Психиатрия ,Соложенкин В.В

сился, что он все-таки спит, но продолжал утверждать, что при этом нет ощущения отдыха, нет ощущения, что выспался. Однако проверить это не удалось.

Врач ПМП часто сталкивается с утверждениями больного о том, что тот целую ночь практически не спит, тогда как соседи по палате страдают от храпа этого человека или просят палатную медсестру несколько раз за ночь проверить сон данного пациента. Медсестра аккуратно записывает, сколько раз она подходила к пациенту, и фиксирует, что он в это время спал, но утром пациент продолжает упорно утверждать, что он не спит. Вот первый важный вывод: восприятие сна носит субъективный характер. Для врачей-психиатров следует сделать оговорку, что расстройства сна в МКБ-10 и ДСМ-4 несколько отличаются. В МКБ-10 это восприятие входит в рубрику «Расстройство сна неорганической природы», а в ДСМ-4 выделяется в самостоятельную рубрику расстройств сна.

Когда вы будете работать с МКБ-10, то столкнетесь с ситуацией, как вам классифицировать расстройство, если вы считаете его расстройством сна органического характера. Ведь нарушения сна как симптом распределены по разным рубрикам: F0, например, легкое когнитивное расстройство, посткоммоционное и т.д. Получается, вы шифруете это расстройство в рамках того нарушения, которое является в данном случае доминирующим, потому что расстройство сна неорганического характера выделено в отдельную рубрику, а расстройства органического плана не выделены.

В этом отношении ДСМ-4 имеет преимущества, т.к. выделяет три категории:

1.Первичные расстройства сна, т.е. когда они являются совершенно самостоятельными (в общем числе расстройств сна эта категория занимает небольшой процент – около 15%).

2.Расстройства сна, связанные с психическими нарушениями (сюда входят как органические, так и неорганические психические нарушения). Это депрессивный эпизод, тревожные расстройства и т.д., расстройства органического характера, связанные с сосудистыми заболеваниями головного мозга, а также расстройство сна при шизофрении, иначе говоря, все расстройства сна, которые носят вторичный характер; и таких расстройств значительное большинство. Когда врач диагностирует расстрой-

310

ство сна как ведущий симптом, предъявляемый ему пациентом, первое, что он должен сделать, – это искать какое-то другое психическое расстройство, чаще всего тревожное или депрессивное. Хотя жалобы на расстройство сна являются нередкой жалобой и больных шизофренией.

3. Другие расстройства сна, связанные с каким-то соматическим заболеванием, например с нарушением дыхательной функции во время сна или с тяжелым болевым синдромом либо с вторичным психическим расстройством, связанным с соматическим заболеванием (диабетом, инфарктом). Если вы диагностируете у больного, перенесшего инфаркт миокарда, например, депрессию или тревожную депрессию, то тогда он рассматривается как больной из второй рубрики, т.е. это связано не с патологией миокарда, а с психическим расстройством, возникшим в результате инфаркта. В частности, больные боятся заснуть и погибнуть во время сна. Сюда же входят расстройства сна, связанные с приемом психоактивных средств (например, инсомния), с отменой психоактивных веществ или чрезмерным употреблением стимулирующих психоактивных веществ.

Характеристика сна в ДСМ-4 значительно упрощена и сведена к трём категориям.

Расстройства сна

1.Инсомния, развивающаяся при различных заболеваниях (соматических, психических).

2.Гиперсомния.

3.Парасомния (например, снохождение, сноговорение, синдром беспокойных ног, миоклония, возникающая во сне, апноэ).

Самой частой является инсомния. Ее эпидемиология такова.

Яхочу обратить ваше внимание на фразу: «Не удовлетворены своим сном». Она показывает, что главным критерием остаются не специальные параклинические исследования сна, а чувство удовлетворенности или неудовлетворенности сном. Только сегодня я смотрел человека восьмидесяти лет, и он тоже не удовлетворен своим сном, потому что он сравнивает его с тем, что было 20 лет назад. И когда я объяснил ему, что с возрастом происходят изменения характера сна, что это является возрастной нормой, то в ответ получил вопрос: «А зачем люди стареют» Повторяю,

311

в работе с больными вы должны понять, что означают их слова «неудовлетворенность сном». И тогда вы получите информациюмишень для психотерапевтической работы. И вы станете объяснять человеку, что он должен измерять себя теми возможностями, которые имеет на сегодняшний день, и смириться с мыслью, что с возрастом эти возможности уменьшаются.

