Введение

Клиническая психология как область профессиональной деятельности специалистов-психологов ориентирована на повышение психических ресурсов человека и его адаптационных возможностей в преодолении и профилактики заболеваний. Ее прикладное значение заключается в применении теории, методов и принципов психологической науки в диагностических, лечебных, реабилитационных, коррекционных и профилактических целях. Клиническая психология является психологической специальностью широкого профиля, имеющей межотраслевой характер в решении комплекса задач не только в здравоохранении, но и в сферах образования, профессиональной занятости и социальной помощи населению.

Одной из наиболее важных функций практической деятельности клинических психологов является диагностика, оценка и коррекция дезадаптационных психических нарушений различного генеза. Это определяет целесообразность разработки и использования широкого круга психодиагностических методов и методик, отвечающих требованиям научной обоснованности, валидности, дифференцированности, практичности и стандартизации (нормирования показателей).

Необходимость освоения и практического использования психодиагностического инструментария клиническими психологами определена государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности «03030265 – Клиническая психология», а также требованиями образовательных программ послевузовского дополнительного образования.

В связи с этим настоящее учебное пособие включает изложение концептуальных основ использования психодиагностических методов для выявления дезадаптационных нарушений в практике клинических психологов, а также подробное описание этих методик и рекомендации по нормированию их показателей.

Пособие предназначено для подготовки клинических психологов по программам высшего профессионального образования по специальности «03030265 – Клиническая психология», а также повышения квалификации психологов по общеобразовательным программам послевузовского профессионального образования.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВЗГЛЯДЫ НА МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДЕЗАДАПТАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ

С позиций системного анализа механизмов психической дезадаптации, приводящих к развитию пограничных психических расстройств, организм следует рассматривать как «динамическую систему, в которой одни и те же подсистемы и структуры могут обеспечивать множество функций и приспособительных процессов» (Царегородцев Г.И., 1975). Система психической адаптации характеризуется многоплановостью сомоорганизующихся подсистем.

Ведущий отечественный специалист по пограничным психическим состояниям Юрий Анатольевич Александровский (2003) сформулировал положение о системе психической адаптации человека: «психическая адаптация человека может быть представлена как результат деятельности целостной самоуправляемой системы, активность которой обеспечивается не просто совокупностью отдельных компонентов (посдсистем), а их взаимодействием, содействием, порождающими новые интегративные качества, не присущие отдельным подсистемам». Система психической адаптации постоянно находится в состоянии готовности к выполнению присущих ей функций; адекватно отреагировав на воздействующий на нее фактор внешней среды, система возвращается к исходному состоянию оперативного покоя (по Ухтомскому А.А.). Адаптированная психическая деятельность является важнейшим фактором, обеспечивающим человеку состояние здоровья. В том случае, когда эти «способности» соответствуют уровню, необходимому для активной жизнедеятельности или превышают его, можно говорить об адаптированной, «нормальной», психической деятельности человека, имея в то же время в виду, что понятия психической «нормы» еще недостаточно разработаны. Уловить переход от нормы к патологии иногда очень сложно, а на основании оценки какой-то одной грани поведения человека, как правило, вообще невозможно. Граница нормальной и психической деятельности не похожа на тонкую линию. Она достаточно широка, и определяющие ее механизмы имеют большой диапазон функциональных возможностей.

Развивающееся в течение жизни особенности личности, объем и характер приобретенных знаний, направленность интересов, своеобразие индивидуально-волевых качеств, моральные установки – все это создает ту или иную степень свободы реагирования человека в определенных условиях и основу индивидуальной адаптации к неблагоприятным психическим факторам, позволяет активно и целенаправленно их преобразовывать. Поэтому одно и то же воздействие у одного человека может достигать психотравмирующей силы, вызывая нарушение упорядоченных коммуникационных отношений, а у другого – носить индифферентный характер.

На возможностях психической адаптации человека отражается состояние всех систем организма и дезадаптация. Биологические и социально-психологические механизмы, определяющие жизнедеятельность человека, участвуют в адаптированной психической деятельности.

К отдельным подсистемам функционального обеспечения психической адаптации Ю.А. Александровский относит следующие:

1. подсистема социально-психологических контактов;

2. подсистема поиска, восприятия и переработки информации (создающая основу познавательной деятельности);

3. подсистема эмоционального реагирования, создающая, в частности, «личное» отношение к получаемой информации;

4. подсистема, обеспечивающая режимы бодрствования и сна;

5. подсистема эндокринно-гуморальной регуляции;

6. другие подсистемы.

Подсистемы связаны в той или иной мере между собой и принимают участие в любом психическом акте. Каждая из подсистем, в свою очередь, состоит из собственных звеньев, имеющих относительно самостоятельное значение в ее функциональной активности.

Исходя из принципа системности, возникновение состояния психической дезадаптации, сопровождающегося нервно-психическими расстройствами, возможно не при дезорганизации отдельных определяющих психическую адаптированную деятельность подсистем, а только при нарушении функциональных возможностей всей адаптационной системы в целом.

На разных этапах воздействия на организм психотравмирующих факторов биологические и социально-психологические компоненты системы психической адаптации взаимно компенсируют возможные нарушения каждой из них.

В то же время поражение каждой из подсистем общей психической адаптации может приводить к нарушению деятельности всей функциональной системы, то есть к состоянию психической дезадаптации, выражающейся, в частности, в различных невротических нарушениях.

Деятельность всех указанных подсистем психической адаптации неразрывно связана. Она формирует активность всех сторон психической деятельности – внимания, воли, памяти, мышления, речи, эмоций, а также особенности идейных установок, его социальных контактов и т. д. Каждая из указанных подсистем является лишь частью большей по биологической и социальной значимости всей функциональной системы психической адаптации человека.

По Ю.А. Александровскому, важнейшим показателем психической дезадаптации является нехватка «степеней свободы» адекватного и целенаправленного реагирования человека в условиях психотравмирующей ситуации. Это происходит вследствие прорыва строго индивидуального для каждого человека функционально-динамического образования, так называемого «адаптационного барьера», вбирающего в себя особенности психического склада и возможности реагирования человека, и по существу являющегося интегративным выражением биологических (конституциональных) основ, индивидуальных интеллектуальных свойств личности, а также социальных факторов, лежащих в основе адаптационных возможностей. Длительное и особенно резкое напряжение функциональной активности барьера психической адаптации приводит к его перенапряжению, что проявляется появлением преневротических состояний и легких нарушений (незначительная тревожность, повышенная чувствительность к обычным раздражителям, беспокойство, заторможенность или суетливость в поведении, бессонница и т.д.). Эти изменения носят парциальный и временный характер, не вызывают изменений целенаправленного поведения человека и адекватности его аффекта.

В специальной литературе такие состояния обозначаются терминами «доклинические фазы болезни» (Мясников А.Л.), «предболезненные состояния» (Кончаловский М.П., Парин В. В.), «предбопезнь» (Кулагин В.К., Акимов Г.А.), «латентные состояния» (Гусев Е.И., Ходжиев Д.), «донозологические состояния» (Казначеев В.П., Баевский Р.М.), «бессимптомная стадия болезни» (эксперты ВОЗ).

Следует отметить, что еще Гиппократ, Гален, а позднее Авиценна писали о различных степенях здоровья человека, выделяя состояния здоровья, болезни и промежуточные состояния.

Видный отечественный патофизиолог И. В. Давыдовский также полагал, что диапазон приспособительных способностей не измеряется альтернативой «болезнь или здоровье». Между ними располагается целая гамма промежуточных состояний, указывающих на особые формы приспособления, близкие то к здоровью, то к заболеванию, и все же не являющиеся ни тем, ни другим.

Описанные выше предболезненные, донозологические проявления или признаки нарушений описываются понятием «нервно-психическая» неустойчивость, наличие которой обусловливает повышенный риск развития пограничных нервно-психических расстройств, в связи с неполноценностью или ослаблением активности системы психической адаптации человека.

Прогнозирование возникновения и распознавание НПН осуществляется клинико-психологическими методами, (опрос, беседа, клиническое интервью, наблюдение, экспериментально-психологическое обследование) по последующим направлениям:

— выявление в анамнезе и при обследовании вегетативно-сосудистых и эмоциональных нарушений (гипергидроз, акроцианоз, сердцебиения, тахикардия, гиперемия или бледность кожи, стойкий красный или белый дермографизм, часто меняющееся настроение, склонность к переживаниям по незначительным поводам, выраженные аффективные реакции др.);

— выявление отягощенной наследственности психическими заболеваниями (известные случаи психических расстройств и заболеваний у родственников; невротические расстройства: длительный энурез, снохождения, сноговорения, припадки различного рода, частые головные боли, головокружения, «нервная» рвота и т.д.);

— выявление случаев психических травм, семейного неблагополучия, конфликтов и их последствий (побеги из дома, бродяжничество, приводы в милицию, асоциальное и аддиктивное поведение);

— выявление перенесенных травм головного мозга, тяжелых инфекционных заболеваний, интоксикаций, гипоксий и др.

Перечисленные признаки в литературе принято обозначать термином «факторы риска» формирования нервно-психической неустойчивости (НПН).

Под влиянием острых и хронических психотравм у лиц с НПН могут формироваться уже более серьезные дезадаптационные нарушения, представляющие собой уже клинических очерченные «пограничные психические расстройства».

С учетом особенностей проявления и течения, в патопсихологии и психопатологии к пограничным психическим расстройствам относят различные формы и варианты невротических реакций, реактивные состояния, неврозы, патологические развития личности, психопатии, а также широкий круг неврозо- и психопатоподобных расстройств при соматических, неврологических и других заболеваниях. Необходимым условием их возникновения является психогенное воздействие, порождающее несоответствие между возможностями человека и предъявляемыми к нему требованиями или между ожидаемым результатом того или иного действия и его фактическим воплощением. При этом, по мнению В.П. Осипова (1931), правильнее говорить не о психогенности, а об аффектогенности, потому что именно эмоционально-аффективные нарушения, порождая тревожное чувство неопределенности и неизвестности будущего, служат первой ступенькой в развитии пограничных расстройств. В.Н. Мясищев (1935) отмечал, что невротические расстройства проявляются вследствие возникновения «аффективного напряжения личности». Это подтверждается тем, что терапевтический эффект лечения психофармакологическими препаратами, связан, в первую очередь, с нормализацией эмоциональной насыщенности невротических переживаний.

