Рациональная фармакотерапия в офтальмологии

Общие принципы лечения

Бетаметазон (динатрия фосфат/ди пропионат), р р, введение в толщу халазиона, всего 1—2 инъекции с ин тервалом 7—10 сут или

Триамцинолон, р р, введение в толщу халазиона, всего 1—2 инъекции с ин тервалом 7—10 сут

+

Бетаметазон, 0,1% мазь, втирать в ко жу век 2—3 р/сут, 10—14 сут или Дексаметазон, 0,1% мазь, втирать в ко жу век 2—3 р/сут, 10—14 сут.

При неэффективности терапии показаA но хирургическое лечение.

Оценка эффективности лечения

Критерием оценки эффективности лечеA ния служит исчезновение местных симпA томов воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможно развитие аллергических реA акций.

Ошибки и необоснованные назначения

При неполном удалении капсулы возA можно развитие рецидива. Кроме того, ошибки в терапии могут быть связаны с поздней диагностикой аденокарциномы.

Прогноз

Как правило, наступает полное выздоровA ление. В дальнейшем возможно развитие рецидивов.

Литература

1.Егоров Е.А. Красный глаз: клиника и лечение. Рус. мед. журн., 1999; 7 (85): 13—16.

2.Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. М.: Медицина, 1981; 102—188.

3.Майчук Ю.Ф. Глазные инфекции. Рус. мед. журн., 1999; 7 (85): 16—20.

4.Майчук Ю.Ф. Паразитарные заболева ния глаз. М.: Медицина, 1988; 221—244.

5.Морозов В.И., Яковлев А.А. Фармако терапия глазных болезней. М.: Меди цина, 1998; 22—43.

6.Рациональная антимикробная те рапия. Руководство для практику ющих врачей под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М.: Литтерра, 2003; 443—455.

7.Терапевтическая офтальмология под ред. М.Л. Краснова, Н.Б. Шульпиной. М.: Медицина, 1985; 63—87, 96—146.

8.Устинова Е.И. Туберкулез глаз и сход ные с ним заболевания. СПб., 2002; 186—236.

9.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (выпуск II) под ред. А.Г. Чуча лина, А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова. М., 2001; 451—459.

10.Vaughan D. General ophthalmology. McGraw Hill 1999; 74—92.

Дакриоаденит

Острый дакриоаденит . . . . . . . . . .253 Хронический

дакриоаденит . . . . . . . . . .257

Каналикулит . . . . . . . . . . . . .261

Дакриоцистит . . . . . . . . . . . .265

На долю заболеваний слезных органов приходится 3—6% от всех случаев заболеваний органа зрения. На иболее часто встречаются воспалительные заболева ния, реже — нарушение секреторной функции слез ных желез и опухоли.

Дакриоаденит представляет собой воспаление слез ной железы. Он подразделяется на острый и хрониче

ский.

Дифференциальный диагноз

Клиническая картина острого дакриоаде нита довольно характерна, поэтому про ведение дифференциального диагноза, как правило, не требуется. В редких слу чаях необходимо дифференцировать ост рый дакриоаденит от обострения хрони ческого процесса.

Общие принципы лечения

Лечение проводят в условиях стационара. В стадии инфильтрации проводят фи

зиотерапевтические процедуры:

Сухое тепло или микроволновое воздей ствие (слаботепловая доза состав ляет 2—3 Вт) в течение 5—6 мин 1—2 р/сут, 5—8 сут

+

УВЧ терапия, нетепловая доза 8 мин 1—2 р/сут, 4—6 сут

+

УФО 3 биодозы, 1 сут, затем увеличи вая на 1 биодозу каждые сутки до 5—6 биодоз.

Кроме того, применяют антибактери альные и противовоспалительные ЛС:

Бетаметазон, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1 капле 4—6 р/сут, 2—3 нед или

Дексаметазон, 0,1% р р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 4—6 р/сут, 2—3 нед

+

Диклофенак, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 2—3 нед или

Индометацин, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 2—3 нед

+

Индометацин внутрь по 25 мг 3 р/сут после еды, 7—10 сут или

Диклофенак натрия ректально по 50—100 мг 2 р/сут или в/м по 60 мг 1—2 р/сут, 7—10 сут

+

Бензилдиметил миристоиламино про пиламмония хлорида моногидрат,

0,01% р р, в конъюнктивальный ме шок по 1 капле 3 р/сут, 2—3 нед или Пиклоксидин, 0,05% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1 капле 3 р/сут,

2—3 нед или Сульфацетамид, 10—20% р р, в конъ

юнктивальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 2—3 нед или

Хлорамфеникол, 0,25% р р, в конъюнк тивальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 2—3 нед

+

Тетрациклин, 1% мазь, в конъюнкти вальный мешок 1 р/сут на ночь, 2—3 нед или

Хлорамфеникол/колистиметат/те трациклин, мазь, в конъюнктиваль ный мешок 1 р/сут на ночь, 2—3 нед или

