Психиатрия ,Соложенкин В.В

тверждало ей, что она никчемный и отвратительный человек. Как мы можем назвать такой симптом? Симптомом утраты контроля над своим «Я», симптомом, который можно назвать мучением по поводу невозможности контролировать свое «Я». Это отказ и нежелание контролировать также окружающий мир.

Следующий психологический симптом депрессии можно обобщенно назвать психологическим симптомом сужения пространства. Не только мысли становятся тяжелыми, но и происходит сужение пространства психики, сосредоточенность его лишь на нескольких объектах мышления, возникновение ощущения тяжести своего тела. В депрессивную триаду Крепелина входила психомоторная заторможенность: как будто в моих мыслях и в моем теле наступило оцепенение, мое тело сократилось в про- странствеиотсюда–нежеланиедвигаться,нежеланиеходить,что поддерживается несколькими симптомами: отсутствием интереса, трудностью принятия решений и одновременным ощущением несвободы своего тела. И это не только телесное ощущение – «спеленания», сжатости, сдавленности, но и психологическая несвобода. Таким образом, этот симптом можно назвать симптомом сужения телесного и психологического пространства.

Наконец, следующий симптом – это симптом измененного восприятия времени, один самых первых симптомов, описанных при депрессии. Время кажется остановившимся, когда пациент пытается что-то делать. Ему трудно, тяжело, например, контролировать свои мысли, и он смотрит на часы: оказывается, прошло всего 10 минут, а ему кажется, что это происходило очень долго. Ощущение, что время стояло, что в этот период оно остановилось. А потом идут долгие, мучительные попытки заставить себя что-то делать, и тогда время начинает скользить. Погруженность в себя, в свои тягостные переживания не ускоряет течение времени, а просто делает его незаметным. Потому что это одна и та же прожевывающаяся мысль, это ощущение, когда пациент говорит, что вот еще полчаса подожду, а потом возьмусь за работу, но он замечает, что это времяуже наступило, а сил опять нет. Возникает ощущение, что время не останавливается, а, наоборот, очень быстро бежит. И этот быстрый или незаметный бег времени – элемент, который привносит тревога.

120

Лекция 12. Терапия депрессии с элементами психотерапии

Итак, в числе основных психологических механизмов депрессии выделяется восприятие времени, механизм, когда время течет не так, как обычно: не только замедленно, но и ускоренно. Если Вы откроете книгу Даниэла Хела «Ландшафт депрессии», то найдете там раздел «Заторможенное, остановившееся время». В отличие от этой позиции мы с вами говорим о том, что при депрессии время является не совсем заторможенным и остановившимся, а бывает изменившимся, иногда – заторможенным и неподвижным, а иногда – идущим незаметно и очень быстро, что вызывает реакцию тревоги и скорби. И связано это с тем, что депрессии в чистом виде практически не бывает, она всегда содержит в себе элементы тревоги. С этим и могут быть связаны такие особенности восприятия времени при депрессии. Восприятие его как застывшего сопряжено также с изменением мышления, с трудностью концентрации на мыслительной работе. Например, если депрессивными больными овладевает мысль об их никчёмности, и она постоянна, то именно это становится основным содержанием их мышления и дает почувствовать, что мышление остановилось. Представьте себе, 20–30 минут я только и думаю о том, что для меня тяжко. Мне хотелось бы, чтобы быстрее прошли не только 30 минут, а чтобы, наконец, день пролетел, и я смотрю на часы, а часы как бы остановились, они не идут. Это стремление избавиться во временном интервале от тяжести своего состояния.

Такое чувство остановившегося, а иногда очень ускоренного времени является ловушкой для врача, поскольку это повлияет на терапию, на которую будет ориентироваться пациент, – использование транквилизатора или снотворного, для того чтобы «выскочить» из времени и погрузиться в небытие. В то же время назначение транквилизатора, не снимающего депрессию, приведет к утверждению пациента о том, что ему стало легче. В условиях короткого времени приема врачом первой помощи или амбулаторного приема у психиатра, когда доктор не очень подробно расспрашивает о том, в чем же именно состоит подобное улучшение состояния, последнее может восприняться как сигнал об адекватности терапии. Поэтому такое улучшение не может сразу

121

приниматься на веру, а должно стать предметом специального, обстоятельного расспроса.

