Исследовательские диагностические критерии (мкб-10)

F43.2 Расстройство адаптации.

А. Развитие симптомов должно происходить в течение одного месяца после подверженности идентифицируемому пси­хосоциальному стрессору, который не представляет собой необычный или катастрофический тип.

Б. Симптомы или нарушение поведения по типу, обнаружи­ваемому при других аффективных расстройствах (F30— F39) (3a исключением бреда и галлюцинаций), любых расстройствах в F40—F48 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства) и расстройствах поведения (F91.—),но при отсутствии критериев для этих конкретных расстройств. Симптомы могут быть вариа-бильными по форме и тяжести.

Преобладающие особенности симптомов могут быть опреде­лены с использо-ванием пятого знака:

F43.20 Короткая депрессивная реакция.

Преходящее легкое депрессивное состояние, дли­тельностью не более одного месяца

F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция.

Легкое депрессивное состояние, возникшее в резуль­тате пролонгированного действия стрессорной ситу­ации, но длительностью не более двух лет.

F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная ре­акция.

Симптомы и тревоги, и депрессии отчетливо выра­жены, но по уровню не выше, чем определено для смешанного тревожного и депрессивного расстрой­ства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3).

F43.23 С преобладанием расстройств других эмо­ций.

Симптомы обычно нескольких эмоциональных ти­пов, такие как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрес­сии могут отвечать критериям смешанного тревож­но-депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3), но они не столь доминируют, что другие более специфиче­ские депрессивные или тревожные расстройства мог­ли бы быть диагностированы. Эта категория должна также использоваться для реакций у детей, у которых также присутствует регрессивное поведение, такое как энурез или сосание пальцев.

F43.24 С преобладанием нарушения поведения.

Основное нарушение затрагивает поведение, напри­мер, у подростков реакция горя проявляется агрес­сивным или асоциальным поведением.

F43.25 Со смешанными расстройствами эмоций и поведения.

И эмоциональные симптомы и нарушения поведе­ния отчетливо выражены.

F43.28 С другими уточненными преобладающими симптомами.

В. Симптомы не продолжаются более, чем шесть месяцев после прекращения действия стресса или его последствий, за исключением F43.21 (пролонгированная депрессивная реакция), но этот критерий не должен препятствовать предварительному диагнозу.

Приложение 28

Диагностика посттравматических стрессовых расстройств

Под посттравматическими стрессовыми расстройствами (PTSD - Post traumatic stress disorder) в настоящее время понимаются психологические и медицинские последствия воздействий на человека психогенных факторов, связанных с витальной угрозой,  которые объединяют группу нервно-психических расстройств, характеризуемых главным образом преобладанием проявлений невротического уровня нарушений и поведенческих реакций [12].

Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), как отсроченные реакции, развиваются, как правило, у людей, перенесших реальную витальную угрозу (угрозу жизни и здоровью), как-то: участвовавших в локальных войнах и вооруженных конфликтах, находившихся в очагах экологических и техногенных катастроф, перенесших сексуальные насилия и бандитские нападения и др. [12,13]. С определенными оговорками ПТСР можно также считать проявлениями расстройств адаптации у лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях. Диагностика наличия и выраженности ПТСР осуществляется по диагностическим критериям, изложенным в МКБ-10 (таблица 1).

Таблица 1 Диагностические критерии ПТСР по МКБ-10 (F43.1). А.Воздействие исключительно душевного или физического стресса, как короткого, так и длительного. Б.Персистирующие воспоминания или «оживление» стрессора в ярких навязчивых воспоминаниях, повторяющихся снах либо переживание горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором. В.Реальное избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающие либо ассоциирующиеся со стрессором (не наблюдавшиеся до воздействия стрессора). Г.Психогенная амнезия (F44.0) либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора или персистирующие симптомы повышения психологической чувствительности либо возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные двумя любыми из следующих: затрудение засыпания или нарушения сна, раздражительность, затруднение концентрации внимания, отвлекаемость, неусидчивость и тревожное опасение. Д.Критерии Б, В и Г возникают в течение 6 месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на 6 месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).

