Психиатрия ,Соложенкин В.В

Исследования нашей кафедры показали, что длительное существование тревоги ведет к нарастанию хронической гипоксии мозга и к сосудистым расстройствам, а усиливающаяся гипоксия ещё более усугубляет состояние тревоги. Таким образом, возникает «порочный», замкнутый круг, в котором гипоксия порождает тревогу, а тревога – гипоксию, и они усиливают, потенцируют друг друга. Это опять-таки ключ к терапии, ключ к пониманию хронизации тревожных расстройств, которые постепенно из функциональных начинают превращаться в органические.

Лекция 8. Синдром снижения интеллекта

Если мы представим себе регистр расстройств, где на одном его полюсе окажутся небольшие обратимые нарушения (чаще всего это астенический синдром, который характеризуется утомляемостью, тревожностью, раздражительностью, снижением способности к концентрации внимания и связанным с этим нарушением запоминания), то на другом полюсе данного регистра логично поместить деменцию. Если при астеническом синдроме наблюдаетсялегкаяфиксационнаягипомнезия,тотяжелаядеменция приводит к тому, что человек вообще не способен запоминать текущие события. Если при астеническом синдроме характерна рассеянность, то при деменции пациент вообще не может сконцентрировать свое внимание.

Я не хочу ставить знак равенства между астенией и деменцией, но можно говорить о какой-то легкой модели деменции в виде астении и о том, что действительно называется деменцией. Однако интервал между этими двумя полюсами должен быть чем-то заполнен.Впсихике,вприродевсенепрерывно,небываетрезких скачков, практически не существует явлений только в виде полярных форм, это всегда непрерывность, континуум. Например, лето – зима, это два полюса, а между ними весна – осень, заполняющие промежуток между двумя полярными состояниями природы. Так вот, в нашем случае таким заполняющим понятием до недавнего времени был психоорганический синдром.

Врачи-интернисты любили называть этот синдром энцефалопатическим. Понятие «энцефалопатия» сохранилось в VI главе неврологической классификации МКБ-10 и, по-видимому, впере-

90

ди еще предстоит работа по согласованию терминологии отдельных глав. В психиатрии чаще используется термин «психоорганический синдром». Досадно, когда люди, работающие в одной научной области, одно и то же состояние определяют разными терминами. Достоинство международной классификации как раз и заключается в том, что создаются достаточно жесткие (правда, упрощающие реальность) критерии. Но, тем не менее, реальность такова, что еще достаточно долгое время врач первичной помощи в амбулаторных карточках или в карточках своих коллег будет встречать понятие «энцефалопатия», или «психоорганический синдром».

Главным, ведущим расстройством психоорганического синдрома является психическая беспомощность. Достаточно понятен термин «физическая работоспособность», т.е. та работа, которую может физически выполнить тот или иной человек. Её можно измерить путем специальных тестов. Но существует и понятие «психическая работоспособность» – способность человека к выполнению какой-то психической деятельности. Одним из проявлений снижения психической работоспособности является утомляемость. Под этим словом следует понимать «выраженную утомляемость», поскольку людей, которые вообще не утомляются, в природе не существует. У каждого из нас свои пределы выполнения работы, после которых мы уже утомлены. Это понятие – «быстрая утомляемость» – начинает приближаться к понятию «психическая беспомощность», которая достаточно выражена. Психическая беспомощность складывается из снижения концентрации внимания – трудности сосредоточиться на чем-то, ослабления памяти, прежде всего за счет фиксационной гипомнезии – ухудшения сообразительности. В основе этих нарушений лежат не только органические поражения, но и тревога. Приходилось ли вам видеть, как человек в состоянии сильной тревоги ничего не может сообразить, у него путаются мысли, и он говорит: «Знаешь, я не могу сейчас ничего делать, не нахожу себе места!» Так мы заявляем о своей психической беспомощности.

Вспомните, как ведут себя люди на железнодорожных вокзалах и в аэропортах, особенно пожилые люди, которые впервые отправляются в путешествие за границу. Они суетливы, постоянно перепроверяют документы, что-то теряют, потом находят. Они пребывают в суетливом движении, и в их глазах видна растерян-

91

ность. Почему? Потому что они боятся неизвестности, связанной с этим путешествием, они летят в страну, языка которой зачастую не знают; кроме того, не знают, встретят ли их родственники или знакомые. Как пройти таможенный контроль?! Они беспомощны!

