14. Подскладочные ларингиты аллергического происхождения.

15. Подскладочный ларингит вирусной этиологии.

Острый подскладочный ларингит – воспалительный процесс со специфической клинической картиной, локализацией в области подголосовой полости с субхондральным припуханием слизистой оболочки, затруднением дых-я и одышкой. Встречается у детей от 2 до 5 лет, рецидивы заб-я возможны до 10 лет. Этиология. Основная причина – респираторные заб-я, а также диатезы, повышенная возбудимость НС (легко возникают спазмы в ответ на всякий раздражитель), лабильность сосудистых рефлексов и склонность к аллергическим р-циям, гипертрофия лимфоидной ткани у детей с лимфатической конституцией, частые ринофарингиты, рахит, искусственное вскармливание. Клиника. Ночью внезапно появляются приступы удушья (вследствие увеличения отека слизистой оболочки подголосовой полости из-за веностаза в горизонтальном положении на фоне ваготонии); ребенок крайне беспокоен; тяжелая инспираторная одышка, свистящее шумное дых-е, лающий кашель, иногда с рвотой и выделением обильной вязкой мокроты; присоединяющийся ларингоспазм усугубляет затруднение дых-я; голос не изменен; приступ удушья от нескольких минут до получаса и постепенно прекращается, после чего наступает глубокий сон. При ларингоскопии – отечность слизистой оболочки подголосовой полости в виде гиперемированных валиков под свободным краем голосовых складок. Лечение направлено на ликвидацию отечно-воспалительного процесса и восстановление дых-я. Помещение, где находится реб-к, часто проветривают, для увлажнения воздуха – развешивают мокрые простыни, кипятят воду с камфорой или листьями эвкалипта. В стационаре проводят оксигенотерапию, дегидратационную, гипосенсибилизирующую, седативную, рефлекторную (отвлекающую) терапию (горчичники, горчичные обертывания, ножные горчичные или горячие ванны); применяют ингаляционную терапию (ингаляции аэрозолей противоотечного д-я, щелочных растворов, гидрокортизона); при быстро нарастающей асфиксии – глюкокортикоиды в/в, интубация, а при отсутствии эффекта - трахеотомия. Спазм гортани прерывают, вызывая рвотный рефлекс прикосновением шпателя к корню языка, задней стенке глотки или чиханье путем щекотания в носу.

16. Стенозирующие ларинготрахеиты вирусной этиологии.