Эритромицин, 1% мазь, в конъюнкти вальный мешок 1 р/сут на ночь, 2—3 нед

+

Ампициллин в/м по 0,5—1,0 г 4—6 р/сут или внутрь по 0,5 г

4 р/сут за 1 ч до еды, 5—14 сут или Бензилпенициллин в/в или в/м

по 2 млн ЕД/сут в 4 или 8 введений, 5—14 сут или

Гентамицин в/в или в/м по 3—5 мг/кг/сут в 2 введения, 5—10 сут или

Метронидазол в/в капельно в течение 30—60 мин по 500 мг с интервалом 8—12 ч, 5—14 сут или

Оксациллин в/м по 0,25—0,5 г 6 р/сут или внутрь по 0,25 г 8 р/сут за 1—1,5 ч до еды, 5—14 сут или

Ко тримоксазол внутрь по 6—8 мг/кг (по триметоприму) 2 р/сут, 5—14 сут или

Цефотаксим в/в или в/м по 1—2 г/сут в 3 введения, 5—14 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 1—2 г 1 р/сут, 5—14 сут

±

Сульфадимидин внутрь 1—2 г одно кратно, затем по 0,5—1 г с интерва лом 6 ч, 5—14 сут.

Желательно сочетать ЛС, оказываю щие бактериостатическое (сульфанила миды) и бактерицидное (пенициллины,

тетрациклины, макролиды, амфениколы, цефалоспорины) действие.

При выборе антибактериального ЛС не обходимо учитывать тяжесть воспали тельного процесса и его этиологию, ал лергологический анамнез больного, состо яние функции печени и почек, а также возраст.

При выраженной интоксикации до полнительно назначают:

Декстроза, 5% р р, в/в капельно 200— 400 мл с аскорбиновой кислотой 2,0 г, 1—3 сут или

Повидон/натрия хлорид/калия хло рид/кальция хлорид/магния хло рид/натрия гидрокарбонат, р р, в/в капельно 200—400 мл 1 р/сут, 1—3 сут

+

Кальция хлорид, 10% р р, в/в 10 мл 1 р/сут, 5—10 сут

+

(можно чередовать с использованием кальция хлорида)

Метенамин, 40% р р, 10 мл 1 р/сут, 5—10 сут.

В случае абсцедирования при наличии флуктуации производят вскрытие аб сцесса (разрез проводят параллельно сво ду со стороны конъюнктивы). После вскрытия абсцесса:

Дренажи с натрия хлоридом, 10% р ром

+

Водорода пероксид, 3% р р, промывание раны, 3—7 сут или

Гидроксиметилхиноксилиндиоксид, 1% р р, промывание раны, 3—7 сут или

Нитрофурал, р р 1:5000, промывание раны, 3—7 сут.

Рану промывают и дренируют до мо мента ее очищения и появления грануля ций. Кратность процедур определяют ин дивидуально. В среднем промывание ра ны проводят 1—3 р/сут.

После очищения раны:

Метилурацил, 5—10% мазь, на рану 3—4 р/сут, 5—7 сут или

Хлорамфеникол/метилурацил, мазь, на рану 3—4 р/сут, 5—7 сут

+

Магнитотерапия.

Оценка эффективности лечения

Критерии оценки эффективности лече ния острого дакриоаденита:

исчезновение общих симптомов:

—нормализация температуры тела;

—улучшение общего состояния;

—исчезновение регионарной лимфоа денопатии;

исчезновение местных симптомов:

—купирование болей в глазнице;

—исчезновение гиперемии и отека век, конъюнктивы;

—восстановление формы глазной ще ли и подвижности глазного яблока.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Наиболее частые осложнения терапии — аллергические реакции. Возможно разви тие любого побочного эффекта, связанного с использованием отдельных препаратов. Более подробно они описаны в разделе I.

Ошибки и необоснованные назначения

Недостаточно активная противовоспали тельная терапия может способствовать переходу процесса в хроническую форму или более частому абсцедированию орби тальной части слезной железы. Вследст вие неправильного выполнения хирурги ческого вмешательства могут возникать рубцовые изменения век.

Прогноз

Обычно длительность заболевания состав ляет 10—15 сут. Течение, как правило, доб рокачественное; инфильтрат подвергается обратному развитию. В некоторых случаях возникает абсцесс слезной железы, кото рый может самопроизвольно вскрыться через кожу верхнего века или пальпеб ральную клетчатку в конъюнктивальную полость. Возможно развитие хронического воспалительного процесса.

Болезнь Микулича возникает при хро ническом лимфолейкозе и нелейкимиче ских лимфаденозах. Характеризуется двусторонним увеличением слезных и слюнных желез, а также ЛУ. Сопровож дается снижением функции слюнных и слезных желез (больные жалуются на су хость во рту и глазах).

При саркоидозе (болезнь Бенье—Бе ка—Шаумана) наблюдается безболезнен ное увеличение слезной железы, которое сопровождается снижением ее функции, а также гиперкальцемия и гиперпротеи немия. На коже появляются характерные бляшки и узлы, увеличиваются медиас тинальные ЛУ и возникает разряжение костной ткани концевых фаланг кистей.

