- •Вопр № 2-н________ Структура родильного дома.
- •Вопр № 3-н_______Показания к госпитализации в обсервационное отделение.
- •Вопр № 4-н _______Анатомия, физиология матки в возрастном аспекте и при беременности.
- •Вопр № 5-н_______Маточные трубы, их строение и функции. Возрастные особенности.
- •Вопр № 6-н_______Яичник. Анатомо-физиологические особенности в различные физиологические периоды.
- •Вопр № 7-н_________Связочный аппарат внутренних половых органов. Кровоснабжение.
- •Вопр № 8-н__________Методы обследования беременных в поздние сроки.
- •Вопр № 9-н______Методы обследования беременных в ранние сроки.
- •Понятие о готовности организма к родам
- •Методы оценки готовности к родам
- •Предвестники и начало родов
- •Вопр № 11-н ________Плод как объект родов. Понятия зрелости и доношенности плода.
- •1. Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного в среднем равна 50 — 52 см (колеблется от 48 до 57 см), масса тела составляет 3200 — 3500 г (колеблется от 2600 до 5000 и выше).
- •Вопр № 12-н _________Критические периоды развития эмбриона и плода.
- •Вопр № 13-н______Клиническая оценка состояния ребенка в первую минуту жизни ( шкала Апгар).
- •Инвазивные методы
- •Вопр № 15-н _________Плацента и её функции. Значение узи в диагностике патологии плаценты.
- •Вопр № 16-н_________Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
- •Вопр № 17-н________Особенности течения и ведения родов при тазовых предлежаниях.
- •Роды при поперечном и косом положениях плода
- •Определение срока беременности
- •Ведение
- •Механизм:
- •Вопр № 20-н________Клиника и ведение 11 периода родов. Механизм периода изгнания.
- •Вопр № 21-н________Ведение родов в последовом периоде.
- •Механизм отделения и изгнания последа
- •Вопр № 23-н__________________Биологическая роль околоплодных вод.
- •Вопр № 24-н_________Многоплодная беременность. Диагностика и клиника ,особенности ведения.
- •Вопр № 25-н__Особенности ведения беременности с резус отрицательной принадлежностью крови.
- •Вопр № 26-н__________Изменения в организме женщины при беременности.
- •Вопр № 27-н___________Современные методы обезболивания в родах.
- •Вопр № 29-н___________Первичная и вторичная обработка новорожденного.
- •Вопр № 30-н_________Женский таз с акушерской точки зрения.
- •Гипоксия плода
- •Вопр № 2-п__________Водянка беременных. Диагностика, лечение профилактика, влияние на плод.
- •Вопр № 3-п________Нефропатия. Клиника ,диагностика, лечение ,профилактика, влияние на плод.
- •Вопр № 4-п_________Ранние токсикозы беременных. Диагностика, клиника, лечение
- •Слюнотечение
- •Вопр № 5-п___________Преэклампсия. Клиника ,диагностика, лечение.
- •Вопр № 6-п_______Эклампсия .Современные методы лечения. Учение Строганова, Бровкина.
- •Вопр № 7-п________Сахарный диабет у беременных. Влияние на плод.
- •Вопр № 8-п_________Токсоплазмоз при беременности. Влияние на эмбрион и плод.
- •Вопр № 9-п___________Гипертоническая болезнь и беременность. Влияние на плод.
- •Вопр № 10-п_________Ревматические заболевания сердца и беременность. Принципы ведения беременности и родов. Влияние на плод.
- •Вопр № 11-п________Вирусный гепатит и беременность. Влияние на эмбрион и плод. Течение родов.
- •Вопр № 12-п_____Внутриутробная гипоксия плода. Методы диагностики, , лечение, профилактика.
- •Вопр № 13-п___Хронический пиелонефрит и беременность. Ведение беременности. Влияние на плод.
- •Вопр № 14-п_________Гестационный пиелонефрит. Клиника, диагностика, лечение.
- •Вопр № 15-п______Самопроизвольный аборт. Причины ,стадии ,клиника, лечение.
- •Самопроизвольный выкидыш
- •А. Абсолютные показания:
- •Б. Относительные показания:
- •Вопр №18-п_____Предлежание плаценты. Клиника, диагностика. Тактика ведения беременности и родов. Влияние на плод.
- •Вопр № 19-п_____Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Клиника, лечение. Тактика ведения. Влияние на плод.
