2.3.7. Закончены ли споры?
Преимущества и недостатки клинического и статистического типов прогнозов интенсивно обсуждались в 50-60-ые годы. Поэтому участники дискуссии сочли возможным рассматривать 1986 год как своеобразную юбилейную дату. За исключением Сарбина, главные участники этой дискуссии не изменили своих позиций. В результате обсуждений появилась новая область исследований - моделирование клинического заключения (judgment), целью которой является описание и объяснение этой важной деятельности клинического психолога, а также пользователей-непрофессионалов.
В спорах о преимуществах того или иного типов прогноза победа оказалась на стороне статистического прогноза. Если люди предпочитают клиническое оценивание использованию формул, что предполагает нарушение правил учета ошибок, вероятности событий и случайностей, то этот способ рассуждений может быть назван "нерациональным" или “неоптимальным". Казалось бы, вопрос очерчен достаточно полно и как будто бы урегулирован. Исчезла ли эта дискуссия из научной повестки дня? Витгенштейн (1958) считает, что вопросы вообще не могут иметь ответов, а проблемы - решений, они просто исчезают на какое-то время и впоследствии появляются вновь. Случится ли что-либо подобное со спором о разных типах прогнозов?
Психиатр Кирмайер (1994) попытался показать отличие ситуации клинического прогноза от ситуации статистического прогноза. Он проанализировал свои собственные медицинские, психиатрические и психосоматические диагнозы. В клинической ситуации присутствуют двое - клиент с волнующей его проблемой и эксперт. Этот эксперт не может поставить правильный и полный диагноз в каждом случае психологической или психосоматической жалобы. Хотя все руководства по медицине и призывают нас верить в то, что всем пациентам может быть поставлен правильный диагноз, de facto это может оказаться не так, несмотря на все знания, статистически определенные нормы и формулы решений. Такие руководства содержат описания абстрактных, идеализированных случаев. Однако в реальной жизни существуют конкретные и трудные для работы случаи, для которых невозможна постановка точного (полного) диагноза. Иногда может быть и так, что диагноз очевиден, но лечение, адекватное для данного случая, не оказывает должного воздействия на клиента.
Более того, существуют вполне определенные ограничения в постановке конкретного диагноза: врач (в медицине) или психолог не могут проверить все и каждую в отдельности возможность. Для этого просто не хватит времени. Кроме этой практической проблемы, существуют вопросы и принципиального характера. Кирмаейр отмечает, что взаимодействие клиента и эксперта носит особый характер. Оно отлично от взаимодействия в обычной ситуации и соотносимо с научным взаимодействием. Клиническая ситуация не тождественна экспериментальным условиям в биологии или психологии. Указанные подходы не являются ни взаимодополняющими, ни взаимоисключающими. По мнению Кирмайера, нужно считаться с тем, что существует область точных знаний и наряду с ней область знания более или менее неопределенного и неточного. Образуемое этими областями пространство используется для постановки диагноза, поскольку оно позволяет эксперту интерпретировать проблему в процессе взаимодействия с клиентом и тем самым находить то, что de facto там содержится. Достаточно "независимый" пациент нередко вносит свой вклад в постановку диагноза. Клиент, кроме того, рассматривает себя как часть проблемы, и Кирмайер замечает по этому поводу (1994, стр. 191): "Уникальный характер клинических встреч ограничивает возможность использования какой-либо эпистемологии, исходящей из любого научного контекста, - будь то контекст экспериментальных наук (таких как биология и психология) или описательных наук (как, например, эпистемология). Здесь необходима особая - клиническая - эпистемология”. Его вывод понятен: клиническая интерпретация, клинический диагноз и прогноз (можно для этого придумать и другие названия) нуждаются в своей собственной эпистемологии. Кирмаейр приводит пример осуществления такого рода "клинической эпистемологии" в случае психосоматического расстройства пациента. Он использует различные источники информации - такие, как наблюдение симптомов, анализ общих и специфических форм поведения клиента до заболевания, психологические показатели и психологические предпосылки. Эта информация используется для установления возможной органической патологии, для исключения возможного обмана, хитрости. В описываемом им конкретном случае многие эксперты пришли к выводу, что пациент симулирует. Однако пациент был доставлен в хирургический кабинет и получил большую дозу сильнодействующих лекарств. В итоге на основе всех имеющихся данных было диагностировано соматическое заболевание.
Диагностическая схема, таким образом, предполагает использование как знаний из области экспериментальных и описательных (корреляционных) наук, так и анализ мотивов и возможных интерпретаций. Некоторые психологи и психиатры допускают даже существование бессознательной мотивации. Допущение интерпретаций, мотивов и неполного (незавершенного) диагноза оставляет значительное место для анализа биографических данных клиента, таких характеристик, как социальное происхождение, культурный уровень. Неправильно думать, что мотивы ни с чем не связаны и в этом смысле произвольны. Кирмайер (стр. 195) утверждает, что "... имплицитная или "народная" (folk) психология оказывает значительное влияние на оценивание клиницистом того, являются ли симптомы сознательно мотивированными или же они бессознательны, находятся ли они под произвольным контролем”.
Диагностика психологических и психосоматических проблем почти всегда носит неопределенный характер. Экспериментальный контроль и воспроизведение возможны в ограниченном числе случаев, а нормы выборки подходят лишь частично. Клиент и эксперт в процессе взаимодействия должны прийти к достаточно глубокому пониманию психологических и психосоматических проблем. Существует область вне "сильных" и "строгих" медицинских, психологических и биологических данных, где подобные интерпретации допустимы. Кирмайер указывает на тот факт, что различные типы знаний не должны смешиваться, что факты и их интерпретация - это не одно и то же. В слабых местах психолог-клиницист может легко придать некоторый риторический пафос своей интерпретации, обращаясь к расхожей фразе: "результаты научных исследования показали, что..."
