1. Дифтерия ротоглотки, токсическая форма II степени

2. C диагнозом участкового педиатра не согласны

3. Плотность налетов в ротоглотке обусловлена фибринозной пленкой (коагуляционный некроз). Дифтеритическое воспаление – многослойный эпителий, поражение глубокое, фибринозный выпот проникает в подлежащие ткани, пленка плотно спаяна. (Крупозное воспаление – ДП (гортань, трахея), где слизистая содержит железы, покрыта однослойным эпителием – легко отделяется).

4. Патогенез отека в области ротоглотки и шейной клетчатки: дифтеритическая пленка плотно спаяна с подлежащей тканью, это способствует проникновению токсина вглубь тканей. Проникновение по лимфатическим путям приводит к возникновению отека слизистых оболочек. В регионарных л/у также возникают воспаление, полнокровие, отек, который может распространяться на ПЖК и достигать значительных размеров.

5. Причины снижения диуреза: морфологические изменения в почках – дистрофия клеток эпителия дистальных и проксимальных канальцев, воспалительный отек. Самое раннее осложнение – нефротический синдром (ОАМ – протеинурия, цилиндрурия, функция не нарушена, анализы нормализуются).

6. Дифф диагноз: Локализованную форму дифтерии ротоглотки дифференцируют с лакунарной или фолликулярной ангиной стрепток/стафил этиологии. При лакунарной ангине – значительная болезненность при глотании, яркая гиперемия, наложения в лакунах , беловато-желтые, рыхлые, легко снимаются, растираются между предметными стеклами (не фибринозного характера). Тонзиллярные л\у увеличены, болезненны при пальпации, выраженные симптомы интоксикации и высокая температура.

7. Лабораторные исследования для уточнения диагноза: бактериологическое исследование: обнаружение токсигенных коринебактерий. Специфические АТ – РА, РПГА, ИФА.

8. Консультация специалистов: ЛОР, нефролог, кардиолог,невролог

9. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

10. Дополнительные инструментальные исследования: ЭКГ, ОАМ.

11. Лечение: курс лечения ПДС 200000-300000 АЕ. В первые 2 суток -3/4 курсовой дозы. В 1 день сыворотку вводят 2 раза с интервалом 12ч. Одновременно с сывороткой – а/б (пенициллин, макролиды, ЦС) 5-7 дней. Для ↓ интоксикации – гемодез, реополигюкин, 5-10% р-р альбумина. Вместе с растворами – ККБ, Аскорбиновая кислота, инсулин. При токсических формах – гормоны. Преднизолон – 3-5 мг/кг*с 5-7 дней. Постельный режим 3-4 недели.

12. Профилактика: активная иммунизация – дифтерийный анатоксин: АКДС, АДС, АДС_М, АДМ. АКДС – 3,4.5,6 мес, через 18 мес после V3 – АКДС (R1), R2 – 7 лет АДС-М, R3- 14лет АДС-М. Лица, не подвергающиеся иммунизации против дифтерии, при контакте подлежат немедленной вакцинации по полной схеме в соответствии с возрастом. Если в контакте вакцинированные дети – поддерживающая доза АДС-М или АДМ-анатоксина, если не было R последние 5 лет. Госпитализация больных и санация бактерионосителей, карантинные мероприятия и дезинфекция в очаге. Эпидемиологический надзор – контроль за состоянием специфического иммунитета, за источниками заражения, выявление носителей.

Мальчик, 12 лет, отдыхал с родителями в Индии. Заболел через 2 дня после возвращения: отмечался подъем температуры тела до 37,5°c, вялость, адинамия. Стул жидкий, поначалу каловый, а затем обильный водянистый без патологических примесей типа «рисового отвара», каждые 2-3 часа. Затем появилась повторная рвота.

Через 12 часов от начала заболевания ребенок был госпитализирован в тяжелом состоянии. Температура тела 35,70C. Жалобы на резкую слабость, головокружение, выраженную жажду, повторную рвоту и боли в икроножных мышцах. При осмотре: ребенок заторможен, черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз. Руки и ноги холодные на ощупь. Кожа сухая бледная с мраморным рисунком, на животе собирается в складку. Язык сухой, обложен. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание 34 в минуту, жесткое, хрипы не выслушиваются. Пульс 140 ударов в минуту слабого наполнения, ритм правильный. Глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке. Живот втянут, мягкий безболезненный. Печень и селезенка у края реберной дуги. Стул жидкий, водянистый, мутно-белый с плавающими хлопьями, 8 раз от начала заболевания Диурез снижен. Менингеальных знаков нет, сухожильные рефлексы снижены.

1. ОКИ, холера, гастроэнтерит, среднетяжелая форма (ТЭ II степени).

2. Эпиданамнез: отдых в Индии – природный очаг холеры (+ Бангладеш).

3. Лабораторное подтверждение:

• Бактериологический метод – микроскопия препаратов исследуемого материала (испражнения, рвотные массы), посев на среду накопления(пентонная вода).

• Экспресс-методы – люминесцентно-серологический метод (с помощью люминесцирующих холерных а/т определяют холерные вибрионы в фекалиях), микроскопия в темном поле, реакция микроагглютинации на стекле с нативным материалом и холерной агглютинирующей О-сывороткой.

• Серологические методы: обнаружение а/т – РА.

4. Патогенез диарейного синдрома: под воздействием холерогена холерных вибрионов (экзотоксин) в энтероцитах кишечника происходит активация аденилатциклазы – увеличивается цАМФ → гиперсекреция воды и электролитов энтероцитами в просвет кишечника.

5. Противоэпидемические мероприятия: Выявление больных и носителей, их своевременная изоляция и санация возбудителя, комплекс мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага инфекции с системой карантинных мероприятий, включающих изоляцию и обследование лиц, контактировавших с больным, провизорная госпитализация всех страдающих диарейными заболеваниями в очаге инфекции. Переболевших выписывают при полном клиническом выздоровлении и обязательном 3-хкратном «-» результате бактериологическом исследований испражнений, проведенных не ранее 24-36 ч после окончания а/б терапии.

• степень обезвоживания – II: резкая слабость, головокружение, сухость во рту, выраженная жажда, обморочное состояние, кожа бледная, мраморный рисунок, цианоз, ↓ тургора тканей, facies chlorotica (страдальческое) заостренные черты лица, тахикардия, глухость сердечных тонов, олигурия.

• вид дегидратации – соледефицитная (гипотоническая): сопор, гипотермия, кожа холодная, цианотичная, АД низкое, олигурия, возможно ↑ Эр и гематокрита