- •Вопр № 20-п_________Кровотечения в послеродовом периоде. Диагностика, тактика.
- •Вопр № 21-п__Кровотечения атонические в послеродовом периоде. Клиника, диагностика, тактика.
- •Вопр № 24-п___Ведение локализованной септической инфекции в акушерстве. Профилактика, лечение.
- •Вопр № 25-п________Генерализованная септическая инфекция.. Клиника, принципы лечения.
- •Вопр № 26-п________Течение и исход родов при переношенной беременности. Влияние на плод.
- •Вопр № 27-п__________Слабость родовой деятельности. Классификация, Клиника ,диагностика. Ведение родов. Влияние на плод.
- •Вопр № 28-п_______Дискоординация родовой деятельности. Клиника ,диагностика. Ведение родов. Влияние на плод.
- •Вопр № 29-п_______Анатомический и клинический узкий таз. Диагностика, тактика ведения родов.
- •Вопр № 30-п________Преждевременные роды. Особенности ведения.
Вопр № 9-н______Методы обследования беременных в ранние сроки.
Диагноз беременности является несомненным, если определяются сердцебиение, шевеление и части плода, а на рентгенограмме и эхограмме -скелет плода. Эти достоверные признаки беременности появляются не в начале, а в более поздние сроки (V—VI месяц). Только сердечные тоны плода можно зафиксировать раньше при помощи электрофоно-кардиографии с 16 — 17 нед, ультразвуковым аппаратом — с 8 — 10 нед. В ранние сроки диагноз беременности устанавливают обычно на основании предположительных и вероятных признаков.
Предположительные (сомнительные) признаки беременности. К предположительным признакам относятся проявления общих изменений, связанных с беременностью.
Изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др.), тошнота, рвота по утрам.
Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачном дыму и др.).
Изменения со стороны нерв. системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.
Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или околососковых кружков.
Вероятные признаки беременности. К данной группе признаков относят нарушения менструальной функции и изменения в половых органах.
Прекращение менструации. Менструация может прекратиться при тяжелых заболеваниях, эндокринных расстройствах, неправильном питании,в результате отрицательных эмоций. Однако прекращение менструации у здоровой молодой женщины обычно бывает связано с наступлением беременности.
Появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы.
Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.
Изменение величины, формы и консистенции матки.
Выявление вероятных признаков беременности производят путем: а) опроса; б) ощупывания молочных желез и выдавливания молозива; в) осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище; г) исследования при помощи зеркал; д) влагалищного и двуручного исследования.
Исследование производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке; женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы женщины обмывают слабым раствором перманганата калия (1 :6000) или другого дезинфицирующего вещества и осу-шивают стерильной ватой. Большие и малые половые губы разводят II и I пальцами левой руки и осматривают вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие уретры, выводные протоки больших желез преддверия и промежность.
Исследование при помощи зеркал. После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к исследованию при помощи влагалищных зеркал. Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки и слизистой оболочки влагалища (вероятный признак беременности), а также заболевания шейки матки и влагалища (воспаление, эрозия, полип, рак). Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами (рис. 41). Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища.
Хороший доступ для осмотра шейки и влагалища создается при использовании ложкообразных зеркал. Вначале вводят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность; затем параллельно ему вводят переднее зеркало (плоский подъемник), которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.
Влагалищное (пальцевое) исследование беременной. II и I пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы; II и III пальцы правой руки вводят во влагалище, I палец отведен кверху, IV и V — прижаты к ладони, а тыльная сторона их упирается в промежность. Введенными во влагалище пальцами исследуют состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (форма, консистенция) и наружного зева канала шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная и т. д.).
Двуручное (бимануальное) исследование беременной. Закончив ощупывание шейки матки, приступают к двуручному исследованию (рис. 42). Пальцы, введенные во влагалище, располагают в переднем его своде, шейку матки слегка оттесняют назад. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза, навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде. Сближая пальцы обеих исследующих рук, находят тело матки и определяют ее положение, форму, величину, консистенцию. Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию труб и яичников. Для этого пальцы внутренней и наружной рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам газа. В конце исследования прощупывают внутреннюю поверхность костей таза: внутреннюю поверхность крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза, если он доступен. Выясняют приблизительную вместимость и форму таза, пытаются дойти до мыса, измеряют диагональную конъюгату. О наличии беременности свидетельствуют следующие признаки:
Увеличение матки. Увеличение матки заметно уже на 5 — 6-й неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.
