Психиатрия ,Соложенкин В.В

бессознательном – нозофилия и чувство вины. И чем больше нозофилия по уровню осознания, тем интенсивнее чувство вины у социально ориентированного человека. Может возникнуть сознательное использование болезни – тот вариант, когда мы говорили

опреувеличении симптомов соматического заболевания по психологическим мотивам.

При этом не осознается только одно: принятие роли больного ведет к вторичной соматизации, и человек неосознанно ухудшает свое состояние. В качестве механизма регуляции поведения в этом случае выступают не социальные нормы, а страх разоблачения, когда поведение регулируется страхом наказания. Это та самая знаменитая «фига в кармане» – только, по существу, ее показывают самому себе.

При невротическом типе взаимодействия с болезнью чаще всего развиваются фобии – это тоже функционирование защитного механизма, превращение тревоги в страх, создание защитных форм поведения, носящих иногда утрированный характер.

Данныйтипвзаимодействияприводиткформированиюохранительных форм поведения, которые (особенно на первом этапе заболевания) чаще всего вызывают подкрепление со стороны семьи. В том случае, если среда чересчур агрессивно отказывается признавать право человека на роль больного, это только усиливает невротический тип, и тогда могут возникнуть дополнительные соматизированные расстройства. Происходит вторичная соматизация.

Следующий тип, психосоматический, связан с отрицанием соматического заболевания. Он назван так потому, что чаще всего встречается у больных с психосоматическими недугами (кардиоваскулярными), и гораздо чаще, чем невротический тип, у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями. Весьма часто встречается и у больных с онкологической патологией, поскольку является самой крайней степенью защиты. Это форма отрицания очевидного, того, с чем не может и не хочет примириться личность. Например, если во время войны матери получали «похоронку» о гибели единственного сына, то многие из них продолжали ждать его и 15–20 лет спустя. Они вырезали из газет статьи

обез вести пропавших солдатах, которые всё-таки возвращались домой. Матери никак не могли примириться со столь ужасной очевидностью – гибелью сына!

240

Допустим,вамиубольноговыявленострыйинфарктмиокарда. Пациент пробыл 8 дней в реанимации, а за это время двое его соседей по палате умерло от того же заболевания. Через 3–4 дня после перевода из реанимациионного отделения он начинает нерегулярно принимать лекарства, нарушать режим. Когда врач говорит ему об этом, «нарушитель» смотрит на него и недоумевает: «А у меня что, инфаркт?» – «А разве вы не видите, в каком отделении лежите? На двери ведь написано “Отделение инфаркта миокарда”! Вы же ещё недавно в реанимации лежали». В ответ раздается: «Так у меня же не сердце болит сейчас». Я работал с пациентами, которые упорно отстаивали идею, что диагноз инфаркта поставлен им ошибочно.

Так же, как идея наличия соматического заболевания при соматоформных расстройствах базируется на ощущениях, идея отрицания болезни в определенной степени аргументируется отсутствием болевых ощущений или нивелированием, игнорированием их значимости. Если при ипохондрии доминирует идея, а не ощущения («да, я болен раком»), а потом уже приводятся какието аргументы, то здесь, наоборот, доминирует отрицание: «Я не болен раком! Просто врачи склонны ошибаться, выдумывать».

В случае ипохондрии пациент считает: «От меня наверняка скрывают рак, потому что все врачи врут и никогда не говорят больным правду», а при психосоматическом типе склонен думать так: «Врачи не очень умны и квалифицированы либо просто ошибаются». Пациенты находят множество историй про кого-нибудь из своих знакомых, которому якобы ставили диагноз «рак», «но тот всех послал, гулял, пил и сейчас ходит с вот такой «мордой»». Чаще всего такие рассказы являются мифологией, но это – доминирующая идея, в результате чего нивелируются болевые ощущения: «Ну и что, что сосет под ложечкой, ну и что, что я задыхаюсь?!»