Клинические психологи, используя свой психодиагностический инструментарий, участвуют, наряду с врачебным персоналом лечебных учреждений, в постановке клинического (патопсихологического) диагноза, уточнение регистра (невротического, психотического) и ведущих компонентов (когнитивных, эмоционально-волевых, личностных) расстройств.

Работая вне лечебных учреждений, клинические психологи проводят психодиагностические процедуры для выявления лиц, склонных к развитию дезадаптационных нарушений (в первую очередь, с выраженными признаками нервно-психической неустойчивости) с целью дальнейшего планирования и проведения с ними психокоррекции в системе мероприятий по психопрофилактике.

ПСИХОДИАГНОСТИКА ДЕЗАДАПТАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ

Психодиагностика (от греч. psyche – душа и diagnosis – распознавание, определение) — технологический процесс постановки психологического диагноза. Включает в себя разработку требований к измерительным инструментам, конструирование и апробацию методик, выработку правил обследования, обработку и интерпретацию результатов. В основе психодиагностики лежит психометрика, занимающаяся количественным измерением индивидуально–психологических различий и использующая такие понятия, как репрезентативность, надежность, валидность, достоверность. К основным психодиагностическим методикам относятся тесты интеллекта, достижений, специальных способностей, критериально–ориентированные тесты; опросники для выявления интересов, ценностных ориентаций личности, наличия личностных акцентуаций; проективные методики диагностики установок, отношений, предпочтений, страхов; психофизиологические методики измерения свойств нервной системы (работоспособность, темп деятельности, переключаемость, помехоустойчивость); а также наблюдение, беседа, контент–анализ.

В настоящее время на основании большого числа научных исследований сформулированы общие принципы психодиагностических методов, среди которых важнейшими следует считать принципы научной обоснованности, комплексности, динамичности и практичности.

Адекватность и научная обоснованность методик - один из наиболее важных принципов, от реализации которого зависит эффективность исследования. Обоснование исследования начинается с получения доказательств его целесообразности, далее осуществляется разработка комплекса конкретных методик, предназначенных для социально-психологического и психофизиологического изучения. После определения методического арсенала, направленного на практическое проведение процедуры исследования, разрабатываются и обосновываются организационно-методические формы его проведения. Таким образом, методики должны быть адекватны целям и задачам исследования, научно обоснованы, направлены на оценку конкретной функции (или группы функций).

Принцип комплексности - всестороннее изучение и оценка пациента. Для этого используется комплекс психологических и психофизиологических методик, которые позволяют охарактеризовать некоторую совокупность свойств личности. Оценка результатов психологического и психофизиологического обследования может быть дополнена сведениями о состоянии здоровья и физического развития пациента, материалами, характеризующими морально-нравственные качества, уровень знаний, умений и навыков.

Принцип динамичности (этапности) или пролонгированное обследование. Использование этого методологического принципа предусматривает рациональную последовательность и повторность обследований, что обеспечивает нарастающее накопление информации или получение новых сведений о свойствах, способностях и возможностях человека в процессе обучения или профессиональной деятельности.

Принцип практичности означает обоснование, разработку и проведение таких мероприятий, которые были бы оправданы в отношении материальных и финансовых затрат на их осуществление, с одной стороны, и сопровождались бы положительным социальным результатом - с другой. Практичность определяется доступностью методик, простотой и быстротой их выполнения, возможностью применения с ограниченным числом помощников. Наиболее ценны методики, позволяющие объективно и количественно оценить соответствующие качества и способности человека. Важно, чтобы методики обеспечивали: простоту процедуры обследования и оборудования, кратковременность испытаний, непосредственность фиксации результатов.

Развитие любой науки зависит от того насколько используемые ею методы надежны и валидны.

Валидность — действительная способность теста измерять ту психологическую характеристику, для диагностики которой он заявлен. Количественно валидность теста может выражаться через корреляции результатов, полученных с его помощью, с другими показателями, например, с успешностью выполнения соответствующей деятельности. Выделяют несколько типов валидности:

1. содержательная, характеризующая степень репрезентативности содержания заданий теста измеряемой области психических свойств;

2. эмпирическая – валидность теста по отношению к измеряемому свойству в контексте определенной ситуации. Является свойством теста, проявляющимся в том, что его применение при решении различных практических задач ведет к качественно различной интерпретации результатов тестирования;

3. прогностическая – информация о том, с какой степенью точности и обоснованности методика позволяет судить о диагностируемом психологическом качестве спустя определенное время после измерения;

4. текущая – характеристика теста, отражающая его способность различать испытуемых на основании диагностического признака, являющегося объектом исследования в данной методике;

5. критериальная – комплекс характеристик, включающий текущую и прогностическую валидность методики, и отражающий соответствие диагноза определенному кругу критериев измеряемого явления.

Надежность – это стабильность результатов полученных с помощью используемой методики при повторном исследовании одного и того же человека.

Для изучения и оценки, заранее выбранных индивидуально-психологических качеств и свойств личности целесообразно использовать следующие психодиагностические методы: анализ документов, опрос (анамнестический расспрос), наблюдение, беседа, экспериментально-психологическое обследование.

Анализ документов (биографическая анкета, характеристики из школы, с места работы, из военкомата, история болезни) позволяет получить информацию о биографических данных и социально-психологических качествах пациента. Следует обращать внимание на сведения о социальной среде, в которой воспитывался пациент, его общественной активности, материальных потребностях и морально-нравственном облике, об отношении к окружающим (родителям, друзьям, сослуживцам и др.) и к самому себе, интересах, мотивах, склонностях. Анализ документов позволяет определить основные направления дальнейшего психодиагностического обследования.

Опрос - это сбор сведений от самого пациента для установления диагноза заболевания и отношения к нему. Опрос в практике клинического психолога выполняет те же цели и задачи, что и анамнестический расспрос у врачей. Часто сбор анамнеза и опрос, проводимые клиническим психологом включают в понятие «клиническое интервью», хотя, говоря о клиническом интервью, чаще имеют в виду стандартизированный и структурированный опрос. В ходе опроса психолог получает от пациента информацию о его семье, наследственных заболеваниях (болезни родителей, родственников отца и матери), перенесенных заболеваниях и травмах, условиях жизни и воспитания, вредных привычках, характере течения болезни, а так же о влиянии заболевания на систему ценностей и отношений пациента, его поведение и межличностное взаимодействие и т.д.

Наблюдение – один из наиболее объективных и надежных методов в психологии. Он представляет собой целенаправленное и систематическое изучение действий, поступков, поведения в целом, отношения пациента к обследованию и различным явлениям окружающей действительности с целью обнаружения, регистрации и анализа тех фактов, которые могут характеризовать направленность, характер, способность, и другие индивидуально-психологические качества человека.

Беседа – один из важнейших методов изучения личности, как правило, позволяет оценить индивидуальные особенности, которые не могут быть определенны с помощью других методов диагностики. Индивидуальная беседа не должна сводиться к произвольному беспредметному разговору. К беседе необходимо тщательно готовиться, т.е. ознакомиться с данными анализа документов, наблюдения и результатами психодиагностического обследования, продумать перечень вопросов, которые целесообразно выяснить в ходе разговора с пациентом. Следует позаботиться, чтобы собеседование проходило в спокойной доброжелательной обстановке, при полном доверии. Все вопросы должны быть простыми и понятными. Одна из основных задач индивидуальной беседы состоит в том, чтобы еще раз тщательно проанализировать все имеющиеся данные о пациенте, если необходимо дополнить их, уточнить, «связать» в систему и лишь после этого выработать единое суждение об изучаемых качествах. Не рекомендуется в ходе беседы делать записки и пометки. Всю полученную информацию об особенностях личности пациента, свои выводы и впечатления целесообразно записывать сразу же после ее окончания.

Существует большое количество других диагностических методов и их классификаций. В частности, одна из наиболее распространенных классификаций разделяет методы психодиагностики на субъективные, объективные и проективные.

К субъективным методам относят: опрос (интервью), беседу, анкеты и опросники. Эти методы являются субъективными, связи с тем, что пациент в них высказывает свою точку зрения в ответах на вопросы.

К объективными методам относят: психофизиологические тесты (аппаратурные и бланковые, перцептивные и моторные), «интеллектуальные батареи», тесты интеллекта и др. В клинической практике они позволяют получить объективную информацию об уровне развития или сохранности психических функций человека.

Тест (англ. test - задача, проба) – фиксированное во времени испытание, предназначенное для установления количественных (и качественных) индивидуально-психологических различий. Следует отметить, что практические и клинические психологи часто называют тестированием использование самых разных методик при проведении психологического обследования. Исходя из таких позиций, тесты можно классифицировать:

1. По особенностям используемых тестовых задач:

– вербальные – тесты, в которых материал тестовых задач представлен в вербальной форме;

– практические – тесты, в которых материал тестовых задач представлен невербальными заданиями, т.е. в наглядной форме (составление фигур, геометрические аналогии).

2. По формам процедуры обследования:

– индивидуальные - методики, реализующие индивидуальный подход к диагностике психологических особенностей и поведения пациента;

– групповые – методики, предназначенные для одновременного обследования группы пациентов.

3. По направленности:

– тесты интеллекта – предназначенные для измерения уровня интеллектуального развития;

– тесты личности – понятие собирательное, включающие в себя как проективные методики, личностные опросники, так и любые другие методики, предназначенные для диагностики эмоциональных, мотивационных, межличностных свойств индивидуума.

4. В зависимости от временных ограничений:

– тесты скорости – методики, в которых основным показателем продуктивности работы является время выполнения (объем) тестовых задач;

– тесты результативности – методики, ориентированные на измерение или констатацию результата, достигнутого пациентом при выполнении тестового задания.

Использование в психологической практике опросников и тестов имеет свои особенности, достоинства и недостатки. К их достоинствам относятся:

- простота применения, обработки и интерпретации результатов, не требующая специальной подготовки лиц, проводящих обследование и обработку;

- отсутствие в интерпретации и заключении по результатам этих методов субъективного компонента, вносимого экспериментатором;

- возможность проведения группового обследования;

- результаты выражаются прямыми количественными показателями, что позволяет проводить их математико-статистическую обработку, а в дальнейшем – сравнение результатов обследования отдельных лиц и групп, вырабатывать популяционные нормативы, переводить показатели к различным стандартным шкальным оценкам (процентили, стены, стенайны и др.).