Мы часто видим пожилых людей, которые судорожно перебирают свою сумочку в поисках ключа или нужной бумажки. ВспомнитеследователялейтенантаКоломбоизизвестногосериала, который играет растерянность, играет чудака, и как он вытаскивает нужный и очень важный документ. Он достаёт из своего кармана кучу смятых и грязных бумажек, производя впечатление растерянного пожилого человека, бестолкового и бессмысленного. Тем самым сыщик снимает оборонительные механизмы преступника, делает того снисходительным по отношению к себе. Это игра, в которой противник расслабляется, и вот в куче смятых и, казалось бы, ненужных бумажек, лейтенант находит то, что оказывается абсолютной уликой виновности подозреваемого. Эта некая игра в беспомощность порождает очень важное чувство, которое часто, как и у партнеров или противников Коломбо, возникает у врача. Чувство, которое одновременно ранит пациента, это чувство снисходительности, это позиция сверху вниз, а далеко не партнерство.

Между тем отношения врача и клиента всегда полны возможности стать партнерскими. Партнерство не всегда достижимо, но оно желательно. Работайте со своими чувствами и мимикой. Позиция снисхождения (да что с тебя, старого дурака, взять) сразу отгораживает пациента. Какая может быть реакция на бабушку, котораяищетсвойрецепт?Онаволнуется,оназнаетизъянысвоей психики, и она ищет рецепт, который ей выписал врач, и переживает, что не смогла приобрести нужное лекарство. Какие чувства такая старушка способна вызвать у врача? Агрессию, неприязнь, нетерпение, раздражение. И может случиться, что ей скажут: «Слушайте, у меня нет времени, вы не единственный пациент». Что произойдет в таком случае? Её симптом только усилится. Если больной видит, что с ним так обращаются, он, безусловно, ощущает свою неполноценность, его тревога, растерянность возрастают.

Каждый семейный врач может провести и простое консультирование. Мы предлагаем пациенту использовать те поведенческие приемы, которые позволят ему избежать усиления пси-

92

хической беспомощности. Например, выработать определенный маршрут поездок, создать систему записей, чтобы он не забывал чего-то. Когда врач вместе с пациентом создает систему, которая подстраховывает больного от частого напоминания одного факта: «Господи, ну что же я стал таким глупым?!», – тем самым уменьшаются тревога и беспокойство. Если врач дает простые советы – радуйтесь тому, что у вас получилось самое простое: «Не проводите слишком много времени перед телевизором». Пожилые люди живут в суррогатной жизни, жизни мексиканских и других сериалов,которыедаютимиллюзиюжизни,псевдострасти,псевдострадания. И если они погружаются в эту жизнь, а потом выходят из дома и встречаются с другой жизнью, не похожей на ту, что в сериале, то это столкновение бывает очень тяжелым. Поэтому совет«непроводитьбольшуючастьвремениутелевизора»важен для пациента.

Недавно я встречался со своими старыми знакомыми: он – в прошлом главный инженер, очень приятный, очень совестливый, нравственный, порядочный человек, который возглавлял когда-то крупную организацию, она – заботливая хозяйка. И когда я спросил ее, как он себя чувствует, то услышал: «Да все хорошо, вот только мне не нравится, что он стал задумываться о смысле жизни». Не знаю, прав был я или нет, но сказал, что, на мой взгляд, это весьма хорошо, т.к. человек, смотрящий сериалы, делает это для того, чтобы не задумываться над смыслом своей прожитой жизни. В жизни самого заурядного человека можно найти то, что делаетеесамоценной,–втомслучае,еслиупациентанетдепрес- сии. Если же она есть, то оценка своей жизни будет негативной, что причиняет страдания. Когда же депрессии нет, размышления о своей жизни полезны, ведь в ней что-то еще можно изменить – ты еще не умер, ты еще жив!

Есть и еще один маленький кирпичик в здании психооргани- ческогосиндрома:это–понятие«неряшливость».Когдаонапояв- ляется у больного, то это плохой прогностический признак. Это, скорее, бытовое понятие, и часто именно с этой фразы в истории болезни и начинается психический статус – «внешне опрятен».