Если при соматоформных расстройствах каждое ощущение трактуется в пользу болезни, то здесь – в пользу здоровья. Возможен подчас переход от психосоматического типа к невротическому, но почти никогда наоборот. Такие переходы возникают у дисгармоничных пациентов, у людей с личностными расстройствами. К этому приводят изменение жизненных ситуаций, позиция микросоциального окружения, смена мотиваций. В основе психосоматического типа взаимодействия с болезнью тоже лежит

241

интрапсихический конфликт, только «зеркальный». На уровне сознания – отрицание болезни, а на бессознательном уровне – страх перед ней. Еще глубже – депрессия, безнадежность и чувство вины: «Сам в этом виноват!»

Еслиприневротическомтипебольногомучаетвиназато,что он с помощью болезни получил льготы, или боязнь, что его позиция будет раскрыта, то здесь вина депрессивная – не так жил, не то ел, не то пил, не занимался спортом, не так работал, не следил за здоровьем, и затем приговор – выхода нет! Это своеобразный пир во время чумы. В медицине и клинической психологии по отношению к синдрому отрицания или психосоматическому типу существуют две точки зрения. Одна из них – синдром отрицания адаптивен для человека и полезен, поэтому относить его к дизадаптивным формам поведения нежелательно. Например, он полезен, когда медицина ничем не может помочь человеку, – тогда это адаптивный защитный механизм.

В тех же случаях, когда формирование не охранительных, а противоположных(расширительных)формповедения,связанных с синдромом отрицания, усугубляет состояние здоровья (отказ от приема лекарств, большие физические нагрузки, злоупотребление алкоголем, курение), это ведет к утяжелению соматического заболевания. Тогда психосоматический тип не адаптивен и требуется его преодоление или нивелирование.

Если рассматривать синдром отрицания как одномерное образование, в котором есть просто отрицание болезни, нежелание признать ее, и как доказательство своей тревоги обретение права на расширительные формы поведения, тогда из такого понимания вытекает и психотерапевтическая тактика. Ее лучше назвать тактикой информационного взаимодействия, согласно которой врач считает, что полезней всего предоставление полной информации о состоянии здоровья. Во многих странах это регламентировано законом.

Однако часто информирование пациента превращается в агрессию и запугивание. Если мы знаем, что под неприятием болезни лежит депрессия, то тогда тактика запугивания даст обратный результат. Врач как бы говорит пациенту: «Твой приговор правилен,ипоэтомуврачиврут,утешаятебя,обманывая,чтоданное лекарство может тебе помочь». В тактике работы с такими пациентами не следует начинать беседу с обсуждения диагноза.

242

Начинайте с отвлеченных тем, говоря о том, как ведут себя люди

вусловиях болезни.

Ялюбил рассказывать больным, перенесшим острый инфаркт миокарда, историю про президента США Эйзенхауэра, который умер от 14-го инфаркта. Но после 1, 2, 3-го инфарктов он продолжал работать, вел активную политическую жизнь. Во многих историях, которые я рассказывал, выздоровление шло за счет того, что пациент доверял врачу и тому, что медицина способна помочь. После этого мы переходили к обсуждению свойств назначенных мною препаратов-антидепрессантов, и больной, который прежде утверждал, что совершенно здоров и не имеет никаких психологических проблем, чаще всего задавал вопрос: «Принимать после еды или до?», либо заявлял, что не знает, где купить лекарства. Но мы ни разу не говорили в первой беседе о наличии у этого человека серьезного соматического заболевания. Периодически в этих беседах возникала тема о людях, перенесших инфаркт, и не было случая, чтобы эта беседа прерывалась.

Мне приходилось работать и с онкологическими больными. В палате пять человек с одинаковыми симптомами и аналогичным диагнозом – рак желудка. Когда ты осматриваешь одного из них, он говорит: «Вот у них у всех рак, от них правду скрывают, а меня-то по поводу язвы лечат». И каждый из пяти говорил данную фразу. Эти больные отказывались от лучевой терапии и химиотерапии, поскольку не желали общения с онкологией. Поэтому, работая с такими пациентами, мы вначале не обсуждали проблему их заболевания. Это происходило потом. На первых порах шло только обсуждение того, что течение заболевания носит всегда индивидуальный характер. Вы не врете, не рассказываете сладостные сказки, а сообщаете правдивую информацию, что хорошие результаты лечения отмечались у тех больных, которые верили врачу и чьё психическое состояние помогало им. Но поначалу не касайтесь темы его болезни, лучше говорить о ней тогда, когда больной решит работать с вами и согласится на прием антидепрессантов, не затрагивая тему депрессии. Ведь, кроме того, что он боится умереть от опухоли, у него возникает страх, что его будут считать сумасшедшим.