К недостаткам этих методик относится парциальность информации о личности. Так, по результатам использования личностных опросников или тестов оценки развития психических процессов, личность можно характеризовать только по выраженности ее отдельных свойств, определяемых ограниченным количеством шкал методик. Поэтому для того, чтобы получить как можно больше информации о личности, эти методы комбинируют. В связи с этим очень важным является правильный подбор используемых методик, определяемый целями исследования личности. Это творческий процесс, основанный на глубоких знаниях не только о содержании и предназначении методик, но и о тех теоретических посылках, представлениях, которыми руководствовались авторы при разработке, создании данных тестов.

Проективные техники основаны на предположении, что неопределенный и мало структурированный предъявляемый испытуемым (стимульный) материал с неявной ориентацией является, образно говоря, «проекционным аппаратом», посредством которого пациент как на экран проецирует свои личностные установки, тенденции, желания, мотивы и проблемы в определенных образах.

Предполагается, что люди друг от друга отличаются по степени, в которой они способны проецировать свои установки, т.е. по способности реагировать на скрытые, неопределенные и неструктурированные стимулы.

Проективные методы по сравнению с другими имеют свои особенности, к которым относятся:

- обследование проводится индивидуально;

- оценка результатов часто носит больше качественный, а не количественный характер, поэтому сложно проводить их сравнение и математическую обработку;

- методики сложны в интерпретации результатов, поэтому для этого требуется длительная (месяцы и годы) подготовка специалистов-психологов;

- заключения по результатам проективных методов во многом субъективны, в большой степени зависят от личного опыта психолога, его творческого склада и личностных особенностей.

Несмотря на указанные сложности применения проективных методик, они очень популярны в связи с тем, что обладают, как минимум двумя основными преимуществами перед опросниками:

- получаемая информация о личности носит объективный характер со стороны пациента, в связи с тем, что обследуемый не знает, как интерпретируются полученные результаты;

- в результатах проекции личность раскрывается достаточно полно, всесторонне, что позволяет судить об актуальных установках, целях, мотивах поступков человека, оценивать его психическое состояние и прогнозировать поведенческие реакции в будущем.

Результаты психологического исследования во многом зависят от отношения к нему пациента. Поэтому психолог при планировании и проведении исследования должен принять все меры для того, чтобы сделать его осмысленным для пациента и стимулировать респондента к наилучшему выполнению заданий.

При выборе методов исследования необходимо знать, какие психологические качества должны рассматриваться наиболее пристально, а какие являются фоном. Полученные количественные показатели необходимо дополнять и уточнять данными наблюдения и опроса.

Процесс психодиагностики – это взаимодействие психолога и пациента. В клинической практике обследование, за малым исключением, проводится индивидуально, «с глазу на глаз», в атмосфере полной конфиденциальности. Это требует от психолога умения налаживать с пациентом продуктивный контакт и поддерживать его в течение всего обследования. Клинико-психологический подход требует развития наблюдательности, гибкости реакций, эмпатии и способности психолога к самонаблюдению и рефлексии. Идеалом и целью клинической психодиагностики является понимание глубинных причин психологического неблагополучия, истинного источника проблем, психических нарушений или дисгармонии личности пациента. В клинической практике применяются психологические методы, позволяющие выявить особенности личности пациента, его психического состояния, наличие признаков нервно-психической неустойчивости, выраженность и особенности психопатологической симптоматики, уровень развития познавательной сферы (память, внимание, мышление).

В данном методическом пособии приведены методики хорошо себя зарекомендовавшие, и необходимые в практики клинического психолога. Информация по каждой методике содержит сведения о ее предназначении, особенностях получения данных, их обработке и интерпретации.

ОПРОС (СБОР АНАМНЕЗА)

Опрос включает в себя получение от пациента информации о его прошлой жизни, семье, наследственности, перенесенных ранее заболеваниях, травмах, особенностях профессиональной деятельности, условиях жизни, вредных привычках, а также сведений о проявлениях и течении имеющегося заболевания. При этом очень важно получить от пациента информацию для оценки его личности, как сложившейся системы отношений к самому себе и, в особенности, его отношение к своему заболеванию и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему; выявить, какое отражение болезнь получает в субъективном мире пациента, как сказывается на его поведении и всей системе личностных отношений.

Анамнестический расспрос следует начинать с заполнения паспортной части: Ф.И.О. (желательно еще девичья фамилия), дата и место рождения, пол, профессия, место работы, должность, место жительства, образование (желательно с названием института), гражданство, семейное положение (какой по счету брак, сколько детей).

Выяснение жалоб

Выяснение жалоб следует начинать с вопроса: «Что Вас беспокоит на данный момент?». В дальнейшем пациенту предоставляется возможность сообщить обо всех тех ощущениях и явлениях, которые его беспокоят в настоящее время. Психолог собирает основную группу жалоб, связанных, в первую очередь, с психической сферой пациента, затем уточняет каждую из них: характер, интенсивность и длительность симптома, время появления и связь возникновения жалобы с внешним или внутренним факторами, под влиянием каких факторов и как изменяется данный симптом, что усиливает его интенсивность, не сопровождается ли возникновение симптома появлением или исчезновением другого, оказывает ли данная жалоба влияние на сон, питание, работоспособность, взаимоотношения с близкими; как повлияло возникновение данной жалобы па познавательную сферу (память, внимание, мышление).

Если недостаточно времени или существует необходимость в уточнении некоторых моментов, связанных с основными проявлениями заболевания пациента, рекомендуется использовать Гиссенскую анкету жалоб, Анкету самооценки состояния (АСС).

Анамнез (история) заболевания - аnamnesis мorbi

Изучение истории болезни преследует основную цель - получить сведения о возникновении и развитии заболевания, его связи с воздействием тех или иных патогенных факторов, установить тенденцию развития процесса (прогрессирование, обратное развитие, обострение или ремиссия), а также какие факторы оказывают на него влияние; рассмотрение воздействия заболевания на личность пациента, его отношение к своему заболеванию и перспективе лечения.

Сбор анамнеза заболевания обычно начинают вопросом: «Когда возникли жалобы, первые признаки заболевания?» В некоторых случаях пациент указывает день, час и даже минуты начала появления болезненных проявлений. Иногда окружающие первые замечают проявления признаков болезни. Также стоит уточнить: с чем можно связать возникновение заболевания (психическая травма, переохлаждение, переутомление, контакт с больным), как заболевание развивалось, что изменяло, устраняло, оттесняло или облегчало симптом, какое лечение проводится сейчас, каковы результаты проводимого ранее лечения (с точки зрения пациента); что изменилось в жизни с появлением заболевания (семья, работа, друзья).

Анамнез (история) жизни - аnamnesis vitaе

Этот раздел опроса должен содержать характеристику всех тех условий, образа жизни пациента и его окружения, которые могли оказать влияние на развитие заболевания. Он должен дать представление о наследственной предрасположенности к некоторым заболеваниям, о целесообразности и реальной возможности изменения пациентом образа жизни в благоприятном для его здоровья направлении.

Основным содержанием анамнеза жизни являются: характеристика места рождения; заболевания матери во время беременности, характер и течение родов, заболевания в возрасте до трех лет.

Семья: возраст родителей, какой ребенком по счету, в какой семье родился (полной или неполной), взаимоотношения в семье, черты характера родителей, кто из членов семьи занимался воспитанием и с кем наиболее близкие отношения, конфликты внутри семьи, их причины и отношение к ним пациента, особенности воспитания (гипер- или гипоопека), материальные условия, жилищные условия, характер и режим питания.

Учеба и начало трудовой деятельности: не отставал ли в развитии от сверстников, посещал ли детский сад, как себя чувствовал в нем, успеваемость в школе, отношения со школьными товарищами и учителями, участие в общественной работе, интерес к неформальной социальной активности, имевшиеся нарушения дисциплины, прогулы, чем они были вызваны; начало трудовой деятельности, ее характеристика по всем этапам жизни; реакция на сложные стрессовые ситуации.

Отношения со сверстниками: предпочтение одного близкого друга или компании приятелей, положение среди товарищей (лидер, преследуемый изгой, независимый одиночка и т.п.), причины выбора приятелей (по общности увлечений, для компании в увеселениях и т.п.), являлся ли членом какой-нибудь подростковой или молодежной группы, какова в ней была ориентация, иерархия власти; отношения с противоположным полом; как складываются отношения с сослуживцами; не приходилось ли подвергаться насмешкам или физическому оскорблению.

Наследственные заболевания (кровные родственники). Хронические заболевания. Так же следует задать несколько вопросов касающихся образа жизни пациента: рост; вес сейчас, вес год назад, какой вес хотел бы иметь; соблюдение диет; занятия спортом или физкультурой.

Дополнительные сведения: употребление алкоголя, как быстро наступает состояние опьянения, как себя ведет себя в состоянии опьянения, может ли отказаться от предложенного алкоголя, бывает ли похмелье, курит ли пациент, как много.

В связи с нехваткой времени целесообразно использовать «Анкету о состоянии здоровья» (приложение 1), которую пациент может заполнить самостоятельно и уже в процессе индивидуальной беседы психолог, предварительно ознакомившись с заполненной анкетой, уточняет наиболее важные моменты.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИНТЕРВЬЮ (по В.Д. Менделевичу)

Интервьюирование можно с полным основанием назвать творчеством. Каждый психолог вправе выбрать себе из множества существующих наиболее подходящий для него способ интервьюирования пациента.

Основными целями клинического интервьюирования являются:

- оценка индивидуально-психологических особенностей пациента;

- ранжировка выявляемых особенностей по качеству, силе и тяжести;

- отнесение их к психологическим феноменам или к психопатологическим симптомам.

Термин «интервью» вошел в лексикон клинических психологов недавно. Чаще говорят о клиническом расспросе или беседе. Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Существенным для интервью считается также психологическая поддержка пациента.

Клиническое интервью — это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента и структуре его проблемы, а также способ психологического воздействия, производимый непосредственно на основании личного контакта психолога и пациента.