Здесь, кстати, очень уместен вопрос: «А вам хочется отключиться, хочется погрузиться в сон?» И тогда вы можете услышать один из двух ответов: «Хочется, но боюсь, потому что надеюсь, что пройдет еще полчаса и мне станет легче». Или: «Хочется. Яиногдапринимаюлекарствадажеднем,потомучтоуженемогу, не верю, что станет лучше, и тогда хочу хотя бы на время не испытывать таких страданий». Коварность депрессии заключается

втом, что все психологические механизмы, о которых мы говорим, явно воспринимаются больными по-разному. И чаще всего, эти расстройства выражены так интенсивно, что даже человек, не очень способный к самоанализу, интерпретируя свои психологические переживания, может их отметить. Это так явно, потому что столь тягостно.

Если даже он не очень способен анализировать свои чувства и свои мысли, то все равно заметит перемены в себе. Это та тяжелая депрессия, которая не попадает к врачу первичной помощи и, к счастью, встречается редко, но она наиболее часто описывается в учебниках. Некоторая неадекватность традиционных описаний в учебной литературе, с одной стороны, заключается в том, что для демонстрации всех симптомов описываются очень типичные случаи, а с другой стороны, приводит нас к тому, что если бы нам нужно было описать обычного человека, то следовало взять некую идеальную личность. Обычные люди не попали бы в данное описание, поскольку отличались бы то одним, то другим. При желании показать человека, мы бы взяли некий идеал, который почти никогда не встречается в популяции, и затем попросили бы других людей сравнить самих себя и своих друзей с этим идеалом. И почти никто б в него не уложился, и, таким образом, для нас осталось бы непонятно: к какой категории мы должны быть отнесены, кто мы – больные, здоровые или деформированные личности? Поэтому стремление показать

всистеме обучения идеальную, наиболее типичную клиническую картину заболевания приводит к тому, что реальный больной почти всегда остается где-то в стороне, остается почти не изученным. Когда студента учат на идеальном пациенте, то в своей будущей реальной врачебной практике он его почти не встречает.

122

Для тогочтобы научиться диагностировать шум митрального клапана, нужно получить ясное представление о характере этого шума, и впоследствии он будет именно таким почти у каждого больного. В психиатрии же ты должен знать, что в реальной действительности почти никогда не встретишься с типичным расстройством. А если и соприкоснёшься с ним, то там, скорее всего, будет столько других дополнительных симптомов, что этот ведущий симптом уже перестанет играть решающую роль. Требуется сложная система расспроса для того, чтобы «поймать» это расстройство, в частности психологические механизмы депрессии.

В другом случае человек ориентирован на интеллектуализацию своих чувств, на их описание, когда перед вами, к примеру, профессиональный литератор, который описывает не окружающий его мир, а свои чувства, душевные переживания, когда перед вамихудожник,анепредставительтакназываемогосоцреализма, который в основном призван был описывать ситуации на заводе или стройке. Мы недавно вспоминали книги, являвшиеся бестселлерами нашей юности. Как они «замечательно» назывались: «Сталь и шлак» – про консерватора (директора) и новатора (главного инженера), которые борются за первенство в производстве стали. Заодно главный инженер уводит от ретрограда директора жену. Она выбирает главного инженера не потому, что он красивее, тоньше или просто ее любит, а потому, что он новатор. Был ещё такой очень популярный роман «Далеко от Москвы» – про прокладку нефтепровода, с тем же сюжетом – новаторы, консерваторы… У таких, с позволения сказать, романистов описание человеческих чувств, конечно, отсутствует.

Но если вы возьмете Кафку, то это уже не описание окружающего мира, а описание своей души, причем увиденной через эту абсурдность мира. Нет более точного видения нашего мира, ни один реалист не способен так описать окружающий мир, как писатели типа Кафки. Потому что здесь дана точная анатомия мира, в которой убраны механизмы психологической защиты, показана его разорванность, его нелепость, его неадекватность; все механизмы защиты, скрепляющие мир, убраны, зато обнажены его определенная странноватость и абсурдность.

Если вы встретите такого пациента, то он вам даст подобное описание, но мне, например, за свою жизнь таких пациентов, в такой классической форме, не доводилось встречать. Кто-то при-

123

ближался к желаемому яркому описанию, но это отнюдь не было связано с уровнем образованности. Это могла быть пожилая женщина, не очень образованная, но способная описывать свои чувства, ощущения, восприятия. Этот дар зачастую никак не зависит от интеллектуального уровня человека, а определяется его способностью выражать свои чувства словами.

