Психиатрия ,Соложенкин В.В

Мы считаем очень важным провести соответствующее лечение по поводу депрессии. В большинстве подобных случаев наступает полное выздоровление, но, безусловно, для этого потребуется определенное время. Сейчас мне хотелось бы обсудить те методы лечения, которые могли б вам помочь.

Если вам удалось успешно дойти до заключительного этапа, значит, вы справились со своей задачей. С этого момента необходимо действовать так, как было описано ранее, но теперь у вас есть, по меньшей мере, одно преимущество: боль у пациента будет выступать в качестве ключевого симптома, позволяющего судить о ваших успехах в устранении нарушений. Во-первых, как уже говорилось, дайте четкую информацию об отрицательных анализах соматического исследования, в то же время признавая реальность субъективных соматических симптомов. Ещё раз подчеркнём, что боль для пациента – весьма серьезная реальность.

Я много раз применял подобную тактику, но больной слышит только одну часть фразы – что у него нет соматического заболевания. Включается механизм защиты, который можно назвать «защитная глухота». Поэтому предлагаю вам дать другую информацию. Начните с того, что признаете все его симптомы. Я бы произнес эту фразу так: «Я уверен в том, что вы испытываете сильную боль. Наше с вами общение дает мне право утверждать, чтоэтабольилиэтиощущения вызываютувассерьезныестрадания». Вы признаете тем самым право человека на его ощущения! Заверяю, что с этого момента вас начнут слушать. Но боль или ощущения, особенно боль, могут иметь разные причины. «При обследовании, которое мне кажется правильным, квалифицированным и адекватным, у вас не обнаружено патологии сердца, желудка или какого-то другого органа. На мой взгляд, это очень хорошо. Но теперь перед нами стоит очень серьезная задача, как вам помочь, потому что вы по-настоящему страдаете». Заметьте, что в этих высказываниях нет ни слова лжи, т.к. ваш пациент действительно страдает и вы реально разделяете его страдания, вы доверяете данным проведенного обследования. Если же они вызывают сомнение, сделайте так, чтобы больной прошел те обследования, которым вы поверите.

Следующее правило. Вы приглашаете пациента к дальнейшему общению следующей заключительной фразой: «Давайте вместе думать, как помочь вам, не обсуждая диагноз», посколь-

230

ку больной ориентирован именно на диагноз. Так давайте предложим ему альтернативу – избавление от страданий, потому что если вы скажете: «Давайте подумаем над диагнозом», то страх того, что его страдания имеют психологическую или психическуюприроду,сразувызоветактивизациюзащитныхмеханизмов. Общаясь с соматизированным пациентом, вы, по сути, работаете с психологическими защитами.

Следующая рекомендация. Уточните аффективное состояние, на фоне которого появилась боль или другие соматовегетативные нарушения. Напомните обо всех симптомах, которыми сопровождались его страдания, и обратите внимание пациента на события, происходившие перед началом болезни, на те события, которые можно рассматривать как фактор, создающий психический стресс. Помните при этом, что соматизированный больной, излагая историю своей болезни, бессознательно убирает из нее все, имеющее отношение к тому, что в быту называется «стресс», концентрируя свое внимание только на факторах соматического характера. Например, на черепно-мозговой травме или так называемом «гриппе» (а гриппом у нас называется все, что сопровождается даже небольшим подъемом температуры, кашлем и насморком). Когда вам будут преподносить такой рассказ, не стесняйтесь задать уточняющие вопросы.

Я консультировал девочку, которая наблюдалась в течение многих лет по поводу диагноза «посттравматический арахноидит» с тяжелейшими головными болями, приведшими к тому, что она была вынуждена получать индивидуальное обучение. Когда я встретился с ней, то ее мать, врач по профессии, рассказывая о заболевании дочери, сказала, что в школе она получила черепномозговую травму. Передо мной сидела коллега, как оказалось очень грамотная и добросовестная. Но в данном случае она была не врачом, а мамой, и это был рассказ мамы, а не специалистамедика. Я попросил их обеих рассказать о травме: «Что произошло? Как была получена травма? Какие симптомы наблюдались потом?» Выяснилась следующая картина: эта девочка была дочерью первого секретаря райкома в одном из отдаленных районов нашей республики. Весьма неглупая, она была звездой школы, отличницей, но у нее имела место так называемая заячья губа, которую почему-то вовремя не устранили. Отца повышают в должности, он переводится в столицу. В какую же школу при-

231

дет эта девочка? Естественно, в самую элитарную. И впрямь, после отдаленного района она попадает в число элитарных сверстников, которые уже 6 лет учатся в данной школе и получили знания, трудно сопоставимые с теми, которые девочка обрела в своем селе. Сельчанка плохо успевает, к этому присоединяется проблема «заячьей губы». Кроме того, если в районе она слыла наследной принцессой, то здесь учатся дети «сливок общества» и она становится всего лишь одной из многих.