Симптом Горвица— Гегара . Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.
Признак Снегирева. Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.
Признак Пискачека. В ранние сроки беременности нередко определяется асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает.
Губарев и Гауе обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка.
Признак Гентера. В ранние сроки беременности возникает перегиб матки кпереди в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяется не всегда.
Таким образом, если в результате исследования выявляются перечисленные признаки, то на основании этого устанавливают диагноз беременности. Учитывается вся сумма предположительных и вероятных признаков, выявленных при всестороннем обследовании женщины. Если диагноз беременности сомнителен, следует предложить женщине явиться на повторный осмотр через 1 — 2 нед. В течение этого времени матка увеличивается и все другие признаки беременности становятся более выраженными.
Биологические методы диагностики беременности. Диагноз беременности обычно устанавливается на основании данных клинического обследования (анамнез, осмотр, влагалищное исследование и др.). При распознавании некоторых видов патологической беременности нередко возникают затруднения. Например, не всегда легко отличить внематочную беременность от воспаления придатков матки; иногда трудно дифференцировать беременность от опухоли матки и т. д. В подобных случаях, кроме тщательного клинического исследования женщины, используют гормональные методы диагностики беременности.
Гормональная реакция Ашгейма—Цондека. Уже в первые недели беременности в организме женщины образуется большое количество хорионического гонадотрошша, который выводится с мочой. Моча беременной женщины, введенная подкожно неполовозрелым мышам, вызывает у этих животных рост матки и фолликулов яичника, а также кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов. При постановке этой реакции мочу дробными дозами (по 0,2 — 0,4 мл 6 раз в течение 2 дней) вводят мышам с массой 6 —8 г. Через 90—100 ч мышей вскрывают, матку и яичники осматривают. Реакция считается положительной при наличии роста матки и кровоизлияний в полость увеличенных фолликулов, которые видны невооруженным глазом.
Различают три типа реакции: I — рост рогов матки и фолликулов в яичниках ; II — кровоизлияния в полость фолликулов, имеющих вид «кровяных точек» на поверхности яичников; III — лютеинизация фолликулов, превращение их в желтые тела. Диагноз беременности ставится при наличии II и III типа реакции, возникновение которых связано с наличием хорионического гонадотропина (I реакция может возникнуть под влиянием эстрогенного гормона и неспецифична для беременности). Достоверность реакции Ашгейма — Цондека составляет около 98 %.
Реакция Фридмана. Является модификацией реакции Ашгейма — Цондека. Мочу беременных вводят взрослым крольчихам, изолированным от самцов в течение 6—8 нед. При наличии беременности (и экскреции хорионического гонадотропина) в яичниках крольчих возникают кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов.
Гормональная реакция на лягушках. Самцы некоторых пород лягушек и жаб выделяют сперматозоиды под влиянием гонадотропного гормона, содержащегося в моче беременных. Мочу беременной женщины (2,5мл) вводят в спинной лимфатический мешок лягушки. Через 1—2 ч из клоаки лягушки стеклянной пипеткой набирают жидкость и исследуют ее под микроскопом. Реакция считается положительной, если обнаруживаются подвижные сперматозоиды.
Иммунологический метод. В последние годы для определения беременности пользуются иммунологическим методом, который основан на реакции между хорионическим гонадотропином мочи беременных и антисывороткой. Наиболее часто применяется метод, основанный на торможении реакции гемагглютинации обработанных хорионическим гонадотропином эритроцитов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, содержащегося в моче беременных (Виде и Гемзелла). Точность этой реакции достигает 98 — 99%.
Основные этапы метода. 1. Иммунизация кроликов хорионическим гонадотропином с последующим получением антисыворотки к данному гормону.
Обработка антисыворотки. Взятую у иммунизированной крольчихи из вены уха кровь оставляют на сутки в холодильнике при 4°С. Через сутки верхний слой (антисыворотку) подвергают специальной обработке, а затем замораживают. Перед применением антисыворотку подвергают «истощению», для чего 1,5 мл ее смешивают с 0,75 мл формалинизированных эритроцитов и оставляют при комнатной температуре.
Обработка эритроцитов. Она заключается в специальной обработке эритроцитов овцы хорионическим гонадотропином.
