конструкциях.

Назначение двух препаратов возможно, когда они берутся из разных лекарственных групп. Например, вы хотите ослабить побочный эффект антидепрессантов, проявляющийся в виде тревоги, и на относительно короткое время дополнительно назначаете транквилизаторы. Или, работая с генерализованным тревожным расстройством, прописываете определенный препарат из группы транквилизаторов, который можно давать в течение длительного времени. Пациенту с выраженными расстройствами сна (у которого сон быстро не восстанавливается – а для него это очень серьезная проблема!), можно на короткое время назначить гипнотик. Но назначение препаратов одной группы является весьма нежелательным. Поэтому в разделе «выбор препарата» хорошее знание психотропных групп и их свойств помогает правильно определиться в выборе терапии.

147

Знание основных психофармакологических эффектов препарата необходимо врачу. Врач, реально назначающий лечение, всегда должен владеть такой информацией. В арсенале врача первичной помощи должно фигурировать относительно небольшое количество психофармакологических средств, потому что ему приходится назначать и гипотензивные средства, и антибиотики, и коронаролитики, т.е. необходимо разбираться в самых разных препаратах. Но нереально требовать от врача первичной помощи, чтобы он являлся и искушенным психофармакологом. Другое дело – врач-психиатр, который просто обязан обладать гораздо большей информацией о свойствах психофармакологических препаратов и иметь в арсенале гораздо больший набор таких лекарств.

Далее требуется знание фармакокинетики и фармакодинамики, хотя бы на элементарном уровне. На сегодняшний день это тот раздел, которым хуже всего владеют врачи. Они могут знать основную направленность препарата, основные условия, при которых он назначается, они даже имеют информацию о побочных эффектах, но понятия «фармакокинетика» и «фармакодинамика» рассматриваются как ненужные. Однако это ведь та самая информация, которая во многом определяет подбор дозы, длительность лечения и выбор самого препарата. Это те знания, которые позволят избежать токсических эффектов (особенно при комбинации препаратов), в том числе эффекта накопления (кумуляции).

Фармакокинетические процессы включают в себя абсорбцию, распределение, метаболизм и выведение препарата. Чаще всего, особенно в практике врача первичной помощи, препараты назначаются перорально, в расчете, что они должны раствориться в желудочно-кишечном тракте до того, как абсорбироваться. Их всасывание зависит от концентрации препарата и его растворимости в жирах, а также от всасывающей поверхности и особенностей перистальтики ЖКТ. Если мы знаем основное место, где происходит абсорбция препарата (например, толстый кишечник), томожемувереннопредположить,чтовлияниенастенкужелудка будет минимальным, а основное всасывание будет осуществляться в толстой кишке. К примеру, флуокситин – антидепрессант, абсорбируется в основном в толстом кишечнике, в котором имеются преимущественно те же рецепторы, что и рецепторы мозга, на которые действует флуокситин, вызывает побочные эффекты,

148

связанные с абсорбцией именно в толстом кишечнике. В настоящее время создаются специальные так называемые депонированные препараты, абсорбция которых происходит крайне медленно. Их называют ещё пролонгированными и применяют в основном для поддерживающей терапии шизофрении.

Наиболее быстро абсорбция происходит при внутривенном введении. Вы должны помнить, что в этом случае идет очень быстрое нарастание концентрации препарата в крови, следовательно, и в мозгу, что может привести к риску побочных явлений. В частности, при очень быстром струйном введении диазепама вы можете получить нарушение дыхания (вплоть до его остановки!).

Следующий аспект фармакокинетики – это распределение. Все препараты растворяются в плазме крови, связываясь с белками, в основном с альбуминами, и, кроме того, проникают в клетки крови. Распределение препаратов в головном мозге зависит от проницаемости гематоэнцефалического барьера, уровня регионарного мозгового кровотока и тропности рецепторов головного мозга к тому или иному препарату. На распределение могут оказывать влияние возраст, пол и сами особенности клинического состояния пациента. Актуальность соотнесения дозы с весом пациента у взрослых больных не очень важна, в отличие от детей, где доза рассчитывается на 1 кг веса тела. Некоторые противоэпилептические средства, например вольпрааты, также связаны с массой тела пациента и рассчитываются, исходя из веса.

Метаболизм психофармакологических средств происходит путем их окисления, восстановления, гидролиза и соединения. Основным метаболическим органом психотропных препаратов служит печень. Продукты метаболизма выводятся с желчью, фекалиями и мочой. Кроме того, они выделяются также с потом, слюной, через слезные и молочные железы. Поэтому, если мать получает психотропный препарат, ей запрещается кормление ребенка грудью, поскольку дитя будет получать продукты метаболизма.

Фармакодинамика, или реакция на дозу, представляет собой кривую зависимость эффективности лекарственного вещества от его концентрации. Под мощностью препарата понимают соответствующую дозу, необходимую для достижения терапевтического эффекта. В каждой группе выбирают один препарат, который является мерилом сравнения мощности других аналогичных препа-

149