Для псевдотуморозного дакриоаденита

характерно выраженное увеличение слезной железы. При пальпации в облас ти пальпебральной части слезной железы определяется плотное, несмещаемое и безболезненное образование с гладкой по верхностью. Экзофтальм и дислокация глаза не достигают выраженной степени. Возникают припухлость верхнего века и небольшой птоз.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и особенностей клини ческой картины. Для уточнения диагноза прибегают к постановке специфических серологических проб, рентгенологическо му исследованию, компьютерной томо графии и аспирационной биопсии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят между различными этиологическими формами хронического дакриоаденита.

Общие принципы лечения

Терапия сходна с лечением острого дак риоаденита.

При торпидном течении применяют рентгеновское облучение области слезной железы (противовоспалительные дозы).

При саркоидозе прибегают к хирурги ческому лечению. После хирургического вмешательства используют глюкокорти коидные средства (ГКС) в течение дли тельного времени до достижения стойкой ремиссии. Дозы ГКС подбирают индиви дуально.

Лечение болезни Микулича проводят совместно с гематологом.

При псевдотуморозном дакриоадените

используют ГКС в высоких дозах. Схема терапии должна быть индивидуальной. Предпочтение следует отдавать пульс терапии. В среднем дневная доза состав ляет 1,5 мг/кг массы тела (в пересчете на преднизолон).

При тяжелом течении и/или при дли тельном, но неэффективном применении ГКС А.Ф. Бровкина (1993) рекомендует применять гемосорбцию.

Терапию ГКС следует сочетать с ис пользованием иммунодепрессантов (осо бенно при тяжелом течении):

Циклоспорин в/в по 1000 мг 1 р/1—2 нед, на курс 4—5 инъекций.

Встадии фиброза применяют НПВС:

Индометацин внутрь по 25 мг 3 р/сут, 3—5 сут, затем по 100—125 мг/сут

в3 приема, 1 мес (повторный курс лечения через 1—2 мес).

При сифилитическом дакриоадените ЛС выбора:

Бензатина бензилпенициллин в/м 2,4 млн ЕД 1 р/нед, 3 введения или

Бензилпенициллина натриевая соль в/м 1 млн ЕД 4 р/сут с интервалом 6 ч, 28 сут или

Бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 600 тыс. ЕД 2 р/сут, 20 сут.

Альтернативные ЛС (при непереноси мости бензилпенициллина):

Ампициллин в/м по 1 г 4 р/сут, 28 сут или

Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут, 30 сут или

Оксациллин в/м по 1 г 4 р/сут, 28 сут или

Тетрациклин внутрь по 500 мг 4 р/сут, 30 сут или

Цефтриаксон в/м 500 мг/сут, 10 сут или

Эритромицин внутрь по 500 мг 4 р/сут, 30 сут.

При туберкулезном дакриоадените, на чальная фаза:

Изониазид внутрь 300 мг 1 р/сут, 2 мес

+

Пиразинамид внутрь 15—20 мг/кг 1 р/сут, 2 мес

+

Рифампицин внутрь 8—10 мг/кг 1р/сут, 2 мес.

Фаза продолжения лечения проводится по одной из ниже приведенных схем:

Изониазид внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес

+

Рифампицин внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес

или

Изониазид внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес

+

Пиразинамид внутрь 50—70 мг/кг 3 р/нед, 4 мес

или

Метазид внутрь по 500 мг 2 р/сут 3 р/нед, 4 мес

+

Пиразинамид внутрь 50—70 мг/кг 3 р/нед, 4 мес.

Общую терапию сочетают с местным лечением:

Изониазид, 3% р р, в конъюнктиваль ный мешок по 1 капле 3 р/сут, 5—6 мес или

Стрептомицин, р р 50 тыс. ЕД/мл, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 5—6 мес.

При хронических дакриоаденитах на рушается слезопродуцирующая функ ция слезной железы, поэтому проводят заместительную терапию препаратами «искусственной слезы».

—восстановление размеров и функции слезной железы;

—восстановление формы глазной ще ли и подвижности глазного яблока;

отсутствие фиброзных изменений.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Использование иммунодепрессантов мо жет приводить к угнетению функции ко стного мозга и развитию анемии и тромбо цитопении. Последняя служит причиной кровоточивости слизистых оболочек, в результате чего может развиться гемор рагический цистит. Длительное примене ние ГКС и НПВС в высоких дозах может сопровождаться появлением диспепсии и увеличением риска развития язв желуд ка и кишечника.

Использование противотуберкулезных препаратов повышает вероятность раз вития агранулоцитоза.

Кроме того, возможно развитие любого побочного эффекта, связанного с исполь зованием отдельных препаратов. Более подробно они описаны в разделе I.

Ошибки и необоснованные назначения

При псевдотуморозном дакриоадените использование ГКС и иммунодепрес сантов в недостаточно высоких дозах спо собствует возникновению резистентных форм заболевания и снижает эффектив ность терапии.

Неправильный выбор дозы и режима применения противотуберкулезных пре паратов, а также их нерациональное со четание приводят к необходимости более длительной терапии и не позволяют до биться стойкой ремиссии.