В практической работе клинического психолога весьма удобно использовать Миссиссипский психологический опросник, направленный на выявление признаков ПТСР, представленный в некоторых учебных пособиях и практикумах, например, в практикуме Тарабриной Н.В. по психологии посттравматического стресса (2001) [14]. Однако, использование переводных опросников сопряжено с вероятностью ошибок, связанных с наличием культуральных и этнических особенностей. Поэтому в этом случае целесообразно использовать отечественные опросники (например экспресс-опросник Корзунина В.А., Зиборовой П.А.), направленные на выявления признаков ПТСР, и построенных с учетом критериев по DSM-IV.

Данная экспресс-методика была разработана на отечественной популяции лиц после их участия в чрезвычайных ситуациях с реальной витальной угрозой и предназначена для выявления наличия и выраженности признаков ПТСР. Использование указанной экспресс-методики позволяет не только выявлять наличие признаков ПТСР, но и в определенной мере планировать необходимые психокоррекционные мероприятия в отношении лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях.

Экспресс-методика оценки состояния социально-психологической адаптации и прогноза вероятности развития дезадаптационных нарушений и признаков ПТСР у лиц, перенесших реальную витальную угрозу (по Корзунину В.А., Зиборовой П.А.)

№пп	Ключ	Содержание вопроса
Группа категориальных симптомов В (по DSM-IV)
В(1). Навязчивые, постоянно повторяющиеся переживания и воспоми-нания о пережитом
1	Да	Меня волнуют прошлые поступки, связанные с моим поведе-нием в чрезвычайных ситуациях.
2	Нет	Я думаю, что даже самые драматические события уже через год не оставляют в моей душе никаких следов
3	Да	Большую часть времени у меня такое чувство, будто я сделал что-то не то или даже что-то плохое
4	Да	Я знаю, что мои прегрешения простить нельзя
5	Да	Я часто предаюсь грустным размышлениям
6	Да	Иногда какая-нибудь проблема овладевает всеми моими мыс-лями и несколько дней не дает мне покоя
В(2) Постоянно повторяющиеся сны и ночные кошмары
7	Да	Меня часто преследуют ночные кошмары, связанные с пере-житыми событиями, и я потом долго не могу уснуть
8	Да	Я часто вижу такие сны о моем прошлом, о которых лучше никому не рас­сказывать
9	Да	Порой по ночам мне снится один и тот же кошмарный сон и я просыпаюсь от страха, весь мокрый от пота
В(3) Внезапное, немотивированное внешними обстоятельствами, восста-новление в памяти отдельных фрагментов травмирующего события («флэшбэк»-эффект)
10	Да	У меня в памяти порой возникают внезапные неконтролируе-мые «вспышки» эпизодов пережитых психотравмирующих событий
11	Да	Бывает, что после внезапного пробуждения мне кажется, что я снова нахожусь «там»- в районе боевых действий*
В(4).Выраженные вспышки негативных эмоциональных состояний, спровоцированных событиями, ассоциирующихся с обстоятельствами психотравмирующей ситуации (публикации в прессе, кино-телефиль-мы, даты и годовщины, отдельные предметы, напоминающие о прош-лом и др.)
12	Да	Я иногда чувствую себя таким несчастным, что просто хочет-ся плакать
13	Да	Некоторые вещи настолько меня волнуют, что мне даже гово-рить о них трудно
14	Да	У меня часто бывают приступы плохого настроения, когда абсолютно никого не хочется видеть
15	Да	Несколько раз в неделю у меня бывает такое чувство, что дол-жно случиться что-то страшное.
16	Да	Мне тяжело вспоминать и рассказывать о том, что «тогда там» происходило
17	Да	Я стараюсь избегать любых событий и ситуаций, которые на-поминают мне о пережитом
18	Да	Когда я смотрю по телевизору хронику боевых действий, к горлу подступает комок и на глаза наворачиваются слезы*
Группа категориальных симптомов С
С(1) Стремление избегать чувств, ассоциирующихся с травмой
19	Да	В последнее время я замечаю, что стал злоупотреблять спирт-ными напитками
20	Нет	Алкогольные напитки я употребляю в умеренных количе­ствах (или не употребляю вовсе)
21	Да	Порой я должен принять изрядное количество алкоголя, чтобы забыть прошлое и не испытывать чувство вины перед погиб-шими товарищами*
С(2) Стремление избегать провоцирующих ситуаций.
22	Да	Мне трудно бывает сдержать себя, когда окружающие начи-нают плохо говорить об «афганцах» («чеченцах»)*