Неряшливость – это грубое пренебрежение правилами гигиены, это показатель снижения оценки социального контроля: я не осмысливаю, каким меня видят окружающие. Маленький ребенок неряшлив, поскольку его еще не научили навыкам ухо-

93

да за собой. Он может ходить в рубашке, надетой задом наперед, за ним могут волочиться шнурки от ботинок, он не умеет их завязывать, поэтому по отношению к маленьким детям понятие «неряшливость» не применяется в том контексте, в котором оно подразумевается здесь, в оценке, данной врачом первичной помощи. Чаще всего неряшливость – это внешний, легко читаемый признак начинающейся деменции.

У швейцарского писателя-драматурга Фридриха Дюрренматта есть пьеса, где отставные юристы, пожилые люди, воспроизводятситуациюсвоейбывшейпрофессиональнойжизни.Судебный процесс. Один – прокурор, другой – судья, третий – адвокат. Они устраивают шикарный обед, приглашают человека со стороны и устраивают над ним судебный процесс. Как правило, их приговор всегда обвинительный. В этой пьесе благополучный коммивояжер, мало задумывающийся над своей жизнью, веселый, беззаботный парень, попав на это судилище, заканчивает жизнь самоубийством, потому что ему доказывают, что его прошлые поступки оцениваются как преступление.

Почему я об этом рассказываю? Потому что это довольно безнравственный процесс, в котором сняты некоторые правила социальных норм: когда суд устраивается как игра, как шутка, но очень опасная, слишком жестокая. Это игра очень старых людей, у которых снижена критичность, а также изменены представления о нравственности и прочем. И один из признаков такого снижения (хотя они и произносят умные речи: адвокат блестяще защищает, прокурор блестяще нападает, судья судит, проявляя старые навыки их профессии) заключается в том, что они крайне неряшливы: выглядят неопрятно, облиты соусом, перемазаны, едят руками. Небрежность и неряшливость – внешний признак их нравственной неряшливости. Поэтому неряшливость может входить в число симптомов, маркеров. И хотя в психиатрии данный термин нигде не узаконен как симптом, но в версию врачей первичной медицинской помощи его ввели.

Неряшливость–показательтого,чточеловексталбеспомощ- ным,пересталправильнооцениватьсебя.Когдахотятпоказатьсохранность пожилого человека, говорят: «Какая чистенькая, аккуратная старушка». На Западе самые аккуратные люди – старики. Если молодые могут ходить в рваных джинсах, бравировать этим, то старички и старушки аккуратно причесаны, наглажены, они

94

не богаты, но ухожены, и тем самым как бы подчеркивают: мы сохранны, мы сохранили свои психические функции. Вид этих ухоженных старушек, особенно когда они сидят в кафе и пьют кофе с пирожными, наверное, одно из самых тяжелых чувств, которые я испытываю на Западе: у меня перед глазами сразу встают лица наших стариков – с мертвыми глазами живых трупов, которые иногда ходят плохо одетыми, совсем не потому что им нечего одеть, а потому что им уже все равно, что это уже неважно, не имеет смысла. Раз общество безразлично к ним, то и им безразлично, как они выглядят в глазах этого общества.

Еще одним вариантом трансформации тревоги является агрессия. Агрессия при стигматизации психически больных рассматривается как обязательный признак любого психического расстройства. Когда люди описывают типичный портрет душевнобольного, они очень часто упоминают о том, что он очень агрессивен и опасен. На самом же деле, если проводить статистику между психически здоровыми людьми и психически больными, то агрессия чаще будет встречаться у первых.

Вот несколько определений агрессии. Последнее (третье) подвергает сомнению термин «аутоагрессия», т.е. агрессия против самого себя, или эквивалент понятия «суицид».

1.Агрессия – это любое поведение, содержащее угрозу или наносящее ущерб другим. Из этого определения мы никак не можем прийти к понятию аутоагрессии.

2.Те или иные действия могут быть квалифицированы как агрессия, если они включают в себя намерения обиды или оскорбления, т.е. имеют цель причинить обиду, или оскорбление, или ущерб. Здесь важно желание причинить ущерб. Если вы наступили нечаянно на ногу человеку в автобусе, это не агрессивное действие, но если вы сознательно это сделали, то такое действие рассматривается как агрессивное.

3.Агрессия – любая форма поведения, нацеленная на оскорбление или причинение вреда другому живому существу, не желающему подобного обращения. Таким образом, из данного определения исключаются, например, случаи садомазохизма.