То, о чем мы с вами говорим, – это типы взаимодействия с болезнью. Врач-интернист и врач первичной медицинской по-

243

мощи могут столкнуться с термином «соматопсихиатрия», или экзогенно-органические расстройства. Обсуждаемые типы взаи- модействия–этоотнюдьнепсихическиерасстройствавсовремен- ном понимании этого термина, а, скорее, варианты психологического реагирования на болезнь с элементами психопатологии – в тех случаях, когда эти элементы выражены (тревога, депрессия, страхи, нарушение поведения). Эти нарушения следует рассматривать как психические расстройства при соматических заболеваниях, относя к разделу F0 МКБ-10.

Наиболее частыми психическими нарушениями при соматических заболеваниях являются астения, депрессия, тревога, деменция и делирий.

Астения – это самый неспецифический синдром, характерныйдлявсехсоматическихзаболеваний.Депрессиякоморбиднас такими недугами, как острый инфаркт миокарда, онкологические заболевания, болезнь Паркинсона (почти в 50% случаев). Когда врач-интернист работает с подобными больными, зная эту статистику, он должен задавать себе вопрос: «Нет ли у этого пациента депрессии?», потому что у каждого второго она может быть.

Следующее расстройство – тревога, характерная для гипертериоза. При этом заболевании часто возникает замкнутый круг, где трудно отличить стрессовое реагирование, включающее щитовидную железу и ее органическое поражение. Синдром нарушенного сознания – делирий и деменция – характерен для сосудистых расстройств, интоксикаций, инфекций и любых гипоксических состояний.

Лекции 24–25. Расстройства детского и подросткового возраста

Сегодня мы открываем раздел так называемой возрастной психиатрии (детской и подростковой), или психиатрии возрастных периодов человека. К сожалению, у нас нет учебных часов на занятия геронтопсихиатрией, хотя частично мы затрагивали эту тему, когда говорили о сосудистой деменции и болезни Альцгеймера. С грустью можно сказать, что на сегодняшний день геронтопсихиатрия является разделом психиатрии, который развивается только в богатых странах. Если в Советском Союзе ге-

244

ронтопсихиатрия, пусть не очень удачная, но все-таки существовала (в том числе в таких больших больницах, как наша, имелись специальные геронтологические отделения), то в настоящее времягосударствоневсостояниипозволитьсебеиметьспециальную геронтопсихиатрическую службу. В какой-то степени это может быть оправдано только одним: средняя продолжительность жизни в нашей стране такова, что статистическое большинство населения, увы, не достигает возраста, с которого, по критериям ВОЗ, начинается старость. То есть, при такой скромной продолжительности жизни мы как бы не имеем особой потребности в геронтопсихиатрической службе. Конечно, это очень мрачная статистика, но это так. Поэтому мы оставляем из возрастных разделов только один – психиатрию детского и подросткового возраста.

Первое расстройство, с которым вы познакомитесь, это ментальная ретардация, или умственная отсталость. Почему данное нарушение психики рассматривается в разделе возрастной психиатрии? Из дальнейшего рассказа об умственной отсталости вы узнаете, что указанное состояние длится на протяжении всей человеческой жизни. Внесение его в этот раздел классификации связано с тем, что умственная отсталость чаще или почти всегда диагностируется в детском возрасте, представляющем собой самый важный этап возможного целенаправленного психосоциального воздействия на психику. В прежней классификации оно обозначалось как состояние, а не болезнь. Понятие «состояние» обозначает, что это врожденное явление или же возникающее с первых лет жизни человека и в неизмененной форме сохраняющееся до её конца. И хотя можно говорить об определенной динамике, определенных изменениях и трансформации умственной отсталости при благоприятных или неблагоприятных внешних средовых условиях, тем не менее, данное состояние всегда характеризуется относительной стабильностью.

Прежде в разряд состояний попадали очень, казалось бы, разные психические отклонения, такие, как олигофрения, или малоумие, и психопатия. Сегодня мы отошли от этих терминов как стигматизирующих. Термин «олигофрения» означает «мало ума», т.е. дурак. Кроме него в истории психиатрии имеют место и другие термины, предназначавшиеся для врачей («идиот», «имбицил», «дебил»), когда проблема стигматизации не являлась настолько актуальной.