23	Да	Мне тяжело смотреть фильмы на военную тематику*
24	Да	Мне легко бывает общаться только с теми, кто сам прошел «горячие точки»*
25	Да	Мне постоянно приходится скрывать свои чувства, потому что окружающие меня не понимают
С(3) Неспособность воспроизвести травмирующую ситуацию
26	Нет	Мне кажется, что с памятью у меня все в порядке
27	Да	Мне стало трудно сосредотачиваться на работе, чего не было раньше
28	Да	Порой, вспоминая свое боевое прошлое, я мучительно не могу вспомнить многих эпизодов*
29	Да	Любая умственная работа стоит мне большого напряжения.
С(4)-С(7) Потеря интереса к активной деятельности(С4). Отсутствие пе-рспективы будущего (С7)
30	Да	Бывает, что я целыми неделями ничего не мог делать, потому что никак не мог заставить себя взяться за работу
31	Да	Я довольно безразличен к тому, что со мной будет
32	Да	Меня волнует отсутствие перспективы будущего, ощущение «отсутствия завтрашнего дня».
33	Да	Я чувствую, что утратил всякий интерес к жизни
34	Да	Я во многом потерял интерес к тому, что меня занимало до на-правления в «горячие точки»*
35	Да	Теперь мне уже трудно надеяться на то, что я чего-нибудь до-бьюсь в жизни
36	Да	Временами я бываю совершенно уверен в своей никчем­ности
37	Да	Будущее кажется мне совершенно безнадежным
С(5) Чувство отчужденности
38	Да	На вечеринках я обычно сижу где-нибудь в сторонке
39	Нет	Я люблю бывать там, где много людей, где шумно и весело
40	Да	Я мог бы быть счастлив, живя в полном одиночестве
41	Да	Даже среди людей я обычно чувствую себя одиноким
42	Да	Мне трудно поддерживать разговор с людьми, с которыми я только что познакомился
43	Нет	Обычно я безо всякого страха вхожу в комнату, где много других людей
С(6) Сниженный уровень аффективных реакций
44	Да	Я замечаю, что «завожусь» из-за любого пустяка
45	Да	Мои нервы так напряжены, что я вздрагиваю даже от малей-шего шороха
46	Да	Я не переношу несправедливости, меня сразу же так и подмы-вает с кем-нибудь затеять драку
Группа категориальных симптомов D
D(1) Нарушения сна
47	Да	У меня бывали периоды, когда из-за волнения я терял сон
48	Да	Мне говорили, что я кричу во сне
49	Да	В последнее время из-за переживаний меня мучает бессоница
D(2) Повышенная раздражительность, вспышки гнева
50	Да	Бывает, у меня появляется желание ломать и крушить все вокруг.
51	Нет	Если надо мной подшучивают окружающие, я к этому отношусь легко.
52	Да	Окружающие часто говорят, что я стал очень вспыльчивым
53	Да	Меня довольно легко вывести из себя.
54	Да	Сейчас я стал человеком нервным и легко возбудимым
D(3) Затруднения концентрации внимания
55	Да	Я стал хуже понимать содержание прочитанного. Вынужден по нескольку раз перечитывать один и тот же абзац
56	Да	В последнее время мне стало трудно производить в уме простые арифметические действия
D(4) Гипертрофированная бдительность
57	Да	Никому не доверять - самое безопасное.
58	Нет	У меня отсутствуют враги, которые по-настоящему хотели бы причинить мне какое-нибудь зло
59	Да	Меня настораживают люди, которые относятся ко мне несколько дружелюбнее, чем я ожидал
D(5) Гипертрофированный уровень физиологической реактивности, которые по ассоциации напоминают обстоятельства травмы
60	Да	В последнее время меня беспокоят боли в сердце или в груди
61	Да	В различных частях своего тела я часто чувствую жжение, покалывание, «ползание мурашек» или онемение
62	Да	Когда я волнуюсь, то у меня возникает такое чувство, будто моя голова стянута обручем
63	Да	Я стал замечать, что у меня часто дрожат руки
64	Да	Иногда у меня бывает такое ощущение, будто все вокруг нереально
65	Да	У меня возникает тревога, когда я остаюсь один в меленьком закрытом помещении
66	Да	Мне страшно находиться одному на открытом со всех сторон месте.
D(6) Гипертрофированная стартовая реакция на раздражитель (повышенный уровень первичных ориентировочных реакций на внезапные раздражители)
67	Нет	Обычно я спокоен, и меня нелегко вывести и душевного равновесия
68	Да	Я каждый раз вздрагиваю от неожиданных звуков
69	Да	Я напрягаюсь, если кто-то стоит за моей спиной
70	Да	Я покрываюсь холодным потом всякий раз, когда попадаю в неожиданные ситуации