Но почему же именно расстройства сна являются такими важными? Задумаемся о том, что следует за неудовлетворенностью сном, которая, кстати, встречается почти у половины населения. Многие прибегают к постоянным или эпизодическим приемам снотворных препаратов, и это одна из главных причин, почему с расстройствами сна должен работать врач ПМП. Вы всегда можете встретить пациента, который самостоятельно искал снотворное, – сделать это не трудно. Так, клиники Запада забиты пациентами, лечащимися от привыкания к снотворным препаратам или транквилизаторам, которые они самостоятельно принимали для купирования расстройств сна. Поэтому понятия «субъективная оценка сна», «удовлетворенность сном» начинают приобретать характер не только медицинской оценки, но и проблемы вторичного характера – из-за опасности привыкания к препарату.

Почему же так много проблем со сном? Да потому, что сон рассматривается многими людьми как интегративный показатель здоровья. Хорошо сплю – значит здоров; хорошо сплю – значит не вижу снов. Либо: неудовлетворен сном, т.к. не вижу сновидений. Каждый раз вы должны оперировать показателями индивидуальной оценки качества сна. Можете также встретиться с жалобой: «В моей жизни много стрессов, и сейчас меня беспокоят сновидения». Что ж, если они кошмарные, неприятные, то справедливо рассматриваются как патология. Но иногда под патологией понимаются пустые сновидения: будто я во сне заново переживаю день, это значит, что у меня ухудшилась работоспособность. В каком качестве тогда рассматривается сон со сновидениями? Когда-то он рассматривался учеными только как состояние отдыха («разлитое торможение») – когда ночью наше сознание отключается и мозг отдыхает. Это такая функция сна, которую можно назвать восстановительной.

Однако более поздние физиологические исследования показали, что наш сон можно разделить на несколько фаз: 1–2-я

312

фазы – это легкий сон с постепенным углублением, мышечным расслаблением, учащением дыхания, и в норме это не проваливание в сон, а скольжение вниз по медленно идущему эскалатору. Причём 2-я фаза занимает 50% времени сна, т.е. в течение ночи она то появляется, то исчезает, сменяя 3-ю и 4-ю. Глубокого сна не так много – это 3-я и 4-я фазы, характеризующиеся мышечной расслабленностью, медленными движениями, снижением температуры. Запись электроэнцефалограмм и запись движений глаз под веками показали, что существует еще одна фаза – быстрого движения глаз, когда и возникают сновидения.

Специально установленные датчики позволили установить, что человек как бы смотрит картинку телевизора и рассматривает свои сновидения. Так какой же смысл в этой фазе? Люди давно пришли к выводу, что полного отключения сознания во время сна не происходит, а в период фазы быстрого движения глаз даже ча- стопроисходятоткрытия,решаютсякакие-тосложныепроблемы. Почему? Видимо, потому, что отключается сознание, но остается бодрствующим подсознание, которое очищается от дневной рутины, будничных стереотипов. Не случайно придается большое значение толкованию сновидений, поскольку это один из главных способов проникновения в наше бессознательное, в наши проблемы.

Пациенты З. Фрейда часто рассказывали сны о сексуальной близости со своими родителями, что вызывало у них глубокое чувство стыда. Это – результат запрета на доминирование сексуальныхинстинктов,результаттипическойжизнииповеденческих установок человека. Подчас в сновидениях возникают те проблемы, которые занимают нас в течение дня, но проявляются они в странной форме, а потому с трудом расшифровываются. Один из первых алгоритмов, которым занялось человечество, – это создание сонников по расшифровке снов. Но оно носит наивный характер. Фаза быстрого движения глаз выполняет функцию психологической защиты, когда незаметно для сознания решаются какие-топроблемы.Сон выполняетне тольковосстановительную функцию и функцию психологической защиты, но и активации, решения проблем. Зная фазы сна, мы можем примерно представить себе структуру его нарушений у пациента.

Инсомния делится на несколько расстройств: пресомнические – трудности при засыпании; интрасомнические – пробуж-

313

дение частое; постсомнические – укорочение сна. Для выбора терапии это имеет большое значение, т.к. препараты, которые используются при терапии расстройств сна, обладают разными свойствами. Например, пациенту с трудностью засыпания вы назначите препарат, продолжительность действия которого 4 часа. А вот если другому пациенту, который легко засыпает, но через 3–4 часа просыпается, вы назначите ему тот же препарат, то будете неправы.

