Рациональная фармакотерапия в офтальмологии

Указатель описаний ЛС

Витамины

Аскорбиновая кислота Поливитамины Рибофлавин

ГКС

Гидрокортизон

Гидрокортизон ПОС N . . . .717 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724 Преднизолон

Иммуномодуляторы

Синтетический

мурамилдипептид

ЛС, улучшающие регенерацию

Декспантенол . . . . . . . . . . . .725

Корнерегель . . . . . . . . . . .735 Депротеинизированный диализат из крови молочных телят . . . . . . . . . . .726

Метилурацил

Хинин

Мидриатики

Атропин

Скополамин

Тропикамид

Мидрум . . . . . . . . . . . . . . . .737 Фенилэфрин

Ирифрин . . . . . . . . . . . . . . .731 Циклопентолат

Цикломед . . . . . . . . . . . . . .770

Пирогенные ЛС

Липополисахарид

Противовирусные ЛС

Ацикловир . . . . . . . . . . . . . . .703

Бисульфитное соединение 23флуоренонилглиоксаля

Идоксуридин . . . . . . . . . . . . .729 Тетраоксотетрагидронафталин Тетрабром3тетраоксидифенил

Противовирусные ЛС, оказывающие интерфероногенное действие

Интерферон3альфа . . . . . . .730

Рекомбинантный альфа32b человеческий интерферон/ дифенгидрамин

Офтальмоферон . . . . . . . .748 Полиадениловая кислота/ уридиловая кислота . . . . . . .750

Герпетический кератит характеризуется поражени ем поверхностных или глубоких слоев роговицы, ко торое сопровождается резким снижением остроты зрения.

Классификация

Выделяют:

первичный кератит;

постпервичный кератит:

—поверхностные формы (везикулярный, древо видный);

—глубокие формы (метагерпетический, диско видный).

Этиология и патогенез

Возбудителем служит вирус простого герпеса.

К факторам, способствующим развитию герпетиче ского кератита, относятся инфекционные заболева ния, переохлаждение или перегрев, интоксикация, за болевания околоносовых пазух, кариес, нейроэндо кринные нарушения, эмоциональный стресс.

Клинические признаки и симптомы

Первичный герпетический кератит возникает в дет ском возрасте при первом проникновении вируса про стого герпеса в организм (как правило, в возрасте от 6 мес до 5 лет). Заболевание начинается остро, проте кает длительно и в тяжелой форме, чаще в виде глубо кого метагерпетического кератита с явлениями иридо циклита и ранней васкуляризацией роговицы. Везику лярная и древовидная формы отмечаются редко.

Для вторичного (послепервичного) герпетического кератита характерно подострое течение с рецидивами. Он развивается у ранее инфицированного герпесом че ловека и имеет различные клинические формы: везику лезный, древовидный, метагерпетический, дисковид ный. В роговице появляются мелкие пузырьки и поверх ностные инфильтраты серого цвета. Последние нередко изъязвляются, воспалительный процесс переходит на строму роговицы, присоединяется иридоциклит; может развиваться вторичная бактериальная инфекция.

К основным клиническим проявлениям герпетиче ского кератита относятся боль в глазу, слезотечение,

Местная терапия (в сочетании с субконъюнктивальным введением)

Противовирусные ЛС

ЛС интерфероногенного действия

Мидриатики

ЛС репаративного действия

Пирогенные ЛС

После эпителизации роговицы, под ежедневным контролем (осмотр в свете щелевой лампы после окрашивания): ГКС

Системная терапия

Противовирусные ЛС

Витамины

Иммуномодуляторы

При длительном течении: криотерапия, диатермокоагуляция, лазеркоагуляция, бета3терапия, физиотерапия (лекарственный

электрофорез, микроволновая терапия,

диатермия, фонофорез, ультразвуковая и лазерная терапия)

Местное применение ЛС сочетают с их

субконъюнктивальным введением:

Полиадениловая кислота/уридиловая кислота, р$р (200 мг в 1 мл воды для инъекции), субконъюнктивально, 0,5 мл 1 р/сут, 10—15 сут

+

Липополисахарид, р$р (100 МПД в 1 мл воды для инъекции), субконъюнкти$ вально 0,5 мл 1 р/сут, 10—15 сут.

После эпителизации роговицы под еже дневным контролем (осмотр в свете щеле вой лампы после окрашивания флюорес цеина натрия р ром) применяют ГКС:

Гидрокортизон, 1% мазь, в конъюнкти$ вальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 7—10 сут или

Дексаметазон, 0,1% р$р, в конъюнкти$ вальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 7—10 сут; 0,4% р$р, субконъюнкти$ вально 0,3 мл 1 р/сут, 5—7 сут или

Преднизолон, 0,5% р$р, в конъюнкти$ вальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 7—10 сут.