*Примечание: данные вопросы относятся только к обследуемым лицам, которые являются комбатантам-участникам локальных войн и вооруженных конфликтов.

За каждое совпадение ответа по «ключу» присваевается 1 балл. В дальнейшем полученная сумма «сырых» баллов переводится в 10-балльную шкалу нормального распределения (стэновую шкалу) и условную группу психической адаптации (таблица 1).

Таблица 1

Перевод суммы «сырых» баллов в стэновую шкалу и группу психической адаптации

10-балльная шкала нормального распределения (стеновая щкала)
1	2	3	4		5	6	7	8	9	10
50 и >	39-49	28-38	21-27		17-20	13-16	9-12	5-8	3-4	2 и <
Группы психической адаптации
Социально-психологическая дезадапта-ция. Ярко выраже-нные призна-ки ПТСР. Требуется лечение.		Социально-психологическая дезадап-тация. Признаки ПТСР умере-но выражены. Требуется психокоррек-ция.		Сниженная социаль-но-психологическая адаптация. Наличие отдельных признаков дезадапта-ционных расстройств и ПТСР. Рекомендуется психо-коррекция.				Хорошая социаль-но-психологическая адаптация. Признаков дезадап-тации нет. Психокоррекция не требуется.

Приложение 29

Диагностика нарушений когнитивных функций при сосудистых поражениях головного мозга в практике клинических психологов (по Одинаку М.М. с соавт., 2009)

В настоящее время проблема сосуди­стых поражений головного мозга приобретает все большее значение в свя­зи со значительным увеличением распространенности цереброваскулярной патологии, не только среди лиц старого и пожилого возраста, но и сре­ди лиц молодого и среднего возраста. В числе неврологических симптомов, развивающихся вследствие сосудистых поражений головного мозга, особое мес­то занимают нарушения когнитивных функций, оказывающих выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов.. Для клинической психологии данный аспект приобретает особое значение, так как своевременное выявление когнитив­ных расстройств у пациентов с призна­ками сосудистого поражения головного мозга открывает возможности проведения специфической терапии уже на ранних этапах заболевания, что значительно по­вышает ее эффективность и улучшает прогноз.

Активные исследования в последние десятилетия привели к созданию концеп­ции сосудистых когнитивных нарушений, которая объединяет все формы от лег­кого дефицита до деменции. В группе со­судистых когнитивных расстройств выде­ляют следующие категории:

• сосудистые когнитивные расстрой­ства, не достигающие степени демемен-ции, или умеренные когнитивные нарушения (УКН);

• сосудистая деменция;

• смешанный тип — деменция альцгеймеровского типа в сочетании с цереб-роваскулярным заболеванием [15].

Особый интерес для клинических психологов представляют умеренные когнитив­ные нарушения, так как раннее начало тера­пии именно до развития деменции по­зволяет замедлить прогрессирование за­болевания и отсрочить появление выра­женного когнитивного дефицита [15,16].