Определение хорионического гонадотропина в исследуемой моче. В две пробирки (опыт и контроль) наливают по 0,25 мл исследуемой мочи, разведенной 1:5, в опытную пробирку — 0,2 мл антисыворотки, в контрольную — 0,2 мл буферного раствора; затем в обе пробирки добавляют по 0,05 г эритроцитов. Через 1]/2~2 ч анализируют результат. Если исследуемая моча принадлежит беременной (содержит хорионический гонадотропин), то реакции гемагглютинации не произойдет (хорионический гонадотропин свяжет антитела). Если моча принадлежит небеременной, произойдет агглютинация эритроцитов.
Вопр№ 10-Н_Понятие «готовность» организма беременной женщины к родам. Предвестники родов.
ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ:
Роды являются сложным физиологическим процессом, возникающим в результате взаимодействия многих органов и систем организма беременной женщины и состоящим в изгнании жизнеспособного плода и элементов плодного яйца.
До настоящего времени причины наступления родов остаются не вполне ясными, однако общепризнано, что в сложном и надежном механизме, контролирующем начало родов, участвуют многие факторы. Наиболее важная роль принадлежит нейрогуморальным и гормональным системам как материнского организма, так и фётоплацентарного комплекса.
К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарной системы, структур лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидных ядер, и спинного мозга). Усиливаются спинномозговые рефлексы, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки. Электроэнцефалографические исследования в 70-е гг. проф. И. И. Яковлева и его сотрудников показали, что к концу беременности у женщин отмечается усиление реакций на интероцептивные раздражители с шейки матки и ослабление (или даже отсутствие) реакций на экстероцептивные раздражители, что свидетельствует о формировании основы родовом доминанты, которая является необходимым условием для своевременного и правильного развертывания родовой деятельности. На фоне подобных изменений нервной системы женщины возрастает роль афферентной импульсации от плода, которая от рецепторов матки по подчревному и тазовым нервам поступает в спинной мозг и далее по спиноталамическому пути в таламус, гипоталамус и проекционные зоны коры большого мозга.
Важная роль в развитии родовой деятельности принадлежит гормональным факторам. В последние 2 нед. беременности, и особенно перед родами, происходит повышение уровня эстрогенов и снижение содержания прогестерона. На протяжении беременности прогестерон тормозит спонтанную активность матки. Снижение его продукции перед родами нарушает этот механизм и способствует активации сократительной деятельности миометрия.
Эстрогены через систему нуклеиновых кислот активируют синтез сократительного белка матки (актомиозина), усиливают синтез катехоламинов, активируют холинергическую систему, угнетают активность окситоциназы и моноаминооксидазы, разрушающих серотонин и катехоламины. Изменяя проницаемость клеточной мембраны для ионов кальция, калия, натрия, они меняют электролитные соотношения в мышце матки. Под действием эстрогенов увеличивается количество ионов калия внутри клетки (К+: Nа+= 5:3), изменяется мембранный потенциал покоя и увеличивается чувствительность клеток миометрия к
раздражению. Таким образом, не вызывая сокращений миометрия, эстрогены как бы сенсибилизируют матку к веществам тономоторного действия.
В настоящее время принято считать, что ключевую роль в развязывании родовой деятельности играют, простагландины ЩГЕ„ ПГ2й), синтез которых в децидуальной и амниотической оболочках значительно повышается перед родами.
Считается, что биосинтез простагландинов активируется стероидными гормонами. В этой связи представляет интерес роль плода и фетоплацентарного комплекса в целом в наступлении родов. Повышение уровня эстрогенов, продуцируемых системой мать—плацента—плод, ведет к увеличению содержания простагландинов в матке. В этом процессе не исключается и роль кортизола надпочечников плода. Предполагается влияние и других плодовых факторов, в том числе синтезируемых в почках плода и с мочой поступающих в околоплодные воды, что служит сигналом к высвобождению арахидоновой кислоты, являющейся предшественницей простагландинов. Простагландины индуцируют родовой акт, вызывая деполяризацию мембран клеток миометрия и способствуя высвобождению связанного кальция, вследствие чего происходит сокращение мышцы матки. Кроме того, простагландины стимулируют секрецию окситоцина в задней доле гипофиза у матери и плода и вызывают разрушение прогестерона.