Ну а как же была получена травма? В 6 классе подростки начинают влюбляться, и тот мальчик, в которого она влюблена, бросает в нее книжку. Это был небольшой учебник, но при этом мальчишка сопроводил свой хамский поступок словом «уродка!». У девочки следует то, что раньше называлось психогенной реакцией, а сейчас носит название острой реакции адаптации: со слезами, плачем и реагированием той системы, которая у детей и подростков наиболее функционально развита – пищеварительной, поэтому возникают рвота и понос. С этого момента она перестает ходить в школу. И находится на лечении в больнице с диагнозом «ушиб мозга». Три недели постельного режима, дальше – тяжелейшие головные боли. Но вовсе не гипертензионные, а головные боли напряжения, приводящие к тому, что ее стали учить дома, индивидуально. Наступает своеобразная аутизация. Она практически ни с кем не общается, боится сверстников. И когда родители уже начинают беспокоиться (ведь ей пора получать профессию), то головные боли только усиливаются, в связи с чем и возник вопрос о консультации психиатра, но не ради постановки диагноза. Вопрос состоял в другом: как улучшить лечение посттравматического арахноидита и есть ли какие-то лекарства или психотерапевтические приемы, которые позволили бы (при этом диагнозе) попробовать получить высшее образование?

Я должен предостеречь вас от нескольких ошибок, которые можно совершить, получая анамнестические сведения: я беседую с больным (а не с человеком, у которого есть история жизни); я просто принимаю как достоверный факт то, что мне сообщают; я знаю, что у человека есть тело, но как-то не принял во внимание, что у него еще есть и психика, есть душа и они тоже могут страдать, причём эти страдания часто похожи на болезни тела.

232

В таких случаях вы получите набор органических, соматических причин и признаков болезни или не получите ни того, ни другого. А если получите, то в контексте объяснения: ну как можно быть общительным, как можно быть веселым, если у тебя головная боль, если у тебя тяжелая черепно-мозговая травма?!

Другая история – больная с посттравматическим арахноидитом, которая лечится, но безуспешно, и которую показывают как малокурабельный случай. При докладе врач и сама пациентка говорят о полученной три года назад из-за автоаварии черепномозговой травме. Я поинтересовался, что это было за происшествие, а больная как-то уклончиво сказала: «Автомобиль стукнулся». Стал расспрашивать, где она сидела, что делала, были ли повреждения каких-то других органов. И услышал неясные, путаные ответы. В результате нашего общения выяснилось следующее: она изменяла своему мужу и ехала со своим «бойфрендом» на машине, сидя рядом с ним. На перекрестке их машина поравнялась с машиной мужа. Тогда она быстро опустила голову, чтобы он ее не увидел, спряталась, не получив никакого удара, но от резкого наклона у нее сильно закружилась голова.

Япривожувамслучай,относящейсякразрядуанекдотичных. Впрочем, можно было бы долгими часами рассказывать и о других, более скучных историях, но с той же методикой постановки ошибочных диагнозов. Накопленные примеры показывают, что при сборе анамнеза болезни вы должны: рассматривать болезнь в контексте жизни пациента, не позволять ему просто оперировать диагнозами «травма», «грипп», а стараться получить более подробную информацию о том или ином эпизоде. Помнить, как важна информация о чувствах, которые испытывает пациент, и обдумывать причины атипичного или малокурабельного течения болезни.

Когда вы встречаетесь с пациентом впервые, нужно не пожалеть времени и терпения на сбор анамнеза. Постарайтесь тщательно собрать всю информацию, которую готов изложить пациент. И только после уточнения всех причин соматического характера начинайте расспрашивать о возможных психологических факторах – о чувствах, настроении и т.п. Ибо если вы начнете расспрашивать об аффективных компонентах, которыми сопровождалось соматическое расстройство, то получите ответ, что все было нормально. Если пациент рассказывает о первых резких

233

болях в животе, тщательно расспросите его об их характере, воспроизведите всю хронологию боли (это очень важно!) и вовлеките его в беседу.