Наряду с местным лечением проводят

системную терапию:

Ацикловир внутрь по 200 мг 5 р/сут, 7—10 сут

+

Аскорбиновая кислота, 5% р$р, в/м 1,0 мл 1 р/сут, 10—15 сут

+

Поливитамины внутрь 2—3 р/сут, 20—30 сут

+

Рибофлавин, 1% р$р, в/м 1,0 мл 1 р/сут, 10—15 сут

+

Синтетический мурамилдипептид внутрь по 10 мг 2 р/сут, 10 сут.

Кроме того, при длительном течении кератита применяют криотерапию, диа термокоагуляцию, лазеркоагуляцию, бе та терапию, физиотерапию (лекарствен ный электрофорез, микроволновая тера пия, диатермия, фонофорез, ультразву ковая и лазерная терапия).

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения служит отсутствие симптомов воспа ления.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможно развитие местного аллергиче ского отека.

Ошибки и необоснованные назначения

При нарушении эпителизации противо показано применение ГКС.

Прогноз

Возможно формирование бельма рого вицы.

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Сульфацетамид

Антисептики

Бриллиантовый зеленый Йод

Витамины

Аскорбиновая кислота Поливитамины Рибофлавин

Иммуномодуляторы

Синтетический

мурамилдипептид

Мидриатики

Атропин

Скополамин

Тропикамид

Мидрум . . . . . . . . . . . . . . . .737 Фенилэфрин

Ирифрин . . . . . . . . . . . . . . .731 Циклопентолат

Цикломед . . . . . . . . . . . . . .770

НПВС

Диклофенак

Дикло Ф . . . . . . . . . . . . . . .727 Наклоф . . . . . . . . . . . . . . . .740

Противогрибковые ЛС

Амфотерицин В Итраконазол Калия йодид Кетоконазол Леворин Миконазол Натамицин Нистатин Флуконазол Флуцитозин

Грибковый кератит (кератомикоз) — вялотекущее инфильтративно воспалительное поражение рогови цы, обусловленное грибковой инфекцией.

Классификация

Отсутствует.

Этиология и патогенез

Возбудителями грибковых кератитов служат плесне вые, лучистые и дрожжевые грибы.

К предрасполагающим факторам относятся повреж дение роговицы при попадании инородных тел (осо бенно растительного происхождения), наличие гриб ковых заболеваний кожи, длительная терапия антиби отиками или ГКС.

Клинические признаки и симптомы

К основным проявлениям заболевания относятся ощущение инородного тела в глазу, светобоязнь, сле зотечение.

Даже при значительном размере очага поражения субъективные симптомы и перикорнеальная инъек ция сосудов выражены довольно слабо. На месте эро зии роговицы отмечается серовато белый инфильтрат с крошковидной рыхлой поверхностью и желтоватым окаймлением, имеющий четкие границы. Как правило, участок поражения окружен валиком инфильтрации. В последующем происходит некроз ткани роговицы и образование язвы. Отличительным признаком грибко вого кератита служит отсутствие неоваскуляризации и образование гипопиона.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с гнойными кератитами и другими заболе ваниями, протекающими с развитием вос паления.

Общие принципы лечения

Лечение следует проводить в условиях стационара. В зависимости от вида возбудителя используют специфиче ские фунгицидные или фунгистатиче ские ЛС.

При изъязвлении инфильтрата язву выскабливают острой ложечкой и туши руют, для чего применяют бриллианто вый зеленый, 1% спиртовой р р, или йод, 2% спиртовой р р.

При глубоких язвах показана диатер мокоагуляция.

Для местной терапии применяют про тивогрибковые ЛС, антибиотики в сочета нии с НПВС и мидриатиками:

Амфотерицин В, р$р (1,5—3,0 мг в 1 мл водного р$ра), в конъюнкти$ вальный мешок по 1 капле 4—6 р/сут, 10—15 сут или

Кетоконазол, 5% масляный р$р, в конъюнктивальный мешок

по 1 капле 4—6 р/сут, 10—15 сут или

Миконазол, 2% мазь, в конъюнкти$ вальный мешок 4—5 р/сут; 1% р$р в конъюнктивальный мешок по 1 капле 4—6 р/сут, 10—15 сут или

Натамицин, 5% р$р, в конъюнктиваль$ ный мешок по 1 капле 4—6 р/сут, 10—15 сут или

Нистатин, мазь, в конъюнктивальный мешок по 100 тыс. ЕД 4—5 р/сут; р$р (50 тыс. ЕД в 1 мл водного р$ра) в конъюнктивальный мешок по 1 капле 4—8 р/сут, 10—15 сут или

Флуконазол, 0,2% р$р, в конъюнкти$ вальный мешок по 1 капле 4—6 р/сут, 10—15 сут или

Флуцитозин, 1% р$р, в конъюнктиваль$ ный мешок по 1 капле 4—6 р/сут, 10—15 сут

(глазные лекарственные формы выше перечисленных противогрибковых пре паратов отсутствуют, для применения в офтальмологии их изготовляют ex tem$ pore)