Окситоцин возбуждает а-адренорецепторы, расположенные преимущественно в теле матки, и угнетает р-адренорецепторы; он повышает возбудимость клеточных мембран, подавляет активность холинэстеразы, способствует накоплению ацетилхолина (АХ). АХ и окситоцин, потенцируя действие друг друга, вызывают сокращение матки. Однако существуют сведения о незначительном влиянии окситоцина (или об отсутствии его) на индукцию родового акта. Повышение синтеза окситоцина имеет большое значение для сократительной способности матки во время родов.
Наряду с окситоцином и ацетилхолином большое значение в инициации сократительной деятельности матки принадлежит серотонину, адреналину, норадреналину, гистамину (уровень которых повышается перед родами) и кининовой системе.
Серотонин обеспечивает проницаемость мембран для ионов кальция, вызывает деполяризацию клеточных мембран.
Катехоламины, являясь медиаторами нервной системы, повышают сократительную способность матки, воздействуя на нее через а-адренорецепторы (возбуждая их) и (3-адренорецепторы (тормозя их).
Определенная роль в развязывании родовой деятельности принадлежит эпифизу, который продуцирует меланотонин. Меланотонин образуется путем ацетилирования серотонина, выделяется в кровяное русло и обнаруживается в периферических сосудах, нервах, яичниках, гипоталамусе и гипофизе. Циклические изменения секреции меланотонина связаны с более высокой интенсивностью его синтеза ночью и более низкой — днем. Между меланотонином и серотонином существуют конкурентные отношения. Экскреция меланотонина за сутки до родов резко снижается. Низкий уровень меланотонина стимулирует повышение продукции окситотических веществ и серотонина, уменьшается тормозящее действие меланотонина на моторную функцию матки.
Большая роль в развитии родовой деятельности принадлежит фетоплацентарному комплексу.
В развитии, а также в регуляции родовой деятельности существенная роль отводится гипофизарно-надпогегниковой системе плода. Под влиянием активации гипоталамо-гипофизарной системы плода перед началом родов повышается выделение АКТГ передней долей гипофиза плода, который стимулирует синтез дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода. ДГЭА поступает в печень плода, где происходит его гидроксилирование и образуется 16-ДГЭА. Последний поступает по сосудам пуповины в плаценту и превращается там в эстриол. Эстрогены синтезируются также непосредственно в надпочечниках плода и в его печени, причем в надпочечниках их синтезируется в 1,5—2 раза больше, чем в плаценте.
Перед началом родов увеличивается также количество кортизола, синтезируемого надпочечниками плода. Кортизол поступает оттуда в печень и превращается в ней в предшественники эстрогенов. С током крови последние поступают в плаценту, где превращаются в эстрогены. Есть данные, согласно которым вазопрессин, выделяющийся гипофизом плода, действует аналогично кортикотропному гормону. Выделение вазопрессина сопровождается также высвобождением гипофизом плода окситоцина, который действует подобно окситоцину матери, выделяющемуся в конце беременности в большем количестве.
В мышце матки существуют несколько групп рецепторов: в теле матки — а- и р-адренорецепторы; в нижнем сегменте — м-холино- и О-серотонинорецепторы; в шейке матки — хемо-, механо- и барорецепторы.
Окситоцин, адреналин, норадреналин, простагландины и кинины стимулируют сокращение матки, возбуждая а-адренорецепторы и угнетая β-адренорецепторы. Серотонин, АХ, гистамин усиливают сократительную деятельность матки, возбуждая серотонино-, м-холино- и гистаминорецепторы.
Перед началом родов под влиянием нейрогуморальных изменений в матке преобладает активность а-адренорецепторов. В клетках миометрия снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтанная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам. Идет накопление энергетических веществ (гликоген, фосфокреатинин, актомиозин, глутатион) и электролитов (кальций, магний, натрий, калий), обеспечивающих сокращение миометрия.
При снижении мембранного потенциала все клетки миометрия могут генерировать возбуждение, однако в матке существует группа клеток, где это возбуждение возникает в первую очередь и затем распространяется на всю матку. Это так называемый водитель ритма (пейсмекер), который располагается в дне матки, ближе к правому трубному углу. Весь комплекс нервных, нейрогуморальных и эндокринных изменений, происходящих в организме перед родами, составляет так называемую родовую доминанту, определяющую наступление и правильное течение родов (см. цв. вклейку, рис. 7).