Этиология и патогенез. Возникают у детей при любой вирусной инф-ции, чаще при гриппе (преимущественно типа А, реже типа В), иногда при парагриппе, аденовирусной, респираторно-синтициальной вирусной и энтеровирусной инфекциях. Вирус гриппа отличается эпителиотропностью и избирательно поражает эпителий дых-х путей с нарушением капиллярного кровообращения, некрозом и слущиванием слизистой оболочки. В развитии обструктивного синдрома имеют значение отек слизистой оболочки, рефлекторный спазм м-ц гортани и скопление в ее просвете и в трахеобронхиальном дереве восп-го экссудата с образованием корок, густой липкой слизи и фибринозных наслоений. Клиника. Быстро развивается обструкция дых-х путей и нарастает интоксикация орг-ма. Начало острое, сопровождается гипертермией, рвотой, головной болью, беспокойством реб-ка, затруднением дых-я, одышкой, лающим кашлем, явлениями интоксикации и дых-ой нед-ти (в отличие от подскладочного ларингита, одышка не проходит, а наоборот, очень быстро усиливается). Нередко бывают носовые кровотечения, обезвоживание, общее тяжелое состояние, изменение голоса от охриплости до афонии вследствие воспаления голосовых складок и скопления в голосовой щели слизи, корок, фибринозных наслоений. Эти изменения сопровожд-ся глубокими расстройствами дых-я и газообмена. Дых-е наруш-ся всвязи с обструкцией не только гортани, но и трахеи. По мере нарастания стеноза и острой дых-ой нед-ти состояние детей утяжеляется, возникают глубокие нарушения обмена, угнетение ф-ции коры надпочечников, нарастают нарушения ф-ции дых-ой, ССС, ЦНС, внутренних органов. Реб-к может умереть от асфиксии или глубокой аноксемии, обусловленной обширной геморрагической или интерстициальной пневмонией, токсикозом, ССН, необратимыми изменениями паренхиматозных орг-в, обезвоживанием орг-ма. Выделяют 5 форм воспаления слизистой оболочки дых-х путей: 1) катаральная (гиперемия и отечность слизистой оболочки дых-х путей); 2) гнойная (на фоне гиперемии, инфильтрации, шероховатости слизистой оболочки гортани, трахеи виден суженный просвет, выполненный гнойным отделяемым, мелкими или крупными клейкими корками или слепками, сравнительно трудно отделяющимися от слизистой оболочки); 3) фибринозная (фибринозные наслоения на слизистой оболочке плотно спаяны с подлежащей тканью; просвет дых-х путей м.б. обтурирован пробкой из пленки и густого отделяемого); 4) геморрагическая (диффузная кровоточивость слизистой оболочки с образованием геморрагических корок в суженном просвете трахеи); 5) некротическая (слизистая оболочка резко инфильтрирована и гиперемирована, просвет трахеи выполнен отрубевидными мелкими и крупными гнойно-некротическими и некротическими массами, при удалении которых обнажается эрозированная пов-ть слизистой оболочки всего трахеобронхиального дерева). При гриппе воспалительный процесс в дых-х путях сразу становится некротическим и геморрагическим. Диагностика: 1) эпидемиологические сведения; 2) клинические проявления; 3) прямая ларингоскопия (голосовая щель резко сужена выраженным отеком слизистой оболочки подголосовой полости и обильным слизисто-гнойным отделяемым; простеет трахеи выполнен фибринозными пленками и густым отделяемым); 4) сужение воздушного столба гортани. Лечение. Ранняя госпитализация. Детей госпитализируют независимо от тяжести состояния и выраженности симптомов в профилированные, специализированные боксированные отделения при условии одномоментной закладки боксов для исключения перекрестной инф-ции. Лечение направлено на быстрое и эффективное восстановление проходимости дых-х путей, устранения кислородного голодания, борьбу с инфекционно-токсическим процессом (токсикозом, отеком мозга, лихорадкой, высыханием экссудата в дых-х путях). Лечебные мероприятия опред-ся тяжестью состояния больного, выраженностью стеноза: 1) при стенозе I степени – оксигенотерапия, пр-ты седативного и гипосенсибилизирующего д-я, бронхолитики; противовирусные пр-ты (противогриппозный, гамма-глобулин и сыв-ка, интерферон); ингаляции муколитиков, рефлекторная терапия; гормоны, а/б, дезинтоксикационную терапию – по показаниям; 2) при стенозе II ст. - +в/в дезинтоксикационная терапия (плазма, глюкоза, бикарбонат натрия, глюконат кальция, гидрокортизон, кокарбоксилаза, пипольфен, витамины В₁, В₆), коррекция нарушений КОС, вводят дегидратационные ср-ва; 3) при стенозе III-IV степени – интубация или трахеотомия, катетеризация подключичной вены для проведения инфузионной терапии; дети поступают сразу же в реанимационное отделение; дают увлажненный кислород с помощью маски, в парокислородной палатке после введения дыхательного аналептика и туалета трахеобронхиального дерева при прямой ларингоскопии; при тяжелых дых-х нарушениях – ингаляции гелио-кислородной смеси в соотношении 3:1, 4:1 (гелий глубоко проникает в ткани, увлекая кислород и ускоряя ликвидацию гипоксии). При необходимости срочного восстановления дых-ой проходимости проводят назотрахеальную интубацию (может выполнить один человек). Показания к продленной назотрахеальная интубации у данной группы больных явл-ся: 1) неэффективность комплексной терапии в течение 3-4 ч, 2) некупирующийся острый стеноз гортани, 3) быстрое нарастание стеноза с клиникой III степени при катаральном и гнойном стенозирующем ларинготрахеобронхите, 4) стойкая лихорадка, не снижающаяся после введения литических смесей. Противопоказания: гнойно-фиброзная, гнойно-некротическая и геморрагическая формы заб-я, т.к. трубка часто забивается слизью, корками. Длительность пребывания интубационной трубки у детей до 2 лет не более 2-3 сут, у детей более старшего возраста – 7 сут. При невозможности проведения назотрахеальной интубации назначают трахеотомию. Показания: 1) степоз гортани IV степени; 2) некупирующийся стеноз гортани III степени; 3) крайняя тяжесть состояния больного; 4) несостоятельность спонтанного дых-я при попытках экстубации позже допустимого срока. При стенозе гортани IV степени показана коникотомия. Показания к трахеотомии без предварительной интубации: 1) гнойно-некротическая, фибринозная, гнойно-геморрагическая формы заб-я. При благоприятном течении трахеотомическую трубку удаляют на 6-8 день.