В настоящее время общепринятыми яв­ляются критерии УКН, предложенные R.Petersen в 1999 г. [17] и модифицированные в 2005 г.:

1. жалобы на повышенную забыв­чивость или снижение умственной работоспособности, подтверждаемые род­ственником больного;

2. сведения о снижении когнитив­ных функций в сравнении с имевшими­ся ранее возможностями пациента;

3. объективные свидетельства мнестических или других когнитивных наруше­ний по сравнению с возрастной нормой;

4. когнитивные расстройства не дол­жны приводить к утрате профессиона-

ль­ных способностей или навыков соци­ального взаимодействия, но возможно легкое ухудшение в сложных видах повседневной и профессиональной деятельности;

5) имеющиеся нарушения не достигают степени деменции.

Длительное время когнитивные на­рушения сосудистой этиологии связыва­лись преимущественно с перенесенным инсультом, тем самым отрицалась веро­ятность существования и выявления «додементных стадий», что значительно уменьшало возможности терапевтиче­ской коррекции имеющихся расстройств. Однако с развитием концепции сосуди­стых когнитивных нарушений и измене­нием представлений о формировании когнитивного дефицита не вызывает сомнений то, что УКН могут быть про­образом деменции не только альцгеймеровского типа, но и других ее форм, в том числе сосудистой.

В свете представлений о гетероген­ности УКН в настоящее время выделя­ют следующие основные варианты:

1. амнестический. При этом варианте в клинической картине единствен-ными или явно доми­нирующими являются нарушения памя­ти;

2. вариант с множественным когни­тивным дефицитом. Для данного варианта характерным является одно­временное и равномерное ухудшение нескольких когнитивных функций (вни­мания, исполнительной функции, зри­тельно-пространственной ориентиров­ки и др. );

3. вариант с дефицитом в одной когнитивной сфере, исключая память. В данном случае отмечаются более выраженные нарушения какой-либо когнитивной сферы при относительной сохранности памяти и других когнитив­ных функций.

Клинически умеренные когнитив­ные расстройства сосудистой этиологии характеризуются не столько мнестическими проявлениями, сколько сочета­нием нейродинамических и начальных признаков нарушений исполнительной функции, а именно:

• истощаемостью пси­хических процессов;

• снижением уровня внимания;

• затруднениями при планиро­вании сложных видов деятельности;

• пере­ключении с одного вида деятельности на другой, усвоении новой информации.

Умеренные сосудистые когнитивные нарушения являются гетерогенными по клиническому течению, однако в боль­шинстве случаев с прогрессированием цереброваскулярной недостаточности закономерно происходит их трансформа­ция в деменцию. Согласно многочислен­ным эпидемиологическим исследовани­ям, развитие когнитивного дефекта до степени деменции наблюдается в тече­ние года примерно у 15% пациентов этой группы, через 3 года — уже у 50%, а через 6 лет - у 80%. Прогрессирование уме­ренных когнитивных расстройств прояв­ляется нарастанием имеющихся сдвигов и присоединением поражения в других когнитивных сферах, что может приводить к заметным нарушениям профессио­нального и бытового взаимодействия. Синдром деменции устанавливается в соответствии с критериями МКБ-10:

А. Прогрессирующие множественные нарушения со следующими проявлени­ями:

1) нарушение памяти (способнос­ти усваивать новую информацию и вос­производить ранее приобретенную);

2) одно или более из следующих когни­тивных нарушений: апраксия, афазия, агнозия, нарушение способности к син­тезу, абстрагированию, действию.

Б. Когнитивные нарушения вызыва­ют существенные затруднения в соци­альной и трудовой адаптации.

В. Данные анамнеза, инструментального обследования свидетельствуют об орга­ническом поражении головного мозга.

Г. Когнитивный дефект не связан с делирием (т. е. развивается на фоне ясно­го сознания). Снижение памяти и других когнитивных функций должно наблю­даться не менее 6 мес.

Клинические и патогенетические представления о сосудистой деменции в течение многих лет опирались на кон­цепцию атеросклеротического слабоу­мия, основной механизм развития кото­рого усматривался в диффузной гибели нейронов вследствие ишемии, вызванной сужением просвета пораженных атеро­склерозом сосудов головного мозга. В последующем была показана связь воз­никновения когнитивных нарушений с перенесенным ишемическим или гемо­ррагическим инсультом, а также с повтор­ными преходящими нарушениями мозго­вого кровообращения [16].