Функциями интервью в клинической психологии являются: диагностическая и терапевтическая. Они должны осуществляться параллельно, поскольку только их сочетание может привести к желаемому для психолога результату — выздоровлению и реабилитации пациента. В этом отношении практикующийся клинический расспрос, игнорирующий психотерапевтическую функцию, превращает врача или психолога в статиста, чью роль мог бы с успехом выполнять и компьютер.

Пациенты зачастую не могут точно описать свое состояние и сформулировать жалобы и проблемы. Именно поэтому способность выслушать изложение проблем человека — это лишь часть интервью, вторая — способность тактично помочь ему сформулировать его проблему, дать ему понять истоки психологического дискомфорта — кристаллизовать проблему.

Принципами клинического интервью являются: однозначность и точность, доступность формулировок-вопросов, последовательность (алгоритмизованность), адекватность и проверяемость получаемой информации, гибкость, беспристрастность опроса.

Под принципом однозначности и точности в рамках клинического интервью понимается правильное, корректное и точное формулирование вопросов. Примером неоднозначности может служить такой вопрос, обращенный к пациенту: «Испытываете ли Вы на себе психическое воздействие?» Утвердительный ответ на этот вопрос не дает диагносту практически ничего, поскольку интерпретировать его можно разнообразно. Пациент мог подразумевать под «воздействием» как обычные человеческие переживания, события, людей, окружающих его, так и, например, «энергетический вампиризм», воздействие инопланетян и т.д. Вопрос этот неточен и неоднозначен, следовательно, малоинформативен и является лишним.

Принцип доступности базируется на нескольких параметрах: словарном (лингвистическом), образовательном, культурном, культуральном, языковом, национальном, этническом и других факторах. Обращенная к пациенту речь должна быть ему понятна и совпадать с его речевой практикой, основанной на множестве традиций. Вопрос диагноста: «Не бывает ли у Вас галлюцинаций?» может быть неправильно понят человеком, который впервые сталкивается с подобным научным термином. С другой стороны, если у пациента спросить, не слышит ли он голосов, то его понимание слова «голоса» может кардинально отличаться от понимания врачом того же термина. Доступность основывается на точной оценке диагностом статуса пациента, уровня его знаний, словарного запаса, субкультуральных особенностей, жаргонной практики.

Одним из важным параметров интервью считается алгоритмизированность (последовательность) расспроса, основанная на знаниях диагноста в области сочетаемости психологических феноменов и психопатологических симптомов и синдромов; эндогенном, психогенном и экзогенном типах реагирования; психотического и непсихотического уровней психических расстройств. Клинический психолог обязан знать сотни психопатологических симптомов. Но если он будет спрашивать о наличии каждого известного ему симптома, то это, с одной стороны, займет большое количество времени и будет утомительным как для пациента, так и для исследователя; с другой - отразит некомпетентность диагноста. Последовательность строится на известном алгоритме психогенеза: на основании предъявления первых жалоб больным, рассказе его родственников, знакомых или на основании непосредственного наблюдения за его поведением формируется первая группа феноменов или симптомов. Далее опрос охватывает выявление феноменов, симптомов и синдромов, традиционно сочетающихся с уже выявленными, затем вопросы должны быть направлены на оценку типа реагирования (эндогенного, психогенного или экзогенного), уровня расстройств и этиологические факторы. Например, если первым удается выявить наличие слуховых галлюцинаций, то дальнейший расспрос строится по следующей схеме-алгоритму: оценка характера галлюцинаторных образов (количество «голосов», их осознаваемость и критичность, речевые особенности, определение места расположения источника звука по мнению пациента, время появления и т.д.) — степень эмоциональной вовлеченности — степень критичности пациента к галлюцинаторным проявлениям — наличие расстройств мышления (бредовых интерпретаций «голосов») и далее, в зависимости от квалификации описанных феноменов, подтверждение экзогенного, эндогенного или психогенного типов реагирования с помощью опроса о наличии, например, расстройств сознания, психосенсорных нарушений и других проявлений определенного круга расстройств. Кроме вышеописанного принцип последовательности подразумевает детальный расспрос в лонгитудинальном разрезе: очередность появления психических переживаний и их связь с реальными обстоятельствами. При этом важна каждая деталь рассказа, важен контекст событий, переживаний, интерпретаций.

Наиболее значимыми являются принципы проверяемости и адекватности психологического интервью, когда для уточнения конгруэнтности понятий и исключения неверной интерпретации ответов диагност задает вопросы типа: «Что Вы понимаете под словом «голоса», которые Вы слышите?» или «Приведите пример испытываемых «голосов». При необходимости пациенту предлагается конкретизировать описание собственных переживаний.

Принцип беспристрастности — основной принцип феноменологически ориентированного психолога-диагноста. Навязывание пациенту собственного представления о наличие у того психопатологической симптоматики на основании предвзято или небрежно проведенного интервью может происходить как по причине сознательной установки, так и на базе незнания принципов интервью или слепой приверженности одной из научных школ.

Учитывая груз ответственности, в первую очередь морально-этической, лежащей на диагносте в процессе психологического интервью, нам кажется уместным привести основные этические положения, касающиеся консультирования и интервьюирования:

• придерживаться конфиденциальности: уважать права пациента и его личную жизнь;

• не обсуждать сказанное во время интервью с другими пациентами;

• если же Вы не сможете выполнить требования конфиденциальности, то необходимо сообщить об этом пациенту до разговора; пусть он сам решит, можно ли на это пойти;

• начинающему психологу следует работать под наблюдением профессионала, искать совета и предложений по улучшению стиля работы; первый шаг к профессионализму — осознание своих пределов;

• избегайте расспрашивать о несущественных деталях; для начинающего или неумелого психолога характерно то, что он придает большое значение деталям из жизни пациента и одновременно пропускает то, что пациент чувствует и думает;

• относитесь к пациенту так, как вы хотели бы, чтобы относились к Вам; поставьте себя на место пациента, каждый хочет, чтобы к нему относились с уважением, щадя его чувство собственного достоинства;

• принимайте во внимание индивидуальные и культурные различия.

Без доверительной атмосферы, терапевтической эмпатии между психологом и пациентом невозможны квалифицированное интервьюирование, постановка диагноза и психотерапевтический эффект.

Существуют различные методологические подходы к проведению интервью. Считается, что по длительности первое интервью должно быть около 50 мин. Последующие интервью с тем же пациентом несколько короче. Можно предложить следующую модель (структуру) клинического интервью:

I этап. Установление «доверительной дистанции». Ситуативная поддержка, предоставление гарантий конфиденциальности; определение доминирующих мотивов проведения интервью.

II этап. Выявление жалоб (пассивное и активное интервью), оценка внутренней картины — концепции болезни; структурирование проблемы.

III этап. Оценка желаемого результата интервью и терапии; определение субъективной модели здоровья пациента и предпочтительного психического статуса.

IV этап. Оценка антиципационных способностей пациента; обсуждение вероятных вариантов исхода заболевания (при его обнаружении) и терапии; антиципационный тренинг.

Приведенные этапы клинического психологического интервью дают представление о существенных пунктах, обсуждаемых в процессе встречи психолога и пациента. Понятно, что при первом интервью преобладающими должны являться первые три этапа, а при последующих — четвертый. Особо следует учитывать уровень психических расстройств пациента (психотический — непсихотический); добровольность или принудительность интервью; критичность больного; интеллектуальные особенности и способности, а также реальную окружающую его ситуацию.

I – этап клинического интервью («установление доверительной дистанции») можно определить как активное интервью. Он является наиболее важным и трудным. Первое впечатление пациента способно решить дальнейший ход интервью, его желание продолжать беседу, пойти на раскрытие интимных подробностей. Общение врача или психолога с пациентом начинается с ситуативной поддержки. Интервьюер берет нить разговора в свои руки и, мысленно поставив себя на место пациента, впервые обратившегося к врачу, помогает тому начать разговор.

Обычно эффективным для установления «доверительной дистанции» — психологического комфорта оказывается высказывание типа: «Я понимаю, как это непросто обратиться к врачу (психологу). Мне, наверное, не стоит говорить о том, что все, о чем Вы захотите поделиться со мной о себе и своих переживаниях, оста­нется между нами». На дальнейших этапах желательно подтверждать (напоми­нать) пациенту свои гарантии конфиденциальности, но не прямо, а косвенно. Например, вопросы, существенные для понимания состояния пациента, следует начинать со слов: «Если не секрет, не могли бы Вы рассказать подробнее о...» или «Ваше право не говорить мне о...»; «Если Вам не хочется обсуждать эту тему, мы могли бы перейти к другой». Подобными речевыми способами, основанными на этических принципах, возможно быстрое и эффективное установление нужной «душевной волны» между врачом (психологом) и пациентом при условии, что за техникой коммуникации будет стоять искреннее же­лание разобраться в состоянии пациента, помочь ему, а не манипулирование.

Кроме этого, на первом этапе психолог должен выявить доминирующие мотивы обращения к нему, составить первое впечатление об уровне критич­ности интервьюируемого к себе и психологическим проявлениям. Эта цель достигается с помощью вопросов типа: «Кто был инициатором Вашего обращения к специалисту?», «Ваш приход на беседу со мной — это Ваше собственное желание или Вы сделали это для успокоения родственников (знакомых, родителей, детей, начальства)?»; «Знает ли кто-нибудь о том, что Вы собирались обратиться к специалисту?»

II этап — пассивное интервью. Пациенту предоставляются время и возможность предъявить жалобы в той последовательности и с теми подробностями и комментариями, которые он считает нужными и важными. Психолог при этом играет роль внимательного слушателя, лишь уточняющего особенности проявлений заболевания пациента. Чаще всего методика выслушивания включает в себя следующие способы. Вопросы направляются на оценку внутренней картины и концепции болезни, т.е. выявление представлений пациента о причинах и поводах возникновения у него тех или иных симптомов. При этом производится структурирование проблемы, которая остается фрустрирующей на момент интервью. Здесь же диагност задает всевозможные вопросы, касающиеся анализа и психического состояния, основываясь на известных диагностических алгоритмах. Кроме выслушивания психолог во время интервью должен использовать и элементы воздействия. Существенным на данном этапе интервьюирования является сбор так называемого психологического и медицинского анамнеза — истории жизни и болезни. Задачей психологического анамнеза является получение от боль­ного сведений для оценки его личности как сложившейся системы отношений к самому себе и, в особенности, отношения к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему. Важными являются данные о течении болезни и жизненном пути, которые призваны выявлять, какое отражение болезнь получает в субъективном мире пациента, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений.