Следующий психологический механизм депрессии обычно описывается в психиатрической литературе как нарушение межличностного взаимодействия, или коммуникативные расстройства. Это то, что влечет за собой социальные потери, связанные с депрессией. Конечно, не только данный симптом, не только этот признак несет за собой упомянутые потери, но он, пожалуй, может считаться ведущим в данном процессе.

Снижениепсихическойработоспособностиубольного–тоже социальная потеря, особенно если конкретный человек занят полезной творческой работой, которая важна не только ему, но и большому числу людей. В таком случае утрата этой способности может отразиться и на судьбе других людей. И тогда это будет тоже социальная потеря, причем не только одной личности.

Расстройство коммуникации всегда приводит к социальным утратам, связанным с депрессией. С чем же данное нарушение связано? Больной с депрессией ощущает себя в пустоте, отчужденным.

Следует иметь в виду, что в так называемой «пирамиде депрессии» верхушку занимают всего лишь 5% больных, которые обращаются за помощью к психиатрам, потому что это – тяжелая депрессия, при которой чаще обращается не сам больной, а его близкие. Далее мы видим 10–20% тех людей, которые приходят к врачу первичной медицинской помощи как пациенты с соматическим заболеванием. Иногда мы наблюдаем небольшой процент больных, обращающихся за помощью к врачу ПМП и предъявляющих, кроме соматических жалоб, еще и жалобы психологического характера (ощущение слабости, утрату радости и пр.). Стоит задать вопрос, почему же 50% больных вообще никуда не обращаются? Почему половина больных депрессией никогда не идут ни к кому за помощью? Депрессия у таких больных выявляется только при эпидемиологических исследованиях, в процессе специального обследования, специального интервью. И выясняется, что эти больные никогда не обращались к врачам.

124

Причин этого громадного, по настоящему устрашающего, феномена несколько. С одной стороны, мы с вами говорим о стоимости депрессии и на примере США подсчитываем десятки миллиардов долларов, как и в других развитых странах. Мы утверждаем, что это серьезное социальное зло. Вместе с тем потери, которые несет человечество от инфарктов миокарда или мозговых инсультов, значимо превосходят ущерб от депрессии. Но разве можно представить себе человека с инфарктом миокарда, который не обращается за помощью? Впрочем, можно, т.к. существует так называемый «немой инфаркт» (да ведь это редкость!). Чаще всего болевой сигнал при инфаркте миокарда столь интенсивен, что обращение больного за помощью неминуемо, а если у него кардиогенный шок, тогда за помощью обратятся его близкие.

Нам трудно представить и человека с гораздо более легким заболеванием (например, с острым аппендицитом), не обратившимся за помощью. Почему же такое количество людей с депрессией этого не делают? Мы выяснили с вами, что значительная часть больных воспринимает депрессию как соматическое заболевание, но в таком случае они могут обратиться к врачу первичной медицинской помощи, что иногда и происходит. Если же они имеют другую картину мира и считают, что, когда ты болен, надо обращаться не к врачу, а к целителю, то идут к знахарям. Но мы имеем и цифру, когда 50% людей с депрессией вообще никуда не обращаются! Только ли потому, что они ее не могут «прочитать»? Нет. Прежде всего, я думаю, что здесь проявляет себя тот механизм, о котором мы недавно говорили: это ощущение того, что ты – в пустыне, ощущение отстраненности себя от мира и невозможности представить, что оттуда может прийти помощь.

Когда приходится расспрашивать таких пациентов (если у них усилилась депрессия – и они оказались в поле зрения психиатров), я задаю вопрос: «А что мешало вам рассказать об этом своим близким еще несколько месяцев назад?» И почти всегда получаю один ответ: «Я пробовал, но в тот момент у меня уходили слова. Я начинал, а потом оказывалось, что говорю все не то». Это симптомы нарушения концентрации внимания, снижения психической работоспособности, неспособности выразить свои чувства. Но самое главное в приведенном объяснении возникает дальше: «Знаете, от этого только хуже было, потому что я всег-

125

да чувствовал, что меня не поймут, что я один. А когда пробовал объяснить, то каждый раз только в этом и убеждался. Иногда даже слышал от своих родных: “Да ладно, перестань, всем сейчас нелегко”».