Нарушения фаз сна

1–2-я фазы – их удлинение или ослабление; трудности засыпания наблюдаются при тревожных расстройствах и первичной инсомнии. Укорочение данных фаз – это стремительно идущий вниз лифт, это астенизация, которая зачастую появляется у людей при сильном переутомлении.

Укорочение или ослабление 3–4-й фаз проявляется в отсутствии чувства отдыха, дневной сонливости или частых пробуждениях. Вследствие укорочения 3–4-й фаз и доминирования в структуре сна 1–2-й фаз отмечается поверхностный, неглубокий сон и просыпание. Это характерно для депрессии. Укорочение фазы быстрых движений глаз ведет к ухудшению работоспособности, снижению памяти и, в итоге, – к астенизации. Данная схема позволяет сопоставить фазы сна с характером расстройства и с проявляющейся при этом симптоматикой.

Инсомния связана с собственной субъективной оценкой сна, так что почти всегда мы получаем искаженный адаптационный образ болезни, в котором первичной является инсомния, а все остальное – производное от нее.

Алгоритм диагностики инсомнии

1.Использовать диагностические критерии, уделив особое внимание тревоге, депрессии.

2.Произвести дифференциальную диагностику первичной инсомнии от вторичной. Самое главное при первичной инсомнии – это гигиенические мероприятия, а дополнением являются небольшие курсы снотворных препаратов-гипнотиков. При вторичной же – терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания.

314

Первичная инсомния – редкое заболевание. Депрессия часто носит маскированный характе, и для того чтобы убедиться в наличии у пациента действительно первичной инсомнии, следует провести диагностически-терапевтический курс антидепрессантами, преимущественно с выраженным седативным эффектом (амитриптилин, доксипин, тианептин), и значительно реже – флуоксетином, пароксетином и др. «Маскированная тревога» – еще болеередкоезаболевание;тревогадиагностируетсялегче,чемдепрессия. В случае, когда курс антидепрессантами не дал эффекта, вы можете прибегнуть к терапии транквилизаторами в течение дня, а именно ривотрилом. Если появятся изменения в характере сна, тогда это – тревожное расстройство как неорганического, так и органического характера.

Сон и старение. В этой диаде мы, прежде всего, должны ответить на вопрос, является ли старение человека патологией.

Ив каждом случае он решается индивидуально. Если у пожилого человека диагностируется органическое тревожное или депрессивное расстройство, связанное с сосудистым заболеванием мозга, то тогда это патология. Если вы не выявляете патологии, внимательней прислушайтесь к жалобам. В основном престарелые пациенты жалуются на то, что у них чуткий сон, они меньше спят по времени, но больше часов проводят в постели (время пребывания в ней удлиняется, занимая почти половину суток, а продолжительность самого сна гораздо короче, чем раньше).

Нередко предъявляется жалоба на неудовлетворительный сон. Серьезной проблемой является чувство сонливости днем.

Издесь опять-таки возникает вопрос: боюсь спать днем, потому что ночью заснуть не смогу. Если ваш пациент может ограничить дневной сон непродолжительным интервалом, то вы разрешите ему это сделать. Но если у него нет такой возможности, тогда посоветуйте найти иной способ, чтобы избежать инверсии сна. Например, он может попросить соседей позвонить ему днем в дверь или по телефону в условленное время и т.д. Наконец, самое главное – постараться объяснить данному человеку, что это не патология и ему вовсе не нужно прибегать к средствам специальной терапии. В противном случае ваш пациент может стать постоянным потребителем психотропных препаратов, а с возрастом их применение будет провоцировать эпизоды спутанности сознания.

315

Здесь потребуется длительная,нуднаяработа– постоянно напоминатьчеловекуотом,чтопоявляющиесянарушенияснаявляются его возрастной нормой (если, конечно, там нет патологии). И то, что он просит от вас, равнозначно сказочным заклинаниям типа: «Дайте мне живую воду или лекарство для вечной молодости». Постарайтесь убедить человека в необходимости адекватно воспринимать свой организм в разные периоды жизни. Напомните ему о дедушке и бабушке: понимал ли он их тогда? Почемуто, когда его бабушка жаловалась, что плохо спит, он считал это ее возрастной нормой (и был прав тогда) и понимал возрастные особенности, а сейчас утратил это понимание. Но такая беседа правомерна лишь в том случае, если вы твёрдо установили, что предъявляемое расстройство сна является не патологией, а сугубо возрастной нормой.

316

317