Внешне медицинский и психологический анамнез как методы исследования весьма сходны — расспрос мог идти по единому плану, но их цель и использование полученных данных отличны.

III этап клинического интервью направлен на выявление представлений пациента о возможном и желаемом результатах интервью и терапии. Пациента спрашивают: «От чего из того, что Вы мне рассказали, Вам хотелось бы избавиться в первую очередь? Как Вы представляли себе до прихода ко мне нашу беседу и что Вы ждете от нее? Как Вы думаете, чем бы я мог Вам помочь?» Последний вопрос нацеливает на выявление предпочтительного для пациента способа терапии. Ведь не редки случаи, когда больной после предъявления врачу жалоб отказывается от лечения, ссылаясь на то, что принципиально не принимает никаких лекарств, скептически относится к психотерапии или вообще не доверяет врачам. Подобные ситуации указывают на искомый психотерапевтический эффект от самого интервью, от возможности высказаться, быть услышанным и понятым. Этого оказывается в некоторых случаях достаточным для определенной части обращающихся за консультацией к врачу или психологу. Ведь нередко человек приходит к врачу (особенно психиатру) не за диагнозом, а для того, чтобы получить подтверждение собственным убеждениям о своем психическом здоровье и уравновешенности.

IV этап клинического интервью, заключительный, вновь активная роль переходит к интервьюеру. Основываясь на выявленной симптоматике, имея представление пациента о концепции болезни, зная, чего ожидает больной от лечения, интервьюер-психолог направляет интервью в русло антиципационного тренинга. Как правило, невротик страшится думать и даже обсуждать с кем бы то ни было возможные печальные исходы существующих для него конфликтных ситуаций, вызвавших обращение к врачу и заболевание.

Антиципационный тренинг направлен, в первую очередь, на додумывание пациентом самых негативных последствий его болезни и жизни. Например, при анализе фобического синдрома в рамках невротиче­ского регистра целесообразно задавать вопросы в следующей последовательности: «Чего именно Вы страшитесь? — Что-то плохое должно произойти. — Как Вы предполагаете и чувствуете, с кем это плохое должно произойти: с Вами или с Вашими близкими? — Я думаю, со мной. — Что же именно, как Вам кажется? — Я боюсь умереть. — Что означает для Вас смерть? Чем она страшна? — Не знаю. — Я понимаю, что это неприятное занятие — думать о смерти, однако прошу Вас подумайте, чего именно Вы боитесь в смерти? Я попробую Вам помочь. Для одного человека смерть — это небытие, для другого — страшна не сама смерть, а связанные с ней страдания, боли; для третьего она означает, что дети и близкие окажутся в случае смерти беспомощными и т.д. Какое Ваше мнение об этом? — ... —». Подобный прием в рамках клинического интервью выполняет как функцию более точной диагностики состояния пациента, проникновение в тайное тайных его болезни и личности, так и терапевтическую функцию. Подобный прием В.Д.Менделевичем назван антиципационным тренингом. Его можно считать патогенетическим способом терапии невротических расстройств. Использование этого способа при интервьюировании больных с психотическими нарушениями выполняет одну из функций интервью — в большей степени проясняет диагностические горизонты, чем и оказывает терапевтический эффект.

НАБЛЮДЕНИЕ

Прежде чем вступить в контакт необходимо внимательно вглядеться в собеседника: в его лицо, руки, позу, манеры, движения. Что он из себя представляет? В каком состоянии находится? Не забывайте обращать внимание на внешний вид пациента, так как невербальная информация может быть намного полезнее, чем все, что было сказано.

Наблюдение позволяет увидеть поведение пациента во всей широте его проявлений. Поведение пациента должно быть оценено во многих ситуациях, где могут раскрыться особенности его психического состояния и черты его личности. К этим ситуациям относятся: осмотр пациента специалистами, подготовка и проведение болезненных и ответственных процедур; свидание с родными и близкими; моменты, когда пациент узнает или становится свидетелем неблагоприятного исхода у других пациентов, страдающих сходным заболеванием. При наблюдении выявляются общительность или замкнутость, живой, веселый нрав или склонность к унынию, подчеркнутая деликатность или быстро утрачиваемое чувство дистанции, неторопливая обстоятельность или суетливость в мыслях и действиях, болтливость либо осторожная осмотрительность в ответах, сдержанность в проявлении чувств или эмоциональная лабильность. Все это дает немало материала и для оценки психического состояния, и для суждения о личности.

План наблюдения (приложение 2) позволяет фиксировать поведенческие реакции пациента во время беседы. Так же целесообразно использовать методику оценки внешних вегетативных проявлений, предложенную В.Л. Марищуком, при помощи которой осуществляется перевод качественных проявлений физиологических реакций в количественные соотношения.

Об отношении пациента к обследованию и общению с психологом могут косвенно указывать следующие позы и жесты:

Знаки одобрения:

- оживленный, заинтересованный взгляд, раскрепощенность позы; человек как бы подается навстречу собеседнику, расстегивает пиджак, чуть наклоняет голову в бок;

- раскрытые и развернутые в сторону собеседника ладони рук; непроизвольные, чуть заметные кивки головой; легкое прикосновение к руке или плечу партнера, сопровождающее одобрительную реплику;

- теплый, уважительный тон речи.

Оценочные жесты и позы:

- задумчивое выражение лица, сопровождаемое характерным положением ладони у щеки, свиде­тельствует о том, что собеседника что-то заинтере­совало; остается выяснить, что побудило его сосредоточиться;

- человек сознательно отводит глаза от партне­ра. Это выражение досады или недовольства; собеседник боится быть уличенным в своих сомнениях;

- покусывание дужки оправы или протирание стекол очков. Это пауза, устраиваемая собеседником для анализа идей или предложений.

Жесты и позы защиты:

- холодный, чуть прищуренный взгляд, искусственная улыбка; такое выражение лица говорит о том, что ваш собеседник «на пределе» и если не принять срочные меры, снижающие напряженность, может произойти срыв;

- руки, скрещенные на груди, с пальцами, охватившими бицепсы. Такая поза свидетельствует о неприятии собеседником вашей позиции, он готов пойти в атаку и с трудом сдерживает себя, чтобы не прервать вас; поза скрещенных рук нередко сопровождается нетерпеливым взглядом, покачиванием головой, резкими жестами; в этом случае лучше замедлить свою речь и движения, как бы предлагая партнеру последовать вашему примеру;

- приподнятые плечи и опущенная голова. Такая поза нередко сопровождается рисованием на листе бумаги; она может говорить о том, что ваш собеседник обижен; поста­райтесь переключить разговор на другую (лучше нейтральную) тему; когда увидите, что он успокоил­ся, осторожно вернитесь к основной теме беседы.

Данные наблюдения должны систематизироваться и обрабатываться, с учетом информации, полученной с помощью других психодиагностических методов.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ БЕСЕДА

Беседа позволяет установить прямой контакт с пациентом и оценить те стороны его личности, которые не могут быть определены с помощью анкетирования и психологического обследования. Беседа должна быть направлена на получение сведений о формировании внутренней картины болезни пациента, его отношении к своему заболеванию, окружающим, работе, родным и близким, лечению, своему будущему, а также влияние заболевания на самооценку пациента. После беседы целесообразно провести пациенту методику «ТОБОЛ», направленную на выявление преобладающего типа отношения к болезни (приложение 3).

В процессе беседы психолог должен обратить внимание на особенности характера пациента. Можно начать вопросом: «Я хотел бы узнать, каким Вы видите самого себя. Расскажите мне, какой Вы человек». Дальнейшие вопросы должны коснуться социальных навыков и отношений: открытость или сдержанность, самокритичность, уровень самооценки, легко или с трудом устанавливает контакты, как справляется с одиночеством, находится ли в сильной зависимости от других лиц, является ли застенчивым, замкнутым, бойким, жизнерадостным; обидчивый, злопамятный или отходчивый, является педантичным или беспечным, имеет ли живую фантазию, раздражителен, агрессивен, импульсивен, склонен ли к насилию.

Следует спросить о наиболее неприятных событиях в прошлой жизни и реакция на них: наличие в прошлом мыслей о самоубийстве и обстоятельства, при которых они возникли, совершались ли суицидные попытки, когда, каким способом, кому они были адресованы. При затруднениях ответить на вопрос о наиболее тяжких событиях в жизни следует прибегнуть к наводящим вопросам: с кем пришлось расстаться, как переносит разлуку с теми к кому привязан, когда и кто несправедливо наказал, где, в каком обществе, при контактах с кем почувствовал себя невыносимо тяжело, в чем или в ком разочаровался и т.д.

При выяснении ряда моментов, особенно касающихся интимной сферы, предпочтительна постановка вопросов в косвенной форме. Не следует в ходе беседы давать какие-либо оценки пациенту, сообщать ему свое мнение по поводу ответов на поставленные вопросы. В тех случаях, когда пациент не желает отвечать на поставленный вопрос, не следует настаивать на немедленном и прямом ответе. Целесообразно вернуться к интересующему моменту в другой части беседы, поставив соответствующий «скрытый», косвенный вопрос.

Со всеми необходимые документами, касающимися истории жизни и болезни пациента, необходимо ознакомиться до начала проведения беседы. Для того чтобы четко определить ее цель и продумать последовательность постановки уточняющих вопросов. Во время беседы уточняются вопросы, которые остались не ясными.

Основные приемы проведения беседы:

— расспрос нужно вести целеустремленно, активно направляя рассказ пациента в нужное русло;

— с первой встречи с пациентом нужно найти к нему верный подход, расположить его к себе, внушить доверие;

— беседа должна проходить в спокойной обстановке, не прерываться привходящими факторами;

— вопросы, задаваемые больному, должны быть ясными, четкими, речь психолога — грамотной, доброжелательной, без вульгарных, фамильярных, грубых или слащавых выражений;

— в процессе беседы нужно быть терпеливым, внимательным, не проявлять торопливости или суетливости;

— в ходе беседы желательно не делать какие-либо записи. Ответы на вопросы можно зафиксировать после ее окончания;

— необходимо избегать поспешности, категоричности и безапелляционности в своих высказываниях и суждениях о заболевании больного при первом с ним знакомстве;

— перед встречей с пациентом всегда следует критически осмотреть себя и оценить свой внешний вид, отбросить все другие заботы и направить все внимание на предстоящую встречу. При появлении пациента поздороваться, предложить, ему сесть, усадить в комнате так, чтобы свет падал на него, задавая вопросы, смотреть в глаза, с любым пациентом всегда разговаривать на «Вы».