Потребность в понимании у человека всегда очень высока, и

всостоянии депрессии она не исчезает, а, напротив, усиливается. Кпримеру,мневажно,чтобыменяпонимали здесь,влекционном зале, в клинике, в моей семье и среди окружающих меня людей. Для лектора понимание – это его профессиональная обязанность. Но при одновременном стремлении к пониманию у депрессивного пациента возникает чувство невозможности этого, что создает конфликт между желанием и невозможностью его выполнения. Конфликт, заключающийся в том, что помощи ждать неоткуда, хотя очень хочется ее получить.

Думаю, к этому начинает присоединяться и другой механизм – страх перед собственным крахом, безумием. Отсюда отрицание, попытка доказать, что я не безумен, о чем могут подумать другие – те, кто окружает меня. Что может возникнуть в связи с этим? Не просто отчуждение от других людей, но и агрессия. «Это не я виноват в том, что меня не понимают, а они виноваты!» Вот вам ещё один спасительный механизм психологической защиты, возникающий тогда, когда так трудно, тяжело, страшно признать какой-то свой изъян, свою неспособность к чему-то. И тогда психологически гораздо легче обвинить в этом окружающий мир.

Потребность человека в понимании парадоксально обнаруживается в известной, почти анекдотической, фразе. Одно из исследований показало, что в более чем двадцати (очень разных) странах мира мужчины в состоянии опьянения произносят одни и те же слова: «Ты меня понимаешь?» Это является ключевой фразой. Одна из мотиваций приема алкоголя может заключаться

встремлении к тому, чтобы тебя понимали. Легче всего это достигается в состоянии коматозного опьянения, когда двое засыпают, обняв друг друга. Удивительно, что в разных странах (с разной культурой, с разными религиями) эта ключевая фраза всегда доминирует в разговоре опьяненных людей. Я помню реакцию слушателей во время аналогичной лекции. Когда преподаватель обратился к залу и спросил: «Как вы думаете, о какой фразе идёт речь?», зал дружно откликнулся: «Ты меня понимаешь?»

126

Изучение «анатомии» алкогольных конфликтов, возникающих во время судебно-психиатрических экспертиз, строится лишь на том, что кто-то обвинил кого-то в непонимании и был за это наказан.

Неспособность быть понятым – очень тяжкое чувство. Давайте подумаем, насколько нужно уметь анализировать самого себя, насколько уметь выразить это словами! Перед вами – обычные люди, которые должны рассказать о своем существовании в пустыне, о своем одиночестве. Это еретическая мысль, но иногда мне кажется, что адаптационный смысл депрессии, некий ее высший смысл, заключается в том, что человек с помощью умеренной депрессии «прозревает». Он узнает вещи, которые не хотел понять всю жизнь, т.к. боялся их. Мне иногда приходилось видеть людей, которых я знал неплохо, и они поражали меня своим инфантилизмом, отсутствием психологической глубины понимания. Но когда у кого-то из них возникала депрессия, я видел передсобойглубокогочеловека,говорящегоумныеиправильные слова, говорящего правду, переставшего обманывать себя и даже выносящего себе приговор, может быть, весьма неприятный, но во многом справедливый приговор, который ему не хотелось слышать всю прошлую жизнь. Когда же депрессия проходила, я вновь видел прежнего человека.

Смею предположить, что депрессия, может быть, и есть тот прием,которымБогнаградилнасдлятого,чтобымымоглиузнать о себе правду – горькую и неприятную – и, выйдя из нее, попытаться что-то в своей жизни изменить, стать иным. Может быть, в этом и заключается один из адаптационных смыслов депрессии. Адаптационность её заключается в том, что начинают ломаться те механизмы психологической защиты, которые построены на самообмане, на нежелании знать правду о своей личности. Пусть гротескно, пусть чрезмерно, но мы узнаем всё же трудную правду, правду, которую следует принять. Это всего лишь гипотеза, может быть несколько беллетристическая, но, согласитесь, имеющая право на существование.

Однако если воспринимать нас в качестве существ, несущих некоторую целесообразность, а не случайно существующих в мире, то тогда все, что с нами происходит, должно иметь какой-то смысл, и тогда даже многие болезни становятся целесообразными. Например, на сегодняшний день почти доказано, что если бы

127

у человечества не было никаких болезней, то люди обязательно умирали бы от рака, поскольку это заложено генетически.