245

С одной стороны, это была медицинская классификация степеней олигофрении: лёгкая называлась «дебильность», средняя – «имбицильность», тяжелая – «идиотия», с другой стороны, в бытовом звучании это приобрело характер оскорбления. Если кого-то назовут «идиотом», то никто не полезет в словарь русского языка, чтобы посмотреть значение этого слова. Всем и так ясно.

Последовательная же работа по дестигматизации психических расстройств привела к отказу от ряда терминов во многих странах. В частности, от «олигофрении» отказались давно, заменив её «ментальной ретардацией».

К этому понятию необходимо приучить население, прежде всего это можно сделать через врачей первичной помощи, которые овладеют новой терминологией психических нарушений, той, в которой нет стигматизирующего звучания. В Великобритании пошли дальше: именно с целью дестигматизации ввели другой термин, обозначающий один из главных признаков этого состояния – неспособность к обучению. Теперь и педагогические, и социальные, и медицинские службы Соединенного Королевства используют термин «неспособность к обучению». Хотя и он далеко не безупречен и тоже может вызвать возражения, потому что, во-первых, в нем содержится неопределенность (к какому обучению?), во-вторых, как бы закрепляется то, что это никак не может быть изменено. Следовательно, более адекватен термин «ментальная ретардация».

Какова среднестатистическая температура тела здорового человека? – 36,6 ºС. Но и 36,4º, 36,7 ºС считают нормой. Вот температура 37,0 ºС свидетельствует уже о легком субфибрилитете, а 39,0 ºС – однозначно о гипертермии. Температура в 30,0 ºС явно свидетельствует о смерти. Впрочем, есть люди с особой вегетативной регуляцией, для которых температура 35,5 ºС является нормальной, стабильной на протяжении жизни. Это свидетельствует о неких особенностях, а, может быть, о дизрегуляции вегетативных функций, но если не сопровождается какими-то другими патологическими явлениями, мы условно можем считать эту температуру для данного человека нормальной.

Показатели артериального давления, среднего роста, среднего веса – все это тоже условные параметры. О патологии можно говорить только на явных полюсах такого непрерывного распределения. Поэтому для данных параметров используют так на-

246

зываемую гаусовскую кривую – статистическое распределение той или иной характеристики в большой группе населения, где среднее принимается за показатель нормы.

Таким образом, если мы говорим об интеллекте, то должны задать вопрос, с помощью каких цифр получается это распределение.Когдаречьидетобизмерениироста,тоиспользуютростомер, вес измеряют с помощью весов, температуру – с помощью термометра. Но как измерить интеллект? В настоящее время самым распространенным способом является определение так называемого коэффициента интеллекта, или IQ. Это набор стандартных тестов, адаптированных для разных стран, и в них ориентировочно исследуются не навыки человека, не его обученность чему-то, а потенциальные способности к обучению. Изучаются не свойства памяти, а сообразительность и способность человека к логическому мышлению, умение отделить главное от второстепенного, способность находить какие-то закономерности, общие принципы, объединяющие или разъединяющие какие-либо явления.

Во всех международных классификациях показатель этого коэффициента является решающим, одним из главных диагностических инструментов выявления ментальной ретардации. Для нашей страны, в связи с несформированной службой клинической и педагогической психологии и невозможностью не только врачу первичной медицинской помощи, но часто и психиатру использовать этот метод измерения, главным становятся другие диагностические признаки данного патологического состояния. Суммарно их можно обозначить двумя категориями: это сниженная или, в тяжелых случаях, практически отсутствующая способность к получению навыков образования и низкая способность к социальной адаптации.

О каких навыках можно говорить, измеряя интеллект человека и решая вопрос, есть ли у ребенка ментальная ретардация или нет? Прежде всего исследуются те из них, которые нужны для того, чтобы человек мог приобрести способность к самостоятельной жизни. Это навыки самообслуживания, для детей – навык одеваться, навыки гигиены, игры, общения со сверстниками и взрослыми. По сути, навыки самообслуживания можно назвать навыками приобретения первичной автономии, т.е. той, которая обеспечивает самые минимальные, базисные потребности человека.