В результате беседы важно не только получить необходимые сведения о человеке, но и оказать на него положительное психолого-педагогическое воздействие. Пациенту предоставляется необходимая информация о заболевании, а также обсуждается динамика и ход лечения. В завершении беседы целесообразно высказывать пожелания, дать полезные советы.

Правила продуктивного слушания

Многие люди думают вслух и «наощупь» идут к своей точке зрения, поэтому сказанное первоначально часто является лишь грубым приближением к основной их мысли. Чтобы человек открыл и выразил свою мысль до конца, вы должны предоставить ему время и возможность свободно высказаться, не перебивая его. Ни в коем случае не давайте понять пациенту, что его трудно слушать. Напротив, проявите по отношению к нему полное внимание и расположение.

Если недостаточно полученной информации, попросите пациента повторить или пояснить то, что осталось неясным. Следует задавать уточняющие вопросы, для помощи пациенту в осознании обсуждаемой ситуации («Может, вы сформулируете по-другому?»).

С помощью пересказа или перефразирования сказанного пациентом мы возвращаем говорящему суть его сообщения, чтобы он смог оценить, правильно ли мы его поняли. Важно пересказать своими словами, не пытаясь механически копировать сказанное - иначе смысл останется нераскрытым. Здесь уместны такие фразы: «Насколько я мог вас понять...» «Вы считаете...».

Особое ударение падает на ощущение от тона говорящего. Иными словами, психолог как бы зеркально отражает чувства собеседника, его личностную окраску данного предмета. Значение такой реакции немаловажно, ибо часто в сообщении говорящего его личностная оценка становится более важной для него, чем факты. Такого рода сообщения чаще бывают неясными и путаными, поэтому стоит отразить чувства говорящего, а заодно и выразить ему сочувствие. Не следует только заявлять: «Я знаю, что ты чувствуешь» - это лишь огорчит собеседника, который, может быть, и сам не знает толком, что он чувствует. Вместо этого вам следует просто назвать выражаемые чувства, например: «Вы чувствуете себя раздраженным (обиженным, огорченным и т.д.)».

ОПРОСНИК ДИАГНОСТИКИ ТИПОВ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ (ТОБОЛ)

Опросник разработан в Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. Бехтерева на основе концепции психологии отношений В.Н. Мясищева с целью оценки личностного реагирования на болезнь. С помощью опросника можно выявить 12 типов отношения пациента к болезни:

1. Гармоничный (Г) – трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни; стремление во всем активно содействовать успеху лечения; нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопатический (Р) – уход от болезни в работу; характерно ответственное, одержимое отношение к работе, избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением сохранить возможность продолжения активной трудовой деятельности.

3. Анозогнозический (З) – активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях; приписывание проявлений болезни случайным обстоятельствам, отказ от обследования и лечения; желание обойтись «своими средствами», пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению.

4. Тревожный (Т) – непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения, поиск его новых способов, жажда дополнительной информации о болезни, выраженный интерес к объективным данным о заболевании, настроение тревожное; защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический (И) - сосредоточение на субъективных и иных неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них окружающим; преувеличение действительных и высказывание несуществующих болезней и страданий, сочетание желания лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследования, в то же время боязнь вреда и болезненности процедур.

6. Неврастенический (Н) – поведение по типу «раздражительной слабости», вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях, при неудачах лечения, раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаяниями и слезами; непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, неспособность ждать облегчения.

7. Меланхолический (М) – удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение и эффект лечения; активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей, пессимистический взгляд на все вокруг, неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

8. Апатический (А) – полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения; пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны, утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало.

9. Сенситивный (С) – чрезмерная озабоченность возможностью неблагоприятного впечатления, которое могут произвести на окружающих сведения о его болезни, опасения, что окружающие станут его избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать неблагоприятные слухи о причине и природе болезни; боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

10. Эгоцентрический (Я) – «уход в болезнь», выставление на показ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием; требование исключительной заботы о себе, постоянное желание показать другим свое особое положение, исключительность своей болезни.

11. Паранойяльный (П) – уверенность, что болезнь – результат чьего-то умысла, крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам, стремление приписывать возможные осложнения и побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала, обвинения и требования наказания в связи с этим.

12. Дисфорический (Д) – доминирует мрачно-озлобленное настроение, постоянный угрюмый вид; зависть и ненависть к здоровым, вспышки крайней озлобленности со склонностью винить в своей болезни других, требование особого внимания к себе, подозрительность к процедурам и лечению, деспотическое отношение к близким.

Опросник ТОБОЛ включает 12 таблиц-наборов, которые содержат от 11 до 17 пронумерованных утверждений (приложение 3). Пациенту предлагается в каждой таблице-наборе выбрать два наиболее подходящих для него утверждения и номера, сделанных выборов, обвести кружком в регистрационном листе (приложение 3).

По таблице кода (приложение 3) для каждого отмеченного в регистрационном листе утверждения определяются диагностические коэффициенты, которые заносятся в бланк «результаты обследования» (приложение 3). Диагностические коэффициенты в каждом из столбцов, соответствующих 12 шкалам типов отношения к болезни, суммируют, получают 12 значений шкальных оценок, которые заносят в графу, обозначенную E (сумма). Шкальная оценка для гармоничного (Г), эргопатического (Р) и анозогнозического (А) типов приравнивается к нулю, если среди утверждений, выбранных пациентом, встречается хотя бы одно, указанное в коде знаком (Х). При диагностике преобладающего типа отношения к болезни в «таблице для построения графика» (приложение 3) можно графически изобразить величины шкальных оценок в форме профиля, где по горизонтали отмечены буквенные символы 12 шкал, а по вертикали – числовые значения шкальных оценок, по графику находят шкалу с максимальным значением суммы диагностических коэффициентов. Далее определяют, есть ли в профиле такие шкалы, которые находятся в пределах диагностической зоны, т.е. оценки которых отстают от максимальной в пределах 7 баллов. Если шкала с максимальной оценкой остается единственной, и нет других шкал, отстающих от нее в пределах 7 баллов, то диагностируют только тип, соответствующий этой шкале. Если в диагностическую зону (интервал 7 баллов) помимо шкалы с максимальной оценкой попадают еще одна или две шкалы, то диагностируют смешанный тип, который обозначают соответственно названиям составляющих его шкал. Профиль шкальных оценок характеризует совокупность отдельных аспектов многомерного отношения к болезни и должен интерпретироваться по аналогии с интерпретацией шкальных оценок других психологических опросников. С целью обобщающего анализа профиля шкальных оценок шкалы объединены в три блока.

В первый блок включены шкалы гармоничного, эргопатического и анозогнозического типов реагирования. Эти типы характеризуются меньшей выраженностью социальной дезадаптации пациента в связи с заболеванием.

Второй блок включает типы реагирования с интропсихической направленностью: тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический. Эмоционально-аффективный аспект отношений у больных с этими типами реагирования клинически выражается в реакциях по типу раздражительной слабости, в подавленном, угнетенном состоянии с «уходом» в болезнь, отказе от борьбы – «капитуляции» перед заболеванием.

Третий блок шкал содержит типы реагирования личности на болезнь с интерпсихической направленностью. Эти типы отражают такое сенсибилизированное отношение к болезни, которое, вероятно, в наибольшей степени связано с преморбидными особенностями личности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический. Люди с указанными типами отношения к болезни при различных эмоционально–аффективных реакциях также характеризуются дезадаптивным поведением, ведущим к нарушению их социального функционирования; они или стесняются своего заболевания, или «используют» его в своих целях, строя концепции паранойяльного характера относительно своего здоровья, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге.

Таким образом, различия, положенные в основу деления типов отношения к болезни на второй и третий блоки, состоят в том, что при близком спектре эмоционально-эффектного реагирования типы, входящие в эти блоки, отражают разную направленность дезадаптивного поведения. Интерпретировать профиль шкальных оценок пациента целесообразно не только по отдельным шкалам, но и по трем фрагментам профиля, соответствующим описанным выше блокам шкал.

ТОРОНТСКАЯ АЛЕКСИТИМИЧЕСКАЯ ШКАЛА (TAS)

Торонтская Алекситимическая Шкала (TAS) создана G. J. Taylor и соавт. (1985). Термин «алекситимия» ввел в литературу P. E. Sifneos в 1972 г. Алекситимия – это сниженная способность или затрудненность в вербализации эмоциональных состояний, проявляющаяся в обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта и трудностях подыскать подходящее слово для описания своих чувств. Алекситимия буквально обозначает – «без слов для чувств» (или в близком переводе – «нет слов для названия чувств»).

Методика состоит из 41 утверждения (приложение 4), с помощью которых пациент может характеризовать себя, применяя шкалу Ликерта (от «совершенно не согласен» до «совершенно согласен»), при этом половина пунктов имеет положительный код, а другая половина — отрицательный, чтобы избежать однонаправленного согласия в ответах.

Обработка результатов.

Подсчет баллов осуществляется следующим образом:

1) ответ «совершенно не согласен» оценивается в 1 балл, «скорее не согласен» – 2 балла, «ни то, ни другое» – 3 балла, «скорее согласен» – 4 балла, «совершенно согласен» – 5 баллов. Эта система баллов действительна для пунктов шкалы: 2, 3, 4, 7, 8, 10, 14, 17, 18, 19, 20, 22, 23, 25, 26;

2) отрицательный код имеют пункты шкалы: 1, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 15, 16, 21, 24. Следует проставить противоположную оценку по этим пунктам (то есть оценка 1 получает 5 баллов; 2– 4 балла; 3 – 3 балла; 4 – 2 балла; 5 – 1балл);

3) сумма баллов по всем пунктам и есть итоговый показатель «алекситимичности».