В этом – механизм спасения человечества. Потому что если люди будут жить вечно, то человечество на Земле не сможет существовать. Просто кого-то, ещё до того как он заболеет раком, застрелят в Чечне, кто-то «уйдет» от инфаркта миокарда, кто-то погибнет под автомобилем, а кто-то заболеет СПИДом и тоже умрет. Если же перечисленные болезни и несчастные случаи будут отсутствовать, человек станет умирать от одной причины. Рак – онкологическое заболевание, генетический механизм прекращения жизни человека, механизм исключения бессмертия. Включение его у всех людей разное, на разных этапах жизни, но он, тем не менее, обязателен, универсален. Так думают многие ученые. Это очень странная точка зрения, но достаточно целесообразная, показывающая, что для выживания всего человечества одна особь должна уступить место другой.

Так почему бы не предположить и о такой же целесообразности депрессии?! Ведь действительно, как бы мы ни были связаны с близкими людьми, мы всегда (в определенные моменты жизни и по многим её компонентам) одиноки. Я могу выступать перед аудиторией с лекцией, могу прочитать те или иные книги, могу пользоваться какими-то подсказками, использовать опыт других людей и даже прибегнуть к их практической помощи, но в момент, когда я это делаю, я всё равно одинок, потому что никто за меня это сделать не сможет. Вы можете пригласить на консилиум коллегу или своего вышестоящего начальника, но, работая с пациентом, тоже всегда будете одиноки, потому что, как бы вам ни помогали со стороны, ваше личное общение с больным является только вашим личным общением. А помощь со стороны касается лишь некоторых элементов.

Одиночество – неминуемость в жизни каждого человека. Как бы ни любили нас наши близкие, но в момент нашей смерти они не смогут исключить этой ситуации. Как бы я ни умел передавать словами свои чувства, все равно не смогу передать все нюансы, которые я испытываю, и никогда никто до конца на этой Земле не сможет узнать обо всех моих чувствах так, как я их ощущаю. Значит, по большому счёту, это тоже одиночество. Приняв такую позицию, мы получаем некий ключик к психотерапии депрессий: мы депрессивного пациента приучаем к при-

128

нятию некоторых вещей – как данности каждого человека, как тому, что не является его исключением, а свойственно каждому из нас. Потому что ощущение отчуждения становится опасным и депрессивным лишь тогда, когда человек воспринимает себя как ту самую единственную личность, которая одна оказалась

впустыне, а вокруг все в хороводе, все друг друга понимают. И чем больше это ощущение пустоты, тем более искаженно восприятие общего «хоровода».

Ясейчас смотрю на вас, своих слушателей, и заметил, как территориально и мимически вы отодвинулись друг от друга. Вы начали эту информацию воспринимать как факт, и вам захотелось обозначитьегосвоейреальнойтерриториальнойпозицией.Очень важно узнавать про самих себя то, о чем ты, может быть, прежде не думал. Психология – предмет, который не должен иметь оценочного характера: плохо или хорошо, тяжело или легко, страшно иливесело.Фактнебываетнигрустным,нивеселым,оностаётся просто фактом. То, что умер господин Х, является просто фактом. Для одного человека это – счастье, для другого – нейтральное событие, для любящего человека – трагедия. Оценка зависит только от нас, от тех, кто воспринимает случившееся. А факт – это всего лишь факт.

Теперь короткое заключение, в котором есть еще одно предположение. Я говорил, что депрессия адаптивна, поскольку она перерабатывает тревогу. Я говорил, что депрессия может быть адаптивной ещё и потому, что является фактом попытки более адекватного самопознания. Наконец, адаптивность депрессии, по мнению профессора Д. Хелла, связана с реакцией переживания горя. Проще говоря, горе и депрессия – взаимосвязанные вещи. Горе – это утрата. Здесь, мне кажется, мы начинаем понимать, что у человека на протяжении его жизни утраты неминуемы. Неминуема утрата близких людей, неминуема утрата каких-то ценностей, например тех, которые были важны когда-то. Все это накапливается, психологически до конца не перерабатывается и

витоге может привести к депрессии, адаптационный смысл которой может заключаться еще и в том, что она как бы снижает наш неадекватный уровень притязаний, делая его более реалистичным.

129