Клиническая картина сосудистой деменции и особенности когнитивного дефицита определяются локализацией поражений в различных отделах головно­го мозга, ответственных за ту или иную составляющую когнитивной деятельно­сти. При локализации изменений в сером веществе больших полушарий когнитив­ный дефект будет носить корковый характер, во многом напоминая деменцию альцгеймеровского типа.

Однако в боль­шинстве случаев при цереброваскулярной патологии встречается подкорковый или корково-подкорковый вариант, при этом нейропсихологический дефект характеризуется более выраженным не­равномерным повреждением исполни­тельной функции при лучшей сохран­ности памяти. Наряду с замедленностью психических процессов, ригидностью мышления, нарушением внимания у пациентов наблюдается вторичная дис­функция лобных долей мозга, что при­водит к нарушениям планирования, по­следовательности выполнения тех или иных действий, переключения с одного вида деятельности на другой, контроля за результатами деятельности. В конеч­ном счете страдает выполнение профес­сиональных и бытовых навыков. Разгра­ничение деменции на субкортикальную и корковую является условным, посколь­ку патологические изменения затрагива­ют в той или иной степени как подкор­ковые, так и корковые структуры.

Проявления сосудистой деменции редко достигают степени глубокого то­тального распада психики, характерного для конечных стадий таких дегенератив­ных деменции, как болезнь Альцгеймера или лобная деменция. Своеобразие кли­нической картины сосудистой деменции проявляется и в сочетании ее с другими психопатологическими и неврологиче­скими расстройствами. Если при болез­ни Альцгеймера отчетливые неврологи­ческие симптомы (псевдобульбарные, экстрапирамидные расстройства, нару­шение тазовых функций, эпилептические припадки) более характерны для поздних, «конечных» стадий болезни, то подобные проявления при сосудистой деменции возможны на любом этапе заболевания начиная с самых ранних.

Достаточно типичными и разнооб­разными по форме в разных стадиях со­судистого поражения головного мозга являются эмоционально-аффективные расстройства. На начальных стадиях они носят характер так называемых псевдо­невротических нарушений и проявляются преимущественно субъективными симптомами. Характерными являются ас­тения, быстрая утомляемость, тревож­ность, мнительность, депрессия, эмоцио­нальная лабильность, рассеянность. При этом критика по отношению к своему состоянию сохранена полностью. На бо­лее поздних стадиях наблюдаются стой­кие нарушения эмоциональной сферы, замедленность, ригидность психических процессов. Обнаруживаются характеро­логические особенности: многословие, вязкость, «застревание» на деталях, обидчивость и неуживчивость, раздражи­тельность, склонность к конфликтам и слабодушие. Критика к своему состоянию снижается, пациенты перестают замечать свои дефекты и склонны к собственной переоценке. В последующем присоединя­ются поведенческие расстройства, оказы­вающие существенное влияние на каче­ство жизни.

В настоящее время наиболее оправ­данным является комплексный подход к обследованию больных с нарушени­ями когнитивных функций различной степени выраженности, включая подробный сбор анамнеза, применение психодиагностических и инструментальных методов обследования больного.

Сбор жалоб и анамнеза заболевания должен предусматривать беседу с самим пациентом и лицами, способными пре­доставить необходимую информацию, в первую очередь с родными и близкими больного. При жалобах на снижение памяти необ­ходимо оценить характер когнитивных нарушений, динамику их возникновения, степень и скорость прогрессирования симптоматики.

Следует обратить внима­ние на способность больного к ориен­тировке, наличие речевых нарушений, активность, состояние внимания и на­строения. Важное значение имеет сбор информации о проблемах, связанных с выполнением бытовых и профессиональ­ных навыков, о поведенческих и аффек­тивных расстройствах.

Отдельного внимания заслуживают возможности использования нейропсихологического тестирования, так как приме­нение сложных и дорогостоящих методов инструментальной диагностики не всегда представляется возможным.

Для объективизации когнитивных нарушений используется набор методик, применимых в условиях любого стационара, а также в амбулаторно-поликлиническом звене. Тестирование должно проводится клиническими психологами, имеющих достаточный уровень специальной подготовки. В качестве таких методик целесообразно использование краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-mental state examination, MMSE, по Folstein M.,1975) (таблица 1), батареи лобных тестов (по Dubous В., 1999) (таблица 2), тестов 5 и 10 слов, рисования часов, повторения цифр в прямом и обратном порядке, тестов на внимание и др. На проведение все­го комплекса нейропсихологического тестирования может потребоваться от 30 до 40 минут.