+

Диклофенак, 0,1% р$р, в конъюнкти$ вальный мешок по 1 капле 4—5 р/сут, 10—15 сут

+

Сульфацетамид, 20% р$р, в конъюнк$ тивальный мешок по 1 капле 4—6 р/сут, 10—15 сут

+

Атропин, 1% р$р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 5—10 сут или

Скополамин, 0,2% р$р, в конъюнкти$ вальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 5—10 сут или

Тропикамид, 0,5—1% р$р, в конъюнкти$ вальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 5—10 сут или

Фенилэфрин, 2,5 или 10% р$р, в конъ$ юнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 5—10 сут или

Циклопентолат, 0,5—1% р$р, в конъ$ юнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 5—10 сут.

Местное применение ЛС сочетают с суб конъюнктивальным введением противо грибковых препаратов (их изготовляют ex tempore):

Амфотерицин В, р$р (0,1—0,5 мг в 0,5 мл воды для инъекций), субконъюнкти$ вально 1 р/сут, 10—15 сут или

Миконазол, р$р (5 мг в 0,5 мл воды для инъекций), субконъюнктивально 1 р/сут, 10—15 сут.

Наряду с местным лечением проводит ся системная терапия (противогрибковые ЛС, иммуномодуляторы, витамины):

Итраконазол внутрь 0,1 г 1 р/сут, 7—10 сут или

Калия йодид, 3% р$р, внутрь 1 ст. л. 3 р/сут, 7—10 сут или

Кетоконазол внутрь 0,2 г 1 р/сут, 7—10 сут или

Нистатин внутрь по 500 тыс. ЕД 2—3 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 50 мг 1 р/сут,

7—10 сут

+

Синтетический мурамилдипептид внутрь 10 мг 1 р/сут, 10 сут

Осложнения и побочные эффекты лечения

Поливитамины внутрь 2—3 р/сут, 20—30 сут

+

Ошибки и необоснованные назначения

Критерии оценки эффективности те рапии: отсутствие симптомов воспале ния.

Как правило, грибковые кератиты приво дят к формированию помутнения рогови цы. В дальнейшем требуется ее пересадка.

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Сульфацетамид

Тетрациклин

Хлорамфеникол

Витамины

Аскорбиновая кислота Никотинамид Поливитамины Ретинол Рибофлавин

Рыбий жир из печени трески Тиамин

ЛС, улучшающие регенерацию

Аденозин/тимидин/

цитидин/уридин/ гуанозин . . . . . . . . . . . . . . . .697

Декспантенол . . . . . . . . . . . .725

Корнерегель . . . . . . . . . . .735 Депротеинизированный диализат из крови молочных телят . . . . . . . . . . .726 Цитраль

Мидриатики

Атропина сульфат Скополамин Тропикамид

Мидрум . . . . . . . . . . . . . . . .737 Фенилэфрин

Ирифрин . . . . . . . . . . . . . . .731 Циклопентолат

Цикломед . . . . . . . . . . . . . .770

Кератиты при гипо и авитаминозах обусловлены на рушением общих обменных процессов в организме.

Классификация

Отсутствует.

Этиология и патогенез

Поражение роговицы чаще всего отмечается при недо статке витаминов А, В1, В2, С, РР, Е. Развитие экзоген ного кератита обусловлено недостатком поступления витаминов в организм. Эндогенный кератит возникает при нарушении усвоения витаминов или вследствие их повышенного расхода при общих заболеваниях.

Клинические признаки и симптомы

Для кератита при гипо или авитаминозе характерно поражение обоих глаз. К основным жалобам относят ся снижение остроты зрения, появление отделяемого из глаз, нерезко выраженная боль.

Для кератита при гипо и авитаминозе А характер но последовательное развитие прексероза, ксероза и кератомаляции. В начальной стадии (прексероз) сни жается чувствительность роговицы, она тускнеет, от мечается десквамация эпителия. На стадии ксероза на конъюнктиве глазного яблока и роговице в пределах открытой глазной щели появляются бляшки округлой формы (белесые на конъюнктиве и серые на роговице). По мере течения заболевания развивается кератома ляция: вся поверхность роговицы становится мутной, эпителий легко отслаивается, начинается процесс рас пада ткани роговицы и в течение нескольких дней мо жет возникнуть ее прободение.

Кератит при гипо и авитаминозе В1 характеризу ется возникновением помутнений в центральном отде ле роговицы с последующим развитием дисковидного кератита без распада или с распадом роговичной тка ни и прободением роговицы. Васкуляризация слабо выражена. Течение длительное, часто присоединяется иридоциклит.

При кератите, обусловленном гипо и авитамино зом В2, отмечаются поверхностная васкуляризация роговицы, дистрофические изменения эпителия, раз витие стромального и язвенного кератита.