В этом разделе говорилось о том, что дискуссия о преимуществах клинического и статистического подходов еще не закончена. Кирмайер считает, что существуют ситуации, когда следует использовать именно клиническую интерпретацию. По его мнению, существует особая эпистемология, применимая к получению клинического вывода и взаимодействию между экспертом и клиентом. Так что клинический прогноз лежит в области "sui generis"* . Это, конечно, оспоривается психиатрами, по мнению которых, необходимость таких интерпретаций и "символизаций" исчезнет, когда будет получено больше информации о работе нашего мозга и гормонов.
ТРИНАДЦАТЬ ИТОГОВЫХ ТЕЗИСОВ.
1. В психологии можно видеть три взаимосвязанных исторических дискуссии. Это обсуждение преимуществ клинического или статистического типов прогнозов; противоположность способов характеристики человека с помощью объективных тестов и при непосредственном взаимодействии с экспертом; разные типы (способы) описания - идеографический и номотетический.
2. Начало реальной дискуссии положила работа Миля (1954). И, хотя споры еще не завершены, их содержание несколько изменилось, а различия в подходах обозначились более четко.
3. Различия между описаниями и объяснениями на основе результатов тестирования в противоположность непосредственному наблюдению и взаимодействию с человеком отсылают нас к вопросам: что является отправной теоретической базой, что есть редукционизм, а что считается валидным методом и процедурой исследования?
4. Резкое противопоставление различий номотетического и идеографического способов описания и объяснения неправомерно и приводит к путанице, поскольку проведение номотетического исследования возможно и в индивидуальном варианте. Объектом идеографического исследования является конкретный индивид. Исследования этого типа не нацелены на выявление общих закономерностей. Современные эпистемологи считают резкое противопоставление различий идеографического и номотетического описаний несостоятельным. Нельзя сказать, что индивид не подчиняется никаким законам вообще, но в то же время нет такого закона, который был бы приложим ко всем потенциально возможным ситуациям.
5. Противопоставление номотетического и идеографического подходов оказало меньшее влияние, чем противопоставление клинического и статистического типов прогноза.
6. Изначально различие между клиническим и статистическим прогнозами состояло в разнице способов интеграции данных. Позже обозначились различия в типах используемой информации, то есть сторонники прогноза статистического типа использовали данные психометрических тестов, в то время как клиницисты полагались на собственные впечатления и данные интервьюирования.
7. Сарбин обозначил различие между статистическим и клиническим способами интеграции информации. В практическом отношении существует очевидное различие между двумя прогнозами, что убедительно показал Миль.
8. Различие между клиническим и статистическим подходами оценивается по-разному: как весьма незначительная проблема, тривиальная проблема или даже несуществующая проблема. На наш взгляд, это серьезный вопрос.
9. В данной полемике победа - на стороне статистического подхода, клинический прогноз считается потерпевшим поражение. Статистический прогноз содержит меньше ошибочных утвердительных и отрицательных предсказаний. Но в особых условиях более адекватным может оказаться клинический прогноз. Это не означает, что всегда следует опираться на статистический прогноз. Общество, вероятно, никогда не согласится с тем, чтобы, например, решение о возможном освобождении преступника принималось согласно какой-либо формуле.
10. Позитивным результатом полемики между сторонниками статистического типа прогноза и сторонниками клинического прогноза явилось возникновение интереса к тому, каков процесс получения клинического вывода.
11. Сопротивление принятию статистического подхода объясняется тем, что он недостаточно хорошо известен, а также тем, что в какой-то мере задевает Я-концепцию и идентичность клинициста. Определенное влияние может также оказывать преданность клиницистов любимым теориям.
12. Сопротивление принятию результатов статистической модели внутри и вне круга психологов иногда объясняется распространенностью неправильного понимания случайности и склонностью к реализации "пророчеств".
13. Содержание этих споров можно представить как последовательность следующих шагов:
- обнаружение противоречия;
- противоречие получает название, обозначаются позиции;
- обсуждается весомость аргументов;
- иногда возможны попытки "примирения".;
- попытки одержать победу. Аргументы сторон различны, используются даже аргументы типа "argument ad homines"* ;
- новые участники дискуссии выбирают ту или другую сторону;
- то обстоятельство, что аргументы не убеждают противоположную сторону, объясняют психологическими особенностями оппонентов.
Аргументы могут приобретать вес или, напротив, утрачивать его. Споры эти, очевидно, бесконечны.
*Здесь и далее в зависимости от контекста английское слово “exploration” переводится либо как “индивидуальное исследование” либо как “клиническое исследование” (прим. перев.).
*Известное изречение: “То, что являет себя так, как оно являет, само позволяет себя являть” (прим. перев).
* “sui generis” (лат.) - особого рода (прим. перев.).
* casus (лат.) - случай (прим. перев.).
* “argumentum ad hominem” (лат.) - аргумент к человеку. Выражение относится к доводам, воздействующим на чувства собеседника в противоположность объективным аргументам (прим. перев.).
* “reductio ad absurdum” (лат.) - доведение до абсурда (прим. перев.).
* post hoc (лат.) - после этого (прим. перев.).
* sui generis (лат.) - особого рода, своеобразный (прим перев.).
* “argumentum ad hominem” (лат.) - аргумент к человеку. Выражение относится к доводам, воздействующим на чувства собеседника в противоположность объективным аргументам (прим. перев.).