Таблица 1

Краткое исследование психического статуса (Mini-mental state examination,

MMSE, по Folstein M., 1975)

Название пробы и методика выполнения	Оценка, баллы
Ориентировка во времени: Назовите число, месяц, год, время года, день недели	0-5
Ориентировка в месте: Где Вы находитесь (страна, область, город, клиника, этаж)	0-5
Восприятие: Повторите три слова: карандаш, дом, копейка	0-3
Концентрация внимания: Отнимите от числа 100 число 7 пять раз	0-5
Речь: Название (показать ручку, часы, спросить, как это называется	0-2
Повторить предложение: «Никаких если, и или но…»	0-1
Выполнение 3-х этапной команды: «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его пополам, положите на стол».	0-3
Чтение: «Прочитать и выполнить»: Закройте глаза. Напишите предложение. Скопируйте рисунок	0-1 0-1 0-1
Общий балл:	0-30

Примечание. Результат теста анализируется следующим образом: 28-30 баллов- отсут-ствие нару­шений когнитивных функций; 24-27 баллов - преддементные когнитивные нарушения; 20-23 балла - деменция легкой степени выраженности; 11-19 баллов-деменция умерен­ной степени выраженности; 0-10 баллов - тяжелая деменция.

Таблица 2

Батарея лобной дисфункции, Dubous В, с соавт. (1999)

Наименование пробы и методика выполнения	Оценка, баллы
Концептуализация. Последовательно спрашивают пациента: Что общего между яблоком и бананом? Что общего между столом и стулом? Что общего между курткой и пальто? Правильным считается ответ, содержащий категориальное обобщение: «это фрукты», «это мебель», «это одежда». Если больной затрудняется ответить или отвечает по-другому, ему говорят правильный ответ	Каждое категориальное обобщение оценивается в 1 балл. Максимально в данной пробе - 3 балла
Беглость речи. Больного просят закрыть глаза и в течение 1 мин называть все известные ему слова, начинающиеся на букву «с» или любую другую букву. Имена собственные не засчитываются	Более 9 слов за минуту- 3 балла; от 7 до 9 слов-2 балла; от 4 до 6 слов-1 балл; 3 и менее слоа-0 баллов.
Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом одной рукой серию из трех движений: кулак (ставится на стол на медиальную поверхность кисти); ребро (кисть ставится перпендикулярно поверхности стола на свой медиальный край); ладонь (кисть кладется на стол ладонью вниз). При первой демонстрации больной лишь следит за врачом. При второй - повторяет движения врача, а затем выполняет всю серию самостоятель-но. При самостоятельном выполнении под-сказывать не разрешается.	При правильном выполнении 3 попыток - 3 балла; 2 попыток -2 балла; 1 попытки - 1 балл
Простая реакция выбора. Дается инструкция: «Сейчас я проверю Ва-ше внимание выстукиванием ритма. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза, Вы дол-жны ударить только один раз». Ритм следу-ющий: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2	Правильное выполнение – 3 балла; не более 2 ошибок – 2 балла; много ошибок- 1 балл; эхопрактическое повторение ритма за врачом – - 0 баллов.
Усложненная реакция выбора. Инструк-ция меняется: «Теперь если я ударю два ра-за, Вы должны ударить только один раз. Если я ударю один раз, Вы ничего не должны делать». Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2	Аналогично предыдущему заданию
Исследование хватательных рефлексов. В положении больного сидя с положенными на колени ладонями вверх руками проверяют хватательный рефлекс	Отсутствие-3 балла; Если больной спрашивает, должен ли он схватить-2 балла; если хватает, то дает- ся инструкция не делать этого и хвата- тельный рефлекс проверяется повторно; при отсутствии- 1 балл, в противном слу- чае – 0 баллов.

Примечание: 18 баллов – норма (варианты нормы); 12-16 –легкие формы когнитивных расстройств; 11 баллов и менее – деменция лобного типа.