Теоретическое распределение результатов возможно от 26 до 130 баллов. Если общая сумма баллов больше 74 баллов, то это свидетельствует о наличии алекситимического радикала. Ученые психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, адаптировавшие методику, выявили средние значения показателя алекситимии у нескольких групп: контрольная группа здоровых людей – 59,3±1,3; группа больных с психосоматическими расстройствами – 72,09±0,82; группа больных неврозами – 70,1±1,3.

МЕТОДИКА «ИНДЕКС ЖИЗНЕННОГО СТИЛЯ» (ИЖС)

Опросник базируется на психодиагностической системе Келлермана-Плутчика, которая связывает личностную диспозицию с определенной эмоцией, с определенным защитным механизмом.

Опросник ИЖС (LSI) состоит из 97 утверждений (приложение 5). Пациент должен отметить те высказывания, которые соответствуют его поведению или состоянию. Бланк для регистрации ответов представляет собой решетку, в которой вертикалям соответствуют номера утверждений, а горизонталям шкалы, отвечающие 8 измеряемым защитным механизмам: А – отрицание, В – вытеснение, С – регрессия, D – компенсация, Е – проекция, F – замещение, G – интеллектуализация, Н – реактивное образование (приложение 5). Ответы в бланке фиксируются следующим образом: «Нет» – напротив соответствующего номера утверждения делается отметка в крайней левой графе; «Да» – отметка делается в одну из колонок справа в круглые скобки. Время заполнения опросника составляет от 15 до 20 минут. Подсчет результатов осуществляется по бланку ответов, который является одновременно и ключом. При этом подсчитываются только положительные ответы по каждой шкале (отметки находящиеся в скобках), представляющие собой «сырые» очки, которые в дальнейшем могут быть сравнены со средненормативными показателями по выборке стандартизации, или переведены в процентильные показатели. Последние показывают условное расположение пациента в выборке стандартизации в соответствии с ее процентным распределением. Процентильные показатели предложены авторами методики, с их помощью можно получить отражение полученных результатов в удобной графической модели (приложение 5). В качестве дополнительного может использоваться также вторичный показатель, который представляет собой сумму «сырых» баллов по всем шкалам. Он был создан в соответствии с предположением, что в своей основе все защитные механизмы выполняют одну и ту же функцию – снижение уровня тревоги и, таким образом, в соответствии с этим «общим знаменателем» могут быть объединены в некую общую защиту «Я». Таким образом, суммарная оценка шкальных оценок может отражать уровень ее выраженности, который был назван как «Степень напряженности защиты» (СНЗ).

Интерпретация полученных данных производится в соответствии с описанными ниже определениями исследуемых видов механизмов психологической защиты.

Характеристики механизмов психологической защиты (индекса жизненного стиля)

1. Отрицание. Механизм психологической защиты, посредством которого личность отрицает либо некоторые фрустрирующие, вызывающие тревогу обстоятельства, либо какой-либо внутренний импульс или сторону самого себя. Как правило, действие этого механизма проявляется в отрицании тех аспектов внешней реальности, которые, будучи очевидными для окружающих, тем не менее, не принимаются, не признаются самой личностью. Иными словами, информация, которая тревожит и может привести к конфликту, не воспринимается. Имеется в виду конфликт, возникающий при проявлении мотивов, противоречащих основным установкам личности или информация, которая угрожает ее самосохранению, самоуважению, или социальному престижу. «Отрицание» как механизм психологической защиты реализуется при конфликтах любого рода и характеризуется внешне отчетливым искажением восприятия действительности.

2. Вытеснение 3.Фрейд считал этот механизм (его аналогом служит «подавление») главным способом защиты инфантильного «Я», неспособного сопротивляться соблазну. Другими словами, «вытеснение» – механизм защиты, посредством которого неприемлемый для личности импульсы: желания, мысли, чувства вызывающие тревогу, становятся бессознательными. По мнению большинства исследователей, этот механизм лежит в основе действия и других защитных механизмов личности. Вытесненные (подавленные) импульсы, не находя разрешения в поведении, тем не менее, сохраняют свои эмоциональные и психо-вегетативные компоненты. Например, типична ситуация, когда содержательная сторона психотравмирующей ситуации не осознается, и человек вытесняет сам факт какого-либо неблаговидного поступка, но интрапсихический конфликт сохраняется, а вызванное им эмоциональное напряжение субъективно воспринимается как внешне немотивированная тревога. Именно поэтому вытесненные влечения могут проявляться в невротических и психофизиологических симптомах. Как показывают исследования и клинический опыт, наиболее часто вытесняются многие свойства, личностные качества и поступки, не делающие личность привлекательной в глазах себя и других, например завистливость, недоброжелательность, неблагодарность и т.п.

3. Регрессия. В классических представлениях «регрессия» рассматривается как механизм психологической защиты, посредством которого личность, с помощью своих поведенческих реакций, стремится избежать тревоги путем перехода на более ранние стадии развития либидо. При этой форме защитной реакции личность, подвергающаяся действию фрустрирующих факторов, заменяет решение субъективно более сложных задач на относительно более простые и доступные в сложившихся ситуациях. Использование более простых и привычных поведенческих стереотипов существенно обедняет общий (потенциально возможный) арсенал преобладания конфликтных ситуаций. Также к этому механизму относится и защита по типу «реализация в действии», при которой неосознаваемые желания или конфликты прямо выражаются в действиях, препятствующих их осознанию. Импульсивность и слабость эмоционально-волевого контроля, свойственная психопатическим личностям, определяются актуализацией именно этого механизма защиты на общем фоне изменения мотивационно-потребностной сферы в сторону их большей упрощенности и доступности.

4. Компенсация. Этот механизм психологической защиты нередко объединяют с «идентификацией». Он проявляется в попытках найти подходящую замену реального или воображаемого недостатка, дефекта чаще всего с помощью фантазирования или присвоения себе свойств, достоинств, ценностей, поведенческих характеристик другой личности. Часто это происходит в ситуациях необходимости избежать конфликта с этой личностью и повышения чувства самодостаточности. При этом заимствованные ценности, установки или мысли принимаются без анализа и переструктурирования и поэтому, не становятся частью самой личности. Люди, для которых «компенсация» – наиболее характерный тип психологической защиты, часто оказываются мечтателями, ищущими идеалы в различных сферах жизнедеятельности.

5. Проекция. В основе «проекции» лежит процесс, посредством которого неосознаваемые и неприемлемые для личности чувства и мысли локализуются вовне, приписываются другим людям и, таким образом, фактом сознания становятся как бы вторичными. Негативный, социально малоодобряемый оттенок испытываемых чувств и свойств, например, агрессивность нередко приписывается окружающим, чтобы оправдать свою собственную агрессивность или недоброжелательность, которая проявляется в защитных целях.

Реже встречается другой вид проекции, при которой значимым лицам (чаще из микросоциального окружения) приписываются позитивные, социально одобряемые чувства, мысли или действия, которые способны возвысить. Например, учитель, не проявивший особых способностей в профессиональной деятельности, склонен наделять любимого ученика талантом именно в этой области, неосознанно возвышая тем самым и себя.

6. Замещение. Действие этого защитного механизма проявляется в разряде подавленных эмоций (как правило, враждебности, гнева), которые направляются на объекты, представляющие меньшую опасность или более доступные, чем те, что вызвали отрицательные эмоции и чувства. Например, открытое проявление ненависти к человеку, которое может вызвать нежелательный конфликт с ним, переносится на другого, более доступного и не «опасного». В большинстве случаев замещение разрешает эмоциональное напряжение, возникшее под влиянием фрустрирующей ситуации, но не приводит к облегчению или достижению поставленной цели. В этой ситуации субъектом могут совершаться неожиданные, подчас бессмысленные действия, которые разрешают внутреннее напряжение.

7. Интеллектуализация. Этот защитный механизм часто (особенно в психотерапевтической литературе) обозначают понятием «рационализация». Авторы методики объединили эти два понятия, хотя сущностное их значение несколько отличается. Личность пресекает переживания, вызванные неприятной или субъективно неприемлемой ситуацией, при помощи логических установок и манипуляций даже при наличии убедительных доказательств в пользу противоположного. Отличие интеллектуализации от рационализации, по мнению Ф.Е. Василюка (1984), в том, что интеллектуализация, по-существу, представляет собой «уход из мира импульсов и аффектов в мир слов и абстракций». При рационализации личность создает логические (псевдоразумные), но благовидные обоснования своего или чужого поведения, действий или переживаний, вызванных причинами, которые она (личность) не может признать из-за угрозы потери самоуважения. При этом способе защиты нередко наблюдаются очевидные попытки снизить ценность недоступного для личности опыта. Так, оказавшись в ситуации конфликта, человек защищает себя от его негативного действия путем снижения значимости для себя и других причин, вызвавших этот конфликт или психотравмирующую ситуацию. Также в шкалу интеллектуализации-рационализации была включена и сублимация как механизм психологической защиты, при котором вытесненные желания и чувства гипертрофированно компенсируются другими, соответствующими высшим социальным ценностям, исповедуемым личностью.

8. Реактивные образования. Этот вид психологической защиты нередко отождествляют с гиперкомпенсацией. Личность предотвращает выражение неприятных или неприемлемых для нее мыслей, чувств или поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Иными словами, происходит трансформация внутренних импульсов в субъективно понимаемую их противоположность. Например, жалость или заботливость могут рассматриваться как реактивные образования по отношению к бессознательной черствости, жестокости или эмоционального безразличия.

МЕТОДИКА ДИАГНОСТИКИ ОЦЕНКИ САМОЧУВСТВИЯ, АКТИВНОСТИ И НАСТРОЕНИЯ (САН)

Методика предназначена для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения. Разработана Доскиным В.А., Лаврентьевой Н.А., Шарай В.Б и др. в 1973г.

Опросник состоит из 30 пар противоположных характеристик, по которым пациента просят оценить свое состояние (приложение 6). Каждая пара представляет собой шкалу, на которой пациент отмечает степень выраженности той или иной характеристики своего состояния.

Обработка результатов

При подсчете результатов крайняя степень выраженности негативного полюса пары оценивается в 1 балл, а крайняя степень выраженности позитивного полюса пары в 7 баллов. При этом нужно учитывать, что полюса шкал постоянно меняются, но положительные состояния всегда получают высокие баллы, а отрицательные – низкие. Полученные баллы группируются в соответствии с ключом в три категории, и подсчитывается количество баллов по каждой из них.