Если боль возникла, например, во время какой-то беседы, постарайтесь выяснить, какой характер она носила и почему была неприятной. Задайте вопрос: «Какое лицо было при этом у собеседника? Что он говорил? Попытайтесь вспомнить – какие слова?», и только потом спросите: «Что же вы чувствовали, когда на вас кричали?» Пациент говорит: «Ну, что чувствует человек, которого оскорбляют? Обиду, негодование, страх, боязнь, что работу потеряю». А если вы спросите: «Испытывали ли вы в этот момент чувство страха?», то, скорее всего, услышите: «Нет. Нет, я нормальный был, болело только». Знайте, что перед вами крепость, в которую, как в одной из сказок, мужчин не допускают. Поэтому самое главное – вовлечь человека в воспоминания. Пациента можно включить в беседу и достичь конструктивного взаимодействия с ним только путём сочувствия и правды. Если вы устроите допрос, то потерпите неудачу, а будете искренне заинтересованы, тогда пациент это увидит, он вовлечется в разговор и воспроизведет то, что в другой ситуации было бы блокировано психологической защитой.

Следующая рекомендация – постарайтесь объяснить связь между теми чувствами, которые испытывал пациент, и его соматическими симптомами. Я советую вам снова вернуться к жизни больного. Предложите ему вспомнить какие-то ситуации, в которых он испытывал чувства гнева, страха, стыда. Я обычно говорю так: «Нельзя прожить эту жизнь и ни разу не испытать страха. Были ли у вас случаи, когда вы испытывали страх?»

Больные неохотно, но начинают вспоминать. Раскручивайте эту ситуацию, детализируйте, акцентируйте внимание на их поведении: «Вспомните, что вы в такой момент делали?» Если наш пациент не хочет говорить о чувствах, если боится рассказать о своем аффективном состоянии, предложите ему вспомнить то, что он в силах, и потом вновь переходите к чувствам и, наконец, вернитесь к ощущениям. «Попытайтесь вспомнить, – говорите вы, – пройдитесь по всему своему телу. Что происходило в животе? Что возникало в голове? Перенеситесь опять в ту, прошлую ситуацию, представьте ее перед глазами, ощутите себя в ней». И вполне возможно, что он испытает те же ощущения, что возни-

234

кали тогда. Т.е. вы получаете факт, который неоспорим, – чувства и ощущения связаны.

Сделайте новый шаг: просто задайте ситуации, связанные с чувством и соматическими ощущениями. Например, в детстве мы катались на качелях или колесе обозрения, карусели, т.е. попадали в те ситуации, где человек заведомо испытывает чувства страха, восторга и т.д. Как психоаналитик, начиная работать с пациентом, обучает его языку психоанализа, так и вы обучаете своего больного языку психосоматики.

Вы предлагаете ему систему, благодаря которой он начинает понимать, что тело и чувства могут быть взаимосвязаны и взаимообусловлены.Есличеловекпонимает,чтобольможетвызывать плохое настроение или тревогу, то обратную связь наши пациенты улавливают очень плохо. Они как бы функционируют в одном направлении. Точно так же и врач готов признать, что боль может вызывать плохое настроение, но что плохое настроение способно вызвать боль – это ему трудно представить. Это наивный материализм. Но вы постепенно, умело проводите переформирование картины мира пациента, помогая ему прийти к холистической идее единства тела и психики.

Следующий шаг, который предлагает Д. Голдберг, – сделать акцент на ожидаемом положительном результате лечения. Он предлагает обозначить больному наличие у него психического расстройства. Я же полагаю, что этого не стоит делать, если больной не поинтересуется: «А как называется моя болезнь?» Называть болезнь, озвучивать диагноз не всегда необходимо – лучше растолковать смысл болезни: психические проблемы, стрессымогутвызыватьстойкиефизическиестрадания.Ночаще всего пациент не задаст вам этот вопрос. Произнесите тогда следующую фразу: «Устанавливая происхождение ваших болей от психических причин, я не хочу сказать, что вы сумасшедший, что у вас тяжелое психическое расстройство, что вы человек слабовольный. Речь идет не о том, что вы не способны взять себя в руки. Связь между психическим фактором и вашими страданиями означает одно: такие зависимости возможны, они есть в жизни каждого из нас, но у вас они приобрели более стойкий, мешающий вам характер».