Существует много психологических теорий агрессии, и одна

из них, самая распространенная, связывает агрессию с фрустрацией, т.е. препятствием, которое стоит между человеком и его желанием. В определенной степени это можно связать и с тревогой,

95

потому что фрустрация – состояние психического напряжения, в одном из вариантов которого оно проявляется в агрессивных действиях, нападении.

Когда мы беседовали о трансформации тревоги, то говорили, что она может проявиться или в нападении, или в бегстве. Одни люди в ситуации напряжения, тревоги склонны к пассивности – и тогда это астения или депрессия, а другие – к нападению. Мы можем сейчас представить женщину, стоящую перед дверью своего дома, в которой поменяли замки, а она еще не умеет ими пользоваться. Стоит уже битый час и не может открыть дверь, из-за чего в ярости бьет дверь ногами. Может такое быть? Конечно. Вот эта дверь и есть физическое препятствие к ее желанию оказаться в собственном доме.

Впсихологии существует понятие «перенесенная агрессия». Когда мы не можем быть агрессивными к тому, кто (или что) вызывает у нас чувство агрессии, злобы, то проявляем ее к тому и там, где это возможно. Например, человек, оскорбленный своим начальником и боящийся возразить ему из-за страха увольнения, приходит домой и избивает своего ребенка. Это и есть перенесенная агрессия, не связанная с психическим расстройством, – один из механизмов психологической защиты. Думаю, в нашей аудитории нет ни одного человека, который хотя бы раз в жизни не совершил действия перенесенной агрессии. Вы недовольны собой – и кричите на своего соседа.

У известного датского художника-карикатуриста Херлуфа Бидструпа есть такая картинка о перенесенной агрессии и возмездии за агрессию: следует цепочка ударов по беззащитному, доходя до самого высокого начальника. Швейцар, на которого спустилась вся эта агрессия, выпнул собачку за двери офиса, и «породитель» данной агрессии – босс – страдает: собачонка вцепляется в него в ярости. Это – история про месть, а агрессия, действительно, может быть проявлением мести.

Впсихопатологии агрессия встречается не так уж часто. Какой пациент может стать источником агрессии? Прежде всего, с бредом преследования. Такие пациенты называются «преследуемый преследователь», когда они начинают обороняться от своих мнимых врагов. Преследуемый преследователь встречается крайнередко,потомуненужносмотретьнабольногосбредомпреследования как на потенциального агрессора. Если врач первичной

96

медицинской помощи встретился с высказываниями пациента о том, что за ним следят или его хотят убить, необходимо задать вопрос: «Какие меры защиты от этого вы применяете? Какие намерены применить, если эти вам не помогут?» 3а 38 лет моего стажа я пересмотрел множество больных шизофренией и видел только одного потенциально опасного пациента с бредом значимости. Он считал, что все женщины в красных одеждах намекают ему на его сексуальную неполноценность, и он принял решение: если кто-то еще раз это сделает, то он расправится с такими.

Для того чтобы оценить степень опасности агрессии у пациента с бредом, вы не только должны узнать о его намерениях, но и расспросить его окружение, родственников, совершает ли он агрессивные поступки; каков их характер; в чем они проявляются. Нередко мы сталкиваемся с ситуацией, когда мать больного говорит о том, что он ее бьет. Спросите ее о том, как это происходит. В большинстве случаев – из-за неадекватного взаимодействия матери со своим сыном. Например, он приходит домой в состоянии легкого опьянения, и начинается домашний скандал, мать активно нападает, говорит, что она сейчас вызовет «скорую помощь», что врачи запретили ему употреблять спиртное, т.к. он пьет лекарства, которые нельзя совмещать. И, наконец, произносит ключевую фразу: «Сейчас вызову “скорую” – и тебя опять упрячут в психушку». Кто же здесь агрессор? Мать! Она никого не избила, но это была вербальная, словесная, агрессия, в ходе которой она предъявила психиатрическую больницу не как место, где помогают, а где укрощают – эквивалент тюрьмы, и в ответ получила оборонительную агрессию, защиту.

Врач первичной медицинской помощи не должен заниматься консультированием матери этого пациента. Он может предупредить мать больного, что некоторые формы ее взаимодействия с сыном неправильные и следует рассказать о них психиатру, который наблюдает его. Психиатр сможет дать рекомендации, которые позволят в будущем уменьшить степень этой агрессии, но больной не рассказывает из-за страха быть наказанным, а наказание для таких больных – насильственное помещение в психиатрический стационар.