Самочувствие (сумма балов по пунктам): 1,2,7,8,13,14,19,20,25,26.

Активность: 3,4,9,10,15,16,21,22,27,28.

Настроение: 5,6,11,12,17,18,23,24,29,30.

Полученные результаты по каждой шкале делятся на 10.

1 – 4 бала – низкий уровень, неблагоприятная степень оценки своего состояния.

4 – 5 баллов – минимально допустимый, достаточный уровень оценки своего состояния.

5 – 5,5 – оптимальный уровень оценки своего состояния.

5,5 – 6 – высокий уровень оценки своего состояния.

6 – 7 – очень высокий уровень оценки своего состояния.

АНКЕТА САМООЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ (АСС)

Методика разработана в ВМедА им. С.М. Кирова (1989) коллективом авторов под руководством лауреата Государственной премии, профессора А.Л. Зюбана. Методика АСС направлена на оценку субъективного самочувствия и наличия соматических жалоб.

Обследование проводится с помощью специальных регистрационных бланков (приложение 7). Респонденту предлагается 7 пар полярных утверждений, характеризующих особенности функционального состояния. Он должен по специальной шкале оценить выраженность каждого из них. Кроме того, методика включает перечень из 19 основных жалоб, которые позволяют получить подробную информацию об особенностях состояния здоровья и спланировать мероприятия коррекции. Конструкция теста позволяет использовать его многократно в течение суток.

Обработка результатов.

Подсчитывается сумма баллов выбранных на бланке цифр. При этом:

+3 соответствует 7 баллам;

+2 соответствует 6 баллам;

+1 соответствует 5 баллам;

0 соответствует 4 баллам;

-1 соответствует 3 баллам;

-2 соответствует 2 баллам;

-3 соответствует 1 баллу.

Сумма «сырых» значений субъективного самочувствия переводится в 10-бальную шкалу нормального распределения (стены) (приложение 7).

Интерпретация результатов.

Показатель АСС в 7 стенов и более при отсутствии (или наличии единичных) жалоб указывает на хорошее субъективное самочувствие.

Снижение показателя АСС до 4 стенов в сочетании с жалобами на состояние здоровья свидетельствует об удовлетворительном субъективном самочувствие. В данном случае целесообразно принять методы психологической коррекции.

Снижение показателя АСС до 1 стена в сочетании с большим количеством жалоб на состояние здоровья отражает неудовлетворительное функциональное состояние организма.

Данная методика позволяет оценивать субъективное восприятия своего состояния пациента в любой период времени. Для этого в инструкции следует указать, что состояние оценивается на данный момент, или за последние три месяца.

ЭКСПРЕСС-ОПРОСНИК «СОМАТИЗИРОВАННЫЕ ПСИХИЧЕС-КИЕ НАРУШЕНИЯ» (СПН)

Экспресс-опросник СПН (Соматизированные психические нарушения) разработан группой специалистов Института психического здоровья и реабилитации «Стресс» (г. Ереван, Армения) в 1992 г., прошел многолетние испытания на валидность и надежность, в том числе и на лицах, пострадавших во время землетрясения в Армении (1988 г.). В дальнейшем опросник СПН прошел апробацию в НИИ им. В.М. Бехтерева.

На основании исследований была установлена патодинамическая структура СПН. В этой структуре «соматический» компонент (расстройство телесных ощущений) выступает на первый план, а «психический» компонент (расстройства собственно психической сферы) не осознаются больными. Диагностические вопросы опросника СПН были составлены на основе личных наблюдений, а и также заимствованы из опросника MMPI (в основном, это вопросы шкал: «Психастения», «Депрессия» и «Ипохондрия»). Опросник содержит три шкалы (каждая по 13 вопросов): «Астения», «Депрессия» и «Ипохондрия» (приложение 8).

Данная методика обследования позволяет адекватно выявлять роль и значение «соматического» и «психического» компонентов в структуре психопатологических проявлений у больных, обратившихся в поликлинику. Методика очень проста в пользовании и не требует дополнительной подготовки специалистов. Вместе с тем, данная методика имеет ряд преимуществ:

– позволяет избежать неоправданные, порой малоэффективные многолетние обследования у разных специалистов;

– способствует уменьшению значительных расходов, связанных с обследованием больного;

– позволяет целенаправленно и адекватно использовать медицинский потенциал, не отвлекая его на повторные обследования.

Обработка результатов

За каждый положительный ответ (+) начисляется 1 балл, что свидетельствует о наличии расстройства. Наличие астении, депрессии или ипохондрии констатируется при результатах в 7 и более баллов по каждой шкале. Максимально возможное количество набранных баллов составляет 39 минимальное - 0. При этом пациенту могут предъявлятся все 39 вопросов, или отдельно по шкалам (по 13 вопросов).

МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ВНЕШНИХ ВЕГЕТАТИВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ

Недостатком регистрации внешних вегетативных проявлений является трудность их качественной оценки. Марищуком В.Л. (1990) предложен метод объективной оценки внешних вегетативных проявлений с помощью специальной таблицы. При помощи данной таблицы осуществляется перевод качественных проявлений физиологических реакций в количественные соотношения.

Характер эмоциональных проявлений	баллы
Мимика
1.Спокоен. Мимика уверенная. Мышцы лица расслаблены.	8-9
2.Слегка взволнован. Немного нахмурен лоб, приподняты брови, губы слегка сжаты, уголки губ слегка приподняты	6-7
3.Заметно взволнован, брови высоко подняты, зубы сжаты, уголки губ могут быть опущены, может наблюдаться асимметрия мимики	4-5
4.Сильно взволнован, зубы сжаты, желваки на щеках, рот неестественно открыт, иногда с оскалом зубов, заметная асимметрия мимики.	3-4
5.Очень напряжен. Оскал зубов. Губы вытянуты вперед трубочкой, или отмечаются сосательные движения (причмокивание).	1-2
Скованность движений
1.Координированные, легкие, плавные движения, тремора нет.	8-9
2.Координированные движения, но с легкими заметными усилиями, небольшой тремор пальцев.	6-7
3.Движения заметно напряженные, плечи слегка приподняты, отдельные движения иногда сопровождаются всем телом, некоторая неуклюжесть, заметный тремор рук.	4-5
4.Заметная скованность движений, движения с несоразмерными усилиями, отдельные движения сопровождаются всем телом, явная раскоординированность, тремор рук и ног.	3-2
5.Очень сильная раскоординированность движений, «пьяная походка», тремор рук, ног, мышц лица.	1
Вазомоторные реакции
1.Обычная окраска лица. Дыхание ровное, спокойное.	8-9
2.Легкое покраснение (побледнение) кожных покровов лица, дыхание учащенное, но ритмичное.	6-7
3.Заметное покраснение (побледнение) лица, дыхание учащенное и неритмичное	4-5
4.Кожа лица и шеи покраснела пятнами. Резкое учащение дыхания с сокращением фазы выдоха.	3-4
5.Кожные покровы резко гипиремированы («красный как рак»), или очень бледные («белый как мел»), покрыты испариной.	1-2

ГИССЕНОВСКИЙ ПЕРЕЧЕНЬ ЖАЛОБ

Авторами методики являются Е. Брюхлер и Дж. Снер (1967). Гиссеновский перечень жалоб – опросник-анкета, предназначен для выявления субъективной картины физических страданий больных, любого возраста. Опросник состоит из перечня, включающего 57 жалоб, относящихся к таким сферам, как общее самочувствие, вегетативные расстройства, нарушение функций внутренних органов (приложение 9). Помимо жалоб, выясняется их обусловленность психическими или физическими факторами с точки зрения пациента. Предусмотрена возможность указания на не содержащиеся в перечне жалобы.

Обработка данных

Степень интенсивности жалоб оценивается по 5-балльной шкале: 0 – нет, 1 – слегка, 2 – несколько, 3 – значительно, 4 – сильно.

Опросник содержит 4 основных и 5-ю дополнительную шкалы. Оценки по шкалам получают путем суммирования баллов по каждому входящему в них пункту:

Шкала 1. «Истощение» (И): 1,4,15,16,17,19. Показатель этой шкалы характеризует неспецифический фактор истощения, указывающий на общую потерю жизненной энергии, потребность в помощи.

Шкала 2. «Желудочные жалобы» (Ж): 3,9,10,12,13,21. Шкала отражает синдром нервных (психосоматических) желудочных недомоганий.

Шкала 3. «Ревматический характер» (Р): 5,7,8,14,18,23. Шкала выражает субъективные страдания пациента, носящие алгический или спастический характер.

Шкала 4. «Сердечные жалобы» (С): 2,6,11,20,22,24. Шкала указывает на то, что пациент локализует свои недомогания преимущественно в сердечно-сосудистой сфере.

Шкала 5. «Давление» или «Интенсивность жалоб» (Д). Включает в себя все 24 приведенные выше жалобы и представляет собой интегральную оценку 4-х предыдущих показателей. Шкала характеризует общую эмоционально окрашенную интенсивность жалоб.

Интерпретация результатов

Для того чтобы оценить субъективную степень эмоционального переживания физических недомоганий отдельного человека, авторы методики предлагают рассматривать его данные в сравнении с выборками стандартизации – с результатами, полученными в контрольной группе здоровых и в группе пациентов, страдающих невротическими и психосоматическими расстройствами. С помощью специальных таблиц «сырые» баллы переводятся в процентные ранги (приложение 9). Процентный ранг указывает, какой процент лиц в контрольной группе (К) или в группе пациентов (П) имеет по шкале «интенсивности» (давление жалоб) оценку, равную или более низкую по сравнению с результатом конкретного опрошенного человека.

Гиссеновский перечень жалоб предполагает также графическое отображение результатов. Для этого «сырые» баллы 4-х основных шкал переводят в проценты, по которым строится график и определяется преобладающая группа жалоб.

Методика применяется для оценки субъективной степени физических недомоганий. Помимо основного предназначения, перечень в психодиагностике может использоваться для изучения эффективности психотерапии, при решении проблемы взаимовлияния физических жалоб у супругов, ответной реакции на заболевание партнера.