Говоря о будущем положительном эффекте терапии, предложите ему вспомнить, был ли в его жизни случай, когда он ис-

235

пытывал какую-то боль (головную или зубную) и в этот момент произошло какое-то чрезвычайное событие (например, в доме начался пожар). Спросите у него: «Не забыли ли вы в этот момент про свою боль?» Настойчиво возвращайте его к личному опыту. «Само изменение психического состояния может снимать боль. Так вот, вы будете получать препарат, который изменит ваше психическое состояние. Значит, можно ожидать значительного улучшения». Необходимо также сказать: «Это лечение будет долгим, и мы оба должны набраться терпения». Никогда не обещайте быстрых результатов и не обесценивайте проводимого ранее лечения. Если он задаст вам вопрос: «Что же, я зря лечился?», постарайтесь уйти от ответа и скажите: «Мы обсудим это позднее, если вы пожелаете». Помните, что соматоформные пациенты весьма агрессивны. Если они не получат от вас быстрой помощи, то вы можете оказаться тем следующим, на кого обрушится гнев, поскольку вы продемонстрировали, что врачей можно ругать. Если даже вы считаете предшествующие действия своего коллеги неоправданными и глупыми, не высказывайте своих сомнений. Это вопрос не только нашей врачебной этики, но и тактики. Нельзя «открывать шлюз», потому что бурлящая в нём вода может вылиться и на вас.

Лекция 23. Диссоциативные расстройства. Синдром отрицания психического фактора. Типы взаимодействия с болезнью

Диссоциация – это расщепление, отсутствие интеграции между сознанием и бессознательным, между отдельными психическими функциями и сознанием, между телом и психикой.

Мы знаем, что за соматизацией могут идти так называемые диссоциативные или конверсионные расстройства. Они рассматриваются несправедливо как симулятивные. Прежнее их название – истерические расстройства. Однако термин «истерия» приобрел стигматизирующий характер. «Истерик» – довольно презрительная кличка, а, кроме того, врачи-интернисты нередко рассматривают «истериков» как симулянтов или как имеющих различные расстройства, которые носят не только функциональный характер, но и симулятивный. Поэтому больные с такими

236

расстройствами – как бы «ненастоящие», и с ними следует соответственно обращаться.

Самый выраженный вариант расщепления между психикой

ителом – это так называемый «синдром прекрасного равнодушия». Представьте: лежит себе парализованный человек с прекрасным настроением. Вот это и есть диссоциация между тяжелым расстройством (функциональным параличом) и душевным настроем.

Ячасто сталкивался с другим проявлением этих нарушений, когда больной, имеющий диссоциативные расстройства, с торжествующей улыбкой говорил о том, что «ему стало хуже». И сам как бы провоцировал вопрос: «А чем объясняется ваша улыбка? Вы радытому, что вам стало хуже?»Это– пример агрессииврача: «Что делать с симулянтом? Нужно прекращать симуляцию!»

Лечение большинства диссоциативных расстройств, таких, как амнезия, ступор (обездвиженность), фуга (бессмысленный бег или возбуждение), расстройства моторики, чувствительности

исознания, относится к компетенции невролога или психиатра. Все они возникают или от воздействия острого стресса, или как результат длительного хронического стресса, связанного с неразрешимыми личностными проблемами. Диссоциативные нарушения можно рассматривать как форму своеобразной адаптации личности к трудным или опасным для нее проблемам, ситуациям

ивозникновению бессознательной нозофилии. Подчеркиваю – бессознательной, а не осознанно-симулятивной.

Вслед за диссоциативными расстройствами идет группа симуляции. Однако этой проблемой, как правило, занимаются не врачи первичной медицинской помощи. Интернисты-хирурги, травматологи могут столкнуться с уже упомянутой нами особой формой симуляции – синдромом Мюнхгаузена, механизмы возникновения которого не совсем понятны и имеют различные толкования. Аномальное поведение, связанное с недугом, в варианте утверждения болезни имеет множество версий, а отрицание – не расшифровывается. Однако это пересекающиеся феномены. Далее, шизофрения может рассматриваться как частая форма соматизации с отрицанием психической болезни. Но может ли быть отрицание соматического страдания?