Агрессию могут проявлять также пациенты с императивными галлюцинациями (слышащие голоса в форме приказа), но это вовсе не значит, что каждый пациент, которому голоса приказы-

97

вают произвести какое-то агрессивное действие, немедленно выполнит его. У каждого психически больного существуют те же критерии допустимого поведения, что и у здорового человека. Я видел больных, которые кричали и требовали привязать их, потому что голоса приказывали ударить кого-то: «Привяжите меня, не то я ударю!» Врач первичной медицинской помощи не должен воспринимать пациента с такими расстройствами как человека, совершенно не контролируемого. Необходимо помнить, что только тяжелая патология или отсутствие запретов (социальных, нравственных) приводят к реально агрессивным действиям. К такой форме тяжелой патологии может быть отнесен делирий (нарушенное сознание) – когда пациент неправильно воспринимает окружающий мир, чаще всего как угрожающий, и потому обороняется от этой мнимой угрозы.

Наконец, агрессия может возникать в состоянии дисфории – угрюмого, злобного, раздражительного настроения, котороечаще встречается при эпилепсии. Пациенты с дисфориями наиболее часто совершают агрессивные действия.

Описываялюбуюагрессию,врачдолженотразитьситуацию, в которой она произошла, и задать пациенту вопрос о том, какие чувства он испытывает после этого агрессивного поступка: удовлетворения, вины или безразличия? Это чувство является способом оценки агрессивной опасности в будущем. Если пациент испытывает чувство вины, то вероятность повторения агрессии минимальна. Когда же – чувство удовлетворения, то вы задаете вопрос: «Почему?» Если он скажет, что отомстил обидчику, резонно узнать, что же он будет делать дальше, что намерен предпринять. Но самым опасным окажется пациент, у которого его агрессивные действия не вызвали никаких чувств, который остался равнодушным. Вероятность и возможность повторения агрессивных чувств и поступков со стороны такого человека довольно высока.

Лекция 9. Депрессия

На примере этой темы мне хотелось бы показать вам общие позиции психиатрии, периодически доминирующие в ней. Слово «депрессия» многозначно: оно означает и состояние, и расстрой-

98

ство, и симптом. В последнем случае мы говорим о том, что это печальное, грустное, пониженное настроение.

Первая сложность депрессии как симптома – это то, что ее трудно диагностировать, так как наш пациент должен уметь читать свои чувства и выражать их словами. Затруднительность диагностики депрессии как симптома заключается в том, что описание тоски и печали должно быть выражено словом. А если говорить более профессиональным языком – это чувство, которое следует вербализовать. Но это трудно сделать, поскольку в некоторых языках вообще отсутствует термин «тоска», и носители таких языков вынуждены использовать термин «депрессия».

Названия психических расстройств часто несут в себе стигматизирующий характер, например шизофрения. Распространенность депрессии, активная работа по ее выявлению и лечению привели к тому, что в США и Западной Европе данный диагноз перестает восприниматься как стигматизация. Среди образованного населения в нашей стране также появляются пациенты, воспринимающие этот диагноз уже без страха стигматизации. Тем не менее, мысль о том, что это все-таки серьезное психическое расстройство, вызывает у пациентов, даже у тех, кто уже перенес когда-то в жизни депрессивный эпизод и успешно лечился, сопротивление такому диагнозу. У них формируется так называемый синдром отрицания, то есть психологический защитный бессознательный механизм, с помощью которого на сознательном уровне, путем другого защитного механизма – рационализации, формируется «успокаивающая» концепция болезни: давно не отдыхал, переутомился и т.д.

Один пациент говорил мне, что слово «депрессия» вызывало у него чувство опасности. Когда появились первые признаки депрессии, он, приходя ко мне, пытался убедить себя и меня в том, что это не депрессия, а усталость, печаль от каких-то личных неурядиц, или просто его состояние связано с плохим физическим самочувствием. Но он все-таки приходил к врачу, и, по всей вероятности, в тот момент у него имелось двойственное отношение к своему состоянию, потому что однажды он произнес следующую фразу: «Валерий Владимирович, знаете, что такое депрессия? Депрессия – это смерть, ты – мертвый, и каждый раз ждешь, что снова умрешь, и не веришь в то, что опять возродишь-

99