247

Далее – это постепенное обучение навыкам самостоятельного ведения домашнего хозяйства. Я уже говорил, что самообслуживание тоже требует навыков общения. Например, если ребенок не умеет зашнуровывать ботинок, он может научиться этому с помощью родителей или старшего брата. Он может обратиться к кому-то из взрослых с просьбой помочь овладеть тем илиинымнавыкомсамообслуживания,нодолжен,преждевсего, уметь обращаться за помощью. Навыки в общении подразумевают более высокий уровень задач: способность познакомиться с новым человеком, определить, с кем возможно это знакомство, а с кем – нет, как взаимодействовать с разными людьми, как получить понятие о дифференцированном мире, о том, что этот мир разнообразен и поэтому наше общение должно быть разным. В каких-то случаях мир помогает нам: например, мы находим союзников в выполнении какой-то задачи, в решении какой-то проблемы, которая носит социально одобряемый характер. Мы можем найти и сообщников для реализации замысла, который носит антисоциальный характер. Ребенок должен постепенно научиться дифференцировать мир, понимать, что он бывает и агрессивным, и добрым, и нейтральным. Ему следует научиться распознавать эти различия и особенности мира для построения разных стратегий общения.

Социальныенавыки– это умение работать, в частности получить образование, знание социальных норм, декларированных в виде уголовных, гражданских, налоговых кодексов или, что еще выше, Конституции либо каких-то правил поведения в определенном месте.

Здесь очень важна способность овладения теми навыками, которые не регламентируются в каждом отдельном случае, а являются неким общим правилом, и ты сам можешь выводить из них формы своего поведения в том или ином месте. Например, человек, простите, мочится в лифте. А когда вы его спрашиваете, зачем он это делает, он говорит, что здесь же не написано «не мочиться». Но здесь не написано и что нельзя ездить на велосипеде, смотреть телевизор, накрывать стол и т.д. Мы выводим правило поведения в лифте из общих принципов понимания поведения людей в определенном месте. Для человека же с ментальной ретардацией в процессе обучения приходится создавать конкретику поведения почти в каждой конкретной ситуации.

248

Наконец, последний навык, который каждый человек чаще всего приобретает самостоятельно, а иногда и с помощью профессионалов-психотерапевтов, это совладание со стрессом. Существуют профессиональные способы совладания со стрессом, которые мы можем дать человеку в тех случаях, когда он хотел бы это сделать. Например, он работает в условиях повышенного дистресса, его профессиональная деятельность такова, что человек находится в подобном состоянии почти постоянно, с частой угрозой для жизни, например в спецназе или ОМОНе. Это может быть также диспетчер крупного аэропорта, который трудится в условиях тяжелых информационных перегрузок. Обычно со временем мы находим свой способ преодоления стресса, и то, насколько мы на это способны, свидетельствует о нашей психической зрелости.

Если подытожить все эти навыки, то видно, что они выводят нас на два основных параметра – адаптация, включая сюда и способность справляться со стрессом, и «научение» (в широком смысле этого слова).

Обычно мы мало говорим об этиологии того или иного расстройства, предполагая, что в тех случаях, когда врач первичной медицинской помощи пока еще не может участвовать в профилактике того или иного нарушения, вопросы этиологии для него не являются актуальными. Действительно, нет смысла перечислять все этиологические теории депрессий, поскольку в настоящее время мы имеем мало возможностей оказывать влияние на первичную профилактику данного расстройства.

Однако в отношении ментальной ретардации дело обстоит иначе. Это сложное явление, в возникновении которого участвуют самые разные факторы: генетический, биологический, психосоциальный. Первый из них является доказанным при некоторых клиническихвариантахментальнойретардации,авдругих–пока еще гипотетичен. Биологические факторы связаны с пренатальным периодом: это заболевания матери, употребление ею алкоголя или наркотическихвеществлибо прием каких-томедицинских препаратов. Промышленные интоксикации, несбалансированное или скудное питание – все это может привести к рождению ребенка с ментальной ретардацией. Роль врача первичной медицинской помощи (семейного врача) здесь достаточно высока. Если у беременной женщины выраженная гипоксия, связанная, напри-

249