Рассматривая поведение, связанное с болезнью, а именно с соматической, мы выделили несколько типов такого взаимодей-

237

ствия. Адаптивный тип взаимодействия с больным представляет собой адекватное аффективное и поведенческое реагирование на неё. Например, умеренная тревога или умеренное снижение настроения. Затем вступают в силу механизмы овладения: соблюдение режима, заключение с врачом терапевтического контракта, перестройка форм поведения, лежащие в рамках рекомендаций врача. Отмечается сохранение той работоспособности, которая согласована с врачом и имеет характер постепенных нагрузок. Это такой тип, в котором болезнь играет существенную роль в жизни пациента, но не является доминирующей.

Например, человеку, перенесшему острый инфаркт миокарда, врач сказал, что он не должен носить груз весом более 5 кг. Пациент выполняет это, но при этом не впадает в крайности: он не носит тридцатикилограммовые мешки с картошкой и не взвешивает сумку, которую несет с базара, боясь, что в ней на один килограмм больше, чем разрешено. Он живет, соотнося свои возможности с болезнью. Если он беседует с людьми или участвует в творческой дискуссии, что врачом не запрещено, то для пациента это обычная нормальная работа.

В ряду механизмов регуляции человеческого поведения болезнь занимает одно из определенных мест, иногда выдвигаясь вперед, а порой отступая на дальние позиции, но ситуативное место болезни как регулятора поведения может меняться.

Во всех остальных типах взаимодействия с болезнью последняя играет доминирующую роль и определяет поведение человека. В иерархии его мотиваций она всегда превалирует, но проявляется это по-разному. Формы доминирования определяются двумя факторами психологического или психопатологического характера. Это характер, тип и выраженность аффективных расстройств, тревоги и депрессии, а также степень и характер включенности механизмов психологической защиты в поведение больного. В одном из типов, тревожно-депрессивном или промежуточном, механизмы психологической защиты сформированы слабо, поэтому тревога, депрессия или их комбинация выступают как бы в «чистом» виде.

Основной мотивацией при тревожном варианте данного типа является страх последствий болезни – и организм работает в режиме «спасения». Возникает дополнительная тревожная соматизация, и происходит комбинация соматического заболевания и

238

соматизированного расстройства. Это очень сложная и трудная для диагностики комбинация, которая ставит врача в чрезвычайно трудную ситуацию.

К примеру, пациент перенес острый инфаркт миокарда. Прошло полгода, и опытный, грамотный кардиолог видит, что, кроме тех симптомов, которые объясняются коронарной болезнью сердца (КБС), есть еще какие-то признаки, не соответствующие выявленному заболеванию. Они как бы идут со стороны. Врач называет их истерическими или невротическими, но на самом-то деле их следует рассматривать как тревожную соматизацию.

А теперь поставьте себя на место этого врача, который должен сказать больному: «Нет, не надо увеличивать дозы коронаролитиков, потому что боль, которую вы испытываете, – не коронарного происхождения. Я обучил вас распознавать коронарную боль, и в такой момент вы должны принимать вот этот препарат, но когда у вас возникает другая боль, то она связана с психическим фактором. Это боль вашей тревоги, а значит, против неё следует принять транквилизаторы».

Больной с коронарной болезнью каждую секунду рискует повторно получить острый инфаркт миокарда, что может быть никак не связано ни с какими дополнительными симптомами. Тем не менее, врачу тогда могут сказать, что он неправильно лечил пациента. Человек с дополнительной тревожной симптоматикой являетсясерьезнойпроблемойдляврача.Мысль:«Авдругяошибаюсь?!» – буквально связывает вас. В Институте кардиологии, где доводилось работать с такими больными, встречались случаи, когда я сдавался, и это усиливало соматизацию.

Для решения обсуждаемой проблемы, конечно, нужен профессионализм как кардиолога, так и врача-психотерапевта, который должен быть достаточно осведомлен в кардиологии. Лучше всего реализовывать это в так называемой мультидисциплинарной команде, где психотерапевт занимает свою позицию.

Следующий тип взаимодействия с болезнью – невротический. Он трансформируется из промежуточного, когда возникают мощные механизмы психологической защиты и реализуется позитивный смысл болезни – те самые первичная, вторичная и третичная выгоды. При невротическом типе формируется тот интрапсихический конфликт, который характерен для соматоформных расстройств: на осознаваемом